2025年度鐘屏街道衛(wèi)生院醫(yī)保政策考試試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.職工醫(yī)保參保人住院時(shí)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)是（）A.200元B.400元C.600元D.800元答案：C。在當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保政策中，通常三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為600元，目的是合理引導(dǎo)參保人員就醫(yī)流向，避免小病大治等情況。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷比例一般為（）A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？紤]到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位和成本，一般將其住院報(bào)銷比例設(shè)定為70%，以保障參保居民在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)能獲得一定的費(fèi)用補(bǔ)償。3.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付（）A.在藥店購(gòu)買生活用品B.家人的住院費(fèi)用C.在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.美容整形費(fèi)用答案：C。醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要用于支付在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不能用于購(gòu)買生活用品、美容整形等非醫(yī)療用途，家人住院費(fèi)用通常不在個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)。4.下列哪種藥品不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍（）A.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品B.有進(jìn)口替代的高價(jià)進(jìn)口藥品C.醫(yī)保藥品目錄甲類藥品D.醫(yī)保藥品目錄乙類藥品答案：B。有進(jìn)口替代的高價(jià)進(jìn)口藥品，由于其價(jià)格較高且有可替代的其他藥品，通常不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，醫(yī)保更傾向于保障基本醫(yī)療需求，優(yōu)先報(bào)銷國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)、甲類和乙類醫(yī)保藥品。5.參保人辦理異地就醫(yī)備案后，在異地就醫(yī)的報(bào)銷政策是（）A.按參保地政策報(bào)銷B.按就醫(yī)地政策報(bào)銷C.報(bào)銷比例提高10%D.不可以報(bào)銷答案：A。參保人辦理異地就醫(yī)備案后，在異地就醫(yī)的費(fèi)用一般按參保地的醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷，這樣可以保證參保人享受其參保地應(yīng)有的醫(yī)保待遇。6.醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”不包括（）A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)療器械目錄答案：D。醫(yī)保報(bào)銷的“三個(gè)目錄”包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，醫(yī)療器械不在此范圍內(nèi)。7.職工醫(yī)保參保人退休時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限不足規(guī)定年限的（）A.不能享受醫(yī)保待遇B.可以一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限后享受醫(yī)保待遇C.只能享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇D.以上都不對(duì)答案：B。職工醫(yī)保參保人退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限不足規(guī)定年限的，可以選擇一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，之后就能正常享受職工醫(yī)保退休待遇。8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是（）A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.單位繳費(fèi)答案：C。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，以保障制度的可持續(xù)性和參保居民的基本醫(yī)療需求。9.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式中，按病種付費(fèi)是指（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)B.醫(yī)保部門按照疾病診斷和治療方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用C.參保人按照病種支付費(fèi)用D.以上都不對(duì)答案：B。按病種付費(fèi)是醫(yī)保部門根據(jù)疾病診斷和治療方式，為每個(gè)病種設(shè)定固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。10.參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用（）A.全部由個(gè)人承擔(dān)B.按規(guī)定比例報(bào)銷C.只能使用個(gè)人賬戶支付D.以上都不對(duì)答案：B。參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合醫(yī)保政策的費(fèi)用按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷，部分費(fèi)用可以使用個(gè)人賬戶支付，也可以享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷。11.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)?；鸨O(jiān)管是保障醫(yī)保基金安全的重要措施B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人都要遵守醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定C.醫(yī)保基金監(jiān)管只針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.欺詐騙保行為會(huì)受到法律制裁答案：C。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人也在監(jiān)管范圍內(nèi)，任何一方違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定都要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，其目的是保障醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。12.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)點(diǎn)不包括（）A.方便快捷B.無(wú)需實(shí)體卡C.只能在本地使用D.安全性高答案：C。醫(yī)保電子憑證具有方便快捷、無(wú)需實(shí)體卡、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，且可以實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)使用，并非只能在本地使用。13.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付（）A.門診小額費(fèi)用B.住院費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用C.藥店購(gòu)藥費(fèi)用D.以上都不對(duì)答案：B。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人住院費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用，以減輕參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。14.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院報(bào)銷的最高支付限額是（）A.1萬(wàn)元B.5萬(wàn)元C.15萬(wàn)元左右（具體因地區(qū)而異）D.無(wú)上限答案：C。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為保障參保居民的大病醫(yī)療需求，設(shè)定了年度住院報(bào)銷最高支付限額，一般在15萬(wàn)元左右，但具體金額因地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)保政策不同而有所差異。15.參保人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算有誤時(shí)，應(yīng)該（）A.自行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴C.不做處理D.以上都不對(duì)答案：B。參保人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算有誤時(shí)，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查和處理，以保障參保人的合法權(quán)益。二、多選題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保報(bào)銷的基本原則包括（）A.公平性B.可及性C.保障基本醫(yī)療需求D.費(fèi)用控制答案：ABCD。醫(yī)保報(bào)銷要保障公平性，讓不同群體都能享受醫(yī)保待遇；具有可及性，方便參保人就醫(yī)和報(bào)銷；以保障基本醫(yī)療需求為目標(biāo)；同時(shí)要控制費(fèi)用，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性。2.下列哪些情況屬于醫(yī)保欺詐騙保行為（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)報(bào)銷B.串換藥品、耗材等騙取醫(yī)保基金C.為非參保人冒名就醫(yī)、購(gòu)藥D.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用答案：ABCD。以上這些行為都屬于醫(yī)保欺詐騙保行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩推渌麉⒈Ｈ说睦?。3.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的區(qū)別包括（）A.參保對(duì)象不同B.籌資方式不同C.保障水平不同D.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同答案：ABCD。職工醫(yī)保參保對(duì)象主要是在職職工和退休人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為城鄉(xiāng)居民；籌資方式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平也存在明顯差異。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)有（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策B.合理檢查、合理治療、合理用藥C.為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)D.配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管工作答案：ABCD。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并配合醫(yī)保部門的工作。5.醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的自付費(fèi)用B.在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用D.支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的自付費(fèi)用（部分地區(qū)允許）答案：ABCD。不同地區(qū)對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍規(guī)定略有不同，但一般可用于門診自付費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，部分地區(qū)還允許用于繳納本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用和支付家庭成員就醫(yī)自付費(fèi)用。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算的好處有（）A.減少參保人墊資壓力B.避免參保人來(lái)回奔波報(bào)銷C.提高醫(yī)保報(bào)銷比例D.方便參保人異地就醫(yī)答案：ABD。異地就醫(yī)直接結(jié)算可以讓參保人在異地就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算費(fèi)用，減少墊資壓力，避免來(lái)回奔波，但并不會(huì)提高醫(yī)保報(bào)銷比例。7.醫(yī)保政策中，門診慢特病的特點(diǎn)包括（）A.病情相對(duì)穩(wěn)定B.需要長(zhǎng)期門診治療C.費(fèi)用較高D.報(bào)銷比例較低答案：ABC。門診慢特病通常病情穩(wěn)定但需要長(zhǎng)期門診治療，費(fèi)用較高，為減輕患者負(fù)擔(dān)，其報(bào)銷比例一般相對(duì)較高。8.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式有（）A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.總額預(yù)付答案：ABCD。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和總額預(yù)付等多種方式，不同方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。9.參保人享受醫(yī)保待遇的條件有（）A.按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用B.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.符合醫(yī)保報(bào)銷范圍D.辦理必要的就醫(yī)手續(xù)答案：ABCD。參保人要享受醫(yī)保待遇，需要按時(shí)繳費(fèi)，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用符合報(bào)銷范圍，并辦理好如備案等必要的就醫(yī)手續(xù)。10.醫(yī)保政策的調(diào)整和完善通常會(huì)考慮（）A.經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平B.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步C.醫(yī)?；鹗罩闆rD.參保群眾的需求答案：ABCD。醫(yī)保政策的調(diào)整要綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、基金收支情況和參保群眾的需求，以確保政策的科學(xué)性和合理性。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人只要參加了醫(yī)保，所有醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤。參保人只有發(fā)生符合醫(yī)保報(bào)銷范圍、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等條件下的費(fèi)用才能報(bào)銷，并非所有醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷。2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意支取。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保個(gè)人賬戶資金有規(guī)定的使用范圍，不能隨意支取，一般用于醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，可以隨意提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到物價(jià)部門和醫(yī)保部門的監(jiān)管，不能隨意提高。4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人每年只需要繳納一次費(fèi)用，就可以全年享受醫(yī)保待遇。（）答案：正確。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費(fèi)，參保人繳納費(fèi)用后，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。5.參保人在異地就醫(yī)未辦理備案手續(xù)，就不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。（）答案：錯(cuò)誤。參保人在異地就醫(yī)未辦理備案手續(xù)，部分地區(qū)也可以報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能會(huì)降低。6.醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ说摹熬让X”，必須嚴(yán)格監(jiān)管。（）答案：正確。醫(yī)?；痍P(guān)系到廣大參保人的切身利益，是“救命錢”，所以必須嚴(yán)格監(jiān)管，確保其安全和合理使用。7.職工醫(yī)保參保人退休后，就不需要再繳納任何醫(yī)保費(fèi)用。（）答案：錯(cuò)誤。職工醫(yī)保參保人退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，退休后無(wú)需再繳納基本醫(yī)保費(fèi)用，但可能需要繳納大病保險(xiǎn)等費(fèi)用。8.醫(yī)保定點(diǎn)藥店可以銷售非藥品類商品。（）答案：正確。醫(yī)保定點(diǎn)藥店在符合規(guī)定的情況下，可以銷售部分非藥品類商品，但不能用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付非醫(yī)保范圍內(nèi)的非藥品費(fèi)用。9.參保人可以同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受雙重保障。（）答案：錯(cuò)誤。參保人不能同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，只能選擇一種參保，重復(fù)參保也不能享受雙重報(bào)銷。10.醫(yī)保政策會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療形勢(shì)變化而不斷調(diào)整。（）答案：正確。醫(yī)保政策需要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療形勢(shì)變化，不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，以更好地保障參保人的權(quán)益。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。答：醫(yī)保報(bào)銷基本流程如下：參保人就醫(yī)：參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，掛號(hào)時(shí)需出示醫(yī)保憑證（如醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證）。費(fèi)用結(jié)算：就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分。異地就醫(yī)備案（如適用）：如果參保人在異地就醫(yī)，需要提前在參保地醫(yī)保部門辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后在異地就醫(yī)，可直接結(jié)算費(fèi)用，流程同本地就醫(yī)；若未直接結(jié)算，參保人需先墊付費(fèi)用。手工報(bào)銷（部分情況）：對(duì)于一些不能實(shí)時(shí)結(jié)算的情況，如異地就醫(yī)未直接結(jié)算、急診就醫(yī)等，參保人需收集好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單等資料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人。2.請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性及主要措施。答：醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性：保障基金安全：醫(yī)?；鹗菑V大參保人的“救命錢”，監(jiān)管可以防止醫(yī)保欺詐騙保等行為，確?；鸩槐环欠ㄇ终己团灿?，保障基金的安全和穩(wěn)定運(yùn)行。維護(hù)公平公正：監(jiān)管能夠保證醫(yī)保資源合理分配，讓每一個(gè)參保人都能公平地享受醫(yī)保待遇，避免少數(shù)人通過(guò)不正當(dāng)手段獲取醫(yī)?；?，損害其他參保人的利益。促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展：規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的行為，促使其合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)健康有序發(fā)展。增強(qiáng)醫(yī)保制度可持續(xù)性：有效監(jiān)管可以控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓Ｕ厢t(yī)保制度的可持續(xù)性。主要措施：建立健全監(jiān)管制度：制定完善的醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和規(guī)章制度，明