慢性阻塞性肺氣腫安陽地區(qū)醫(yī)院呼吸科教學目的與要求1.掌握慢性阻塞性肺氣腫臨床表現、診斷及治療方法。2、熟悉慢性阻塞性肺氣腫病因、A型和B型阻塞性肺氣腫的主要特點。3、了解慢性阻塞性肺氣腫發(fā)病機理。

概述

阻塞性肺氣腫，是氣道遠端部分膨脹（包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。肺

氣

腫一.病因與發(fā)病機理（一）病因肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切關系。絕大多數的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來，其次是支氣管哮喘、支氣管擴張等亦可引起肺氣腫。

吸煙者肺正常人肺（二）發(fā)病機理慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺纖維化等均可引起肺氣腫、尤以慢性支氣管炎為最多見。以慢性支氣管炎為例分析肺氣腫發(fā)病機理：

1.氣體滯留肺內

2.肺泡彈性降低，組織結構破壞

總之，肺泡過度充氣、持久膨脹、結構破壞、彈性回縮力下降、肺容積增大，導致肺氣腫形成。

發(fā)病機制感染內因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關）腺體增加粘膜增厚分泌粘液正常支氣管慢性支氣管炎正常肺泡肺氣腫

二.病理和病理生理

（一）肺臟的變化1.肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。

大體解剖正常異常2.鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網破壞。3.病理分型：小葉中央型:終末細支氣管/一級呼吸性支氣管狹窄，導致二級呼吸性支氣管呈囊狀擴張全小葉型:呼吸性細支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴張間隔旁型不規(guī)則型小葉中央型

全小葉型全小葉型

小葉中心性肺氣腫正常肺HRCT

小葉中心性肺氣腫正常肺HRCT

小葉中心性肺氣腫正常肺HRCT

小葉中心型全小葉型

間隔旁型肺大泡三.臨床表現除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等癥狀體征外，尚有下列表現：

（一）癥狀1.早期不明顯。隨病情的發(fā)展，可出現逐漸加重的呼吸困難，最初常在勞動、上坡、上樓梯時出現氣促，以后在平地活動亦感氣促，嚴重時靜息狀態(tài)亦有氣促。持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀?？人?、咳痰等

逐漸加重的呼吸困難

嚴重時可出現呼吸衰竭（紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚）早期：病變局限于細小氣道，肺順應性減低、肺組織彈差、小氣道阻力增加。大氣道受累時出現阻塞性通氣功能障礙，肺泡擴大、回縮障礙，使殘氣量增加。肺氣腫嚴重后使肺泡毛細血管受壓、大量減少，通氣血流比例失調，彌散功能障礙，出現換氣功能障礙。2.肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴重不足，出現低氧血癥、高碳酸血癥。如出現呼吸衰竭，除呼吸困難更加嚴重外，與低氧血癥及高碳酸血癥相關的臨床表現相繼出現如：紫紺、神志恍惚、昏迷等。3.如發(fā)展至慢性肺原性心臟病，于上腹劍突下可見收縮期心尖搏動，此處心音較心尖部明顯等右心增大體征。體位：上身前傾，兩手支撐在椅上的特殊體位。（二）體征1.望診可見桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運動減弱2.觸診語顫減弱3.叩診為過清音、肺下界下降4.聽診呼吸音減弱桶狀胸四.實驗室與輔助檢查

（一）、X線檢查可見肺野透光度增強,膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運動減弱。X線胸片檢查肺野擴大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。（二）、肺功能檢查:FEV1/FVC＜70%；FEV1＜80%預計值。（三）、血氣分析呼吸功能障礙直接影響動脈血氧分壓（PaＯ2）下降及動脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）增高。在失代償性呼吸性酸中毒時，pH值下降。五.診斷（一）原發(fā)?。ㄖ饕锹灾夤苎祝┑拇嬖?。（二）逐漸加重的呼吸困難。（三）肺氣腫體征，診斷并不難。（四）根據臨床表現，結合病因、病理，臨床上將慢性阻塞性肺氣腫分為兩型：B型有明顯的低氧血癥并較早的出現肺動脈高壓及右心衰竭等表現，顯然B型易形成肺心病預后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。1.氣腫型（紅喘型、PP型）：以肺氣腫為主要表現，呈喘息貌，炎癥表現不明顯。

2.支氣管炎型（紫腫型、BB型）：以支氣管炎癥為主要表現，肺氣腫病變較輕。易反復感染而致呼衰和右心衰，預后差。（四）根據臨床表現，結合病因、病理，臨床上分為兩型：B型有明顯的低氧血癥并較早的出現肺動脈高壓及右心衰竭等表現，顯然B型易形成肺心病預后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。

繼續(xù)進展，肺內毛細血管床減少，肺小動脈內膜纖維性增生、硬化，管腔狹小，最終多導致慢性肺源性心臟病(常見并發(fā)癥)。肺大泡破裂→自發(fā)性氣胸（系指在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。突然加劇的呼吸困難伴胸痛、紫紺、呼吸音↓或消失）。抵抗力低下→繼發(fā)感染，合并支氣管肺炎。六.并發(fā)癥治療目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。七.治療治療要點１．消除和預防氣道感染：應用有效的抗生素。２．解除氣道阻塞中的可逆因素：應用舒張支氣管藥物。３．控制咳嗽和痰液的生成：應用止咳化痰藥４．家庭氧療：每天10-15小時持續(xù)吸氧能延長壽命，改善生活質量。５．呼吸肌功能鍛煉：作腹式呼吸或縮唇呼氣，增加膈肌活動能力。６．康復治療：太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習。７．手術治療：局限性肺氣腫或肺大泡可選擇合適的手術治療、減容手術、肺移植手術。【腹式呼吸法】目的：訓練腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。方法：腹式呼吸法指吸氣時讓腹部凸起，吐氣時腹部凹入的呼吸法。初學時，以半臥位容易掌握。兩膝半屈，使腹肌放松。兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部