護(hù)理查房類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎定義類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病

。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鳎杀憩F(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。

尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)血管翳顯微鏡下病理性改變（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸”當(dāng)病情嚴(yán)重或關(guān)節(jié)癥狀突出時易見（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風(fēng)濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：30%～40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)實驗室及其他檢查血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹?，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多。關(guān)節(jié)X線檢查：該檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯改變診斷要點晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性一般治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。治療要點護(hù)理查房

患者，女，61歲。主因“間斷多關(guān)節(jié)疼痛20余年，加重3月”，“以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”于3月21日收住入院。入院體格檢查：T36.3℃，P70次/分，R22次/分，Bp100/70mmHg。血、尿、糞三大常規(guī)；生化全項；自身抗體；血沉；免疫球蛋白；心電圖；胸部X線片、雙手關(guān)節(jié)正位片；腹部B超。入院檢查1.止痛等對癥治療；2.活血化瘀、改善循環(huán)治療；3.依據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案?，F(xiàn)給予美洛昔康抗炎、鎮(zhèn)痛，來氟米特抗炎、抑制免疫，輔助骨化三醇促進(jìn)鈣吸收，雷貝拉唑鈉抑酸、保護(hù)胃黏膜，甘露聚糖肽提升免疫力等綜合性治療。治療計劃評估一

查體：雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，右側(cè)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸輕度受限，近端指間關(guān)節(jié)呈梭型腫脹。輔助檢查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)正位片和雙手正位片顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)增生，雙手呈類風(fēng)濕性改變。P1：有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)）

I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，如膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當(dāng)活動，但盡量減少對負(fù)重關(guān)節(jié)(如髖、膝、踝關(guān)節(jié)和脊柱)的負(fù)重性活動，如跳繩、舉重等；

I2：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉

1）下肢抬腿訓(xùn)練：平臥，一側(cè)下肢伸直上抬10度，

5秒后休息，10～20次后左右輪流做，每日數(shù)次。

2）定位訓(xùn)練：在下肢不動的情況下，用力收縮膝蓋上面的肌肉，堅持5秒后休息，連續(xù)10～20次，每日數(shù)次。P2：自理活動受限（與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)）

I1：協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱、梳頭，上衛(wèi)生間攙扶。

I2：多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并積極給予幫助和滿足。P3：疼痛（與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)）

I1：給予美洛昔康2/日口服以抗炎、鎮(zhèn)痛

I2：囑患者多臥床休息，避免蹲起、提重物等活動；

I3：按摩病變關(guān)節(jié)及周圍組織，每個關(guān)節(jié)1-3分鐘。

I4：告知患者可聽輕音樂來分散注意力以減輕疼痛。評價：患者掌握關(guān)節(jié)鍛煉的方法，關(guān)節(jié)疼痛得到緩解P4：有受傷的危險與患者關(guān)節(jié)活動障礙有關(guān)

I1：告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶；

I2：囑患者無單獨外出，應(yīng)有他人陪同。評價：患者外出有他人陪伴，自己生活需要幫助時主動求助護(hù)士。掌握了關(guān)節(jié)鍛煉的方法和緩解疼痛的措施。評估二

通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其相關(guān)知識了解甚少，對于所服用的藥物作用及其副作用不了解。

P1：知識缺乏（缺乏疾病的治療和自我護(hù)理的知識）

I1：向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項；

I2：告知患者在疾病活動期避免關(guān)節(jié)活動，疾病恢復(fù)期時可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。開始時不要劇烈，要逐漸加大活動量?；顒恿繎?yīng)為次日感到輕度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運(yùn)動，鍛煉前可先熱敷或進(jìn)行溫水浴，以促進(jìn)血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進(jìn)，持之以恒。

I3：告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。

評價：患者對關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉的時機(jī)及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握飲食中的注意事項。評估三患者目前治療方案中有：來氟米特1/晚口服

注：來氟米特是一種具有抗增殖活性的異唑類免疫抑制劑，其作用機(jī)理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。體內(nèi)外試驗表明本品具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)等作用。來氟米特的體內(nèi)活性主要通過其活性代謝產(chǎn)物而產(chǎn)生，可用于治療成人活動性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。P1：有免疫力下降，感染的危險

I1：給予患者0.9%氯化鈉100ml+甘露聚糖肽粉針10mg每日一次靜脈滴注，以提高免疫力；

I2：告知患者做好個人衛(wèi)生，用藥期間避免去人群集聚的地方，防止感染；

I3：禁止患有流感或其他傳染性疾病的家屬或朋友探視，預(yù)防相互傳染；

I4：防止皮膚損傷，避免感染發(fā)生；

I5：指導(dǎo)患者勤洗會陰部，勤換內(nèi)褲，防止發(fā)生尿系感染。評價：患者了解來氟米特的副作用，知道預(yù)防感染的措施。

謝謝！

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時大自然千變?nèi)f化，就連天上的云朵也有千百種姿態(tài)。你見過這樣的云嗎？你在什么地方、什么時候見過這樣的云？作者簡介蕭紅（1911—1942），原名張迺瑩，黑龍江省哈爾濱市呼蘭區(qū)人。20世紀(jì)30年代中國文壇知名的女作家，被譽(yù)為“30年代的文學(xué)洛神”。主要作品：《生死場》《呼蘭河傳》《小城三月》《牛車上》等。24

火燒云讀完課文題目，你有什么疑問？文中有一句話解釋了什么是“火燒云”，通讀課文，找出相關(guān)語句并畫上橫線。天上的云從西邊一直燒到東邊，紅彤彤的，好像是天空著了火。彤彤“丹”指紅色，右邊“彡”表示裝飾。紅彤彤找出文中用得特別好的動詞“燒”。天上的云從西邊一直燒到東邊，紅彤彤的，好像是天空著了火。燒看視頻，體會“燒”。說一說：“燒”字好在哪里？“燒”字既突出了火燒云上來時的顏色，如火一樣紅，也使人感受到火燒云如烈火熊熊燃燒那樣的震撼景象。

天上的云從西邊一直燒到東邊，紅彤彤的，好像是天空著了火。再讀課文，讀準(zhǔn)字音、讀通句子、梳理結(jié)構(gòu)。文章是按照什么順序來介紹“火燒云”的？整體感知上來變化下去齊讀第1自然段，邊讀邊想象火燒云上來時的美景。這一自然段中有一個字出現(xiàn)的頻率最高,把它找出來。變火燒云出現(xiàn)時，都有哪些事物在變化？用橫線畫出來。進(jìn)一步思考：它們是怎么變的？發(fā)生變化的事物：小孩子的臉、大白狗、紅公雞、黑母雞、小白豬、喂豬的老頭兒的胡子。霞光照得小孩子的臉紅紅的。大白狗變成紅的了。紅公雞變成金的了。黑母雞變成紫檀色的了。喂豬的老頭兒在墻根靠著，笑盈盈地看著他的兩頭小白豬變成小金豬了。……旁邊走來個乘涼的人對他說：“您老人家必要高壽，您老是金胡子了?！闭J(rèn)讀生字“檀、喂”。紫檀木結(jié)合偏旁，理解字義。從哪個詞可以看出人們見到火燒云時很高興？笑盈盈篆文盈楷書隸書“盈”字的演變：充滿。笑盈盈：笑容滿面。結(jié)合課本中的插圖，帶著喜悅的心情，再讀第1自然段。觀察異同點。書寫指導(dǎo)必胡兇猛威武鎮(zhèn)接

書寫要點：這三個字的主筆分別是臥鉤、斜鉤、斜鉤。必威武必

書寫要點：第二筆臥鉤起筆在橫中線上方，不宜過長，筆順是點、臥鉤、點、撇、點。胡

書寫要點：左右結(jié)構(gòu)，注意“月”字撇畫的穿插。兇

書寫要點：先內(nèi)后外，第一筆是撇，第二筆是點。猛

書寫要點：左窄右寬，右部底橫宜長，托住上方。威

書寫要點：半包圍，被包圍部分小且靠左，斜鉤是主筆，要寫舒展。武

書寫要點：第二橫從橫中線起筆，寫得斜長，被包圍部分要寫得小，斜鉤要寫舒展。鎮(zhèn)

書寫要點：左窄右寬，右邊“真”字里面有三橫。第2課時復(fù)習(xí)詞語：火燒云晚飯胡子人們看到“火燒云”的出現(xiàn)會覺得很欣喜，火燒云到底有什么吸引人的地方？自由朗讀第3～6自然段。文中從哪些方面寫了火燒云的變化？用橫線畫出相關(guān)的句子。這地方的火燒云變化極多，一會兒紅彤彤的，一會兒金燦燦的，一會兒半紫半黃，一會兒半灰半百合色。

一會兒，天空出現(xiàn)一匹馬……忽然又來了一條大狗……

接著又來了一頭大獅子……顏色變化形狀變化自由讀一讀，和小組同學(xué)互相討論：作者寫了火燒云顏色和形狀的什么特點？變化多變化快這幾個自然段中反復(fù)出現(xiàn)了哪個詞？一會兒數(shù)數(shù)有幾個“一會兒”？你能找找“一會兒”的近義詞嗎？你從中體會到了什么？火燒云不僅變化多，而且變化快。多且快讀一讀這幾個紅色詞語，你能選擇幾個詞語說一句話嗎？一會兒金燦燦的。那條狗十分兇猛。跟廟門前的石頭獅子一模一樣，也那么大，也那樣蹲著，很威武很鎮(zhèn)靜地蹲著。金燦燦兇猛接著威武鎮(zhèn)靜在課堂作業(yè)本上抄寫這幾個詞語。同桌合作讀第3自然段，找出所有描寫顏色的詞語。說一說：作者是如何描寫顏色變化很多的？紅彤彤葡萄灰半紫半黃梨黃金燦燦茄子紫

半灰半百合色讀一讀，你發(fā)現(xiàn)了什么？天空中的顏色就這些嗎？從哪里可以看出來？還有些說也說不出來、見也沒見過的顏色。你覺得還會有哪些呢？仿照文中表示顏色的詞語說一說。ABB式：黃澄澄、綠油油。以常見的食物來描述顏色：番茄紅、葡萄紫。兩種不同顏色組合：半紅半紫、半青半黃。學(xué)習(xí)“燦”。寫“燦”字時需要注意些什么？“火”變成偏旁時，字形變窄，最后一筆變?yōu)辄c。你能用它組個詞嗎？燦爛、金燦燦。默讀第3自然段，找一找：文中哪個詞語是表示時間的？這地方的火燒云變化極多，一會兒紅彤彤的，一會兒金燦燦的，一會兒半紫半黃，一會兒半灰半百合色。一會兒一會兒一會兒一會兒有感情地朗讀這句話，男女比賽讀。細(xì)心的作者不僅觀察細(xì)致，用詞巧妙，在標(biāo)點的使用上也別具匠心。葡萄灰、梨黃、茄子紫，這些顏色天空都有。葡萄灰、梨黃、茄子紫，這些顏色天空都有。為什么作者用頓號而不用“和”來連接？全班齊讀這一句，讀出頓號的輕、短，讀出火燒云變化的迅速。有感情地朗讀第3自然段。讀出火燒云的顏色之多，變化之快。根據(jù)提示背誦第3自然段。這地方的火燒云（），一會兒（），一會兒（），一會兒（），一會兒（）。（）、（）、（），這些顏色天空都有。還有些（）、（）的顏色。朗讀第4～6自然段，找找火燒云有哪幾種形狀的變化。一會兒，天空出現(xiàn)一匹馬……忽然又來了一條大狗……接著又來了一頭大獅子……這幾種動物形狀的云，你最喜歡哪一種？為什么？小組內(nèi)合作交流自己最喜歡的形狀變化。一會兒，天空出現(xiàn)一匹馬，馬頭向南，馬尾向西。馬是跪著的，像等人騎上它的背，它才站起來似的。過了兩三秒鐘，那匹馬大起來了，腿伸開了，脖子也長了，尾巴卻不見了?？吹娜苏趯ふ荫R尾巴，那匹馬變模糊了。試用文中的句子描繪這匹馬剛出現(xiàn)時的樣子。圖片識記“跪”。過了兩三秒鐘……看的人正在尋找馬尾巴，那匹馬變模糊了。從哪里可以看出這匹馬消失得很快？忽然又來了一條大狗。那條狗十分兇猛，在向前跑，后邊似乎還跟著好幾條小狗。跑著跑著，小狗不知哪里去了，大狗也不見了。你有什么辦法記住“猛”字？聯(lián)系生活，理解“兇猛”。還有什么可以用“兇猛”來形容？抄寫詞語“兇猛”。猛忽然又來了一條大狗。那條狗十分兇猛，在向前跑，后邊似乎還跟著好幾條小狗。跑著跑著，小狗不知哪里去了，大狗也不見了。再讀這一自然段，讀出大狗兇猛、跑得快的特點。接著又來了一頭大獅子，跟廟門前的石頭獅子一模一樣，也那么大，也那樣蹲著，很威武很鎮(zhèn)靜地蹲著?？墒且晦D(zhuǎn)眼就變了，再也找不著了。朗讀第6自然段，根據(jù)課文內(nèi)容說說這是一只怎樣的獅子。威武鎮(zhèn)靜認(rèn)識“?！弊?。模______模樣______模型múmó用“一模一樣”造句。利用偏旁識記“廟”。廣字頭的字大多與建筑物有關(guān)，如“府、庫、