1型糖尿病性神經性水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，28歲，公司職員，因“雙下肢漸進性水腫3個月，加重伴麻木、疼痛1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期自行皮下注射胰島素（早12U、晚10U，諾和靈R），血糖控制不佳，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，無手術、外傷史。個人史：無吸煙、飲酒史，作息不規(guī)律，飲食控制欠佳。家族史：母親患有2型糖尿病。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因出現雙下肢水腫，始于足踝部，呈凹陷性，休息后可稍緩解，活動后加重，未予重視。1周前水腫逐漸蔓延至小腿，伴雙足麻木、刺痛感，夜間明顯，影響睡眠，同時出現行走時下肢乏力。近1周來，患者自覺口渴、多飲癥狀加重，每日飲水量約3000ml，尿量較前增多，無尿頻、尿急、尿痛。為求進一步診治來我院就診，門診查隨機血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，尿常規(guī)示尿糖（+++），尿蛋白（+），以“1型糖尿病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎?。侩p下肢神經性水腫”收入院。（三）既往病史回顧患者16歲時因“多飲、多尿、多食、體重下降”確診為1型糖尿病，初始予胰島素治療，血糖控制尚可。近5年來，因工作繁忙，飲食控制不嚴格，胰島素注射時間不規(guī)律，未定期監(jiān)測血糖，偶有低血糖發(fā)作（表現為頭暈、心慌、出冷汗，進食后緩解）。2年前曾因“糖尿病酮癥酸中毒”住院治療，好轉后出院，仍未重視血糖管理。（四）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重65kg，體重x（BMI）24.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，雙下肢自足踝至小腿中段可見凹陷性水腫，左側踝圍26-，右側踝圍25.5-，左側小腿圍38-，右側小腿圍37.5-，皮膚溫度稍低，無破損、潰瘍。雙足背動脈搏動減弱，雙側膝反射、跟腱反射減弱，雙下肢針刺覺、溫度覺減退，振動覺消失。心肺腹查體未見明顯異常。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小時血糖19.5mmol/L，隨機血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%。2.尿常規(guī)：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮體（-），尿白細胞（-），紅細胞（-），尿比重1.030。3.肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）25U/L，谷草轉氨酶（AST）22U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸320μmol/L。4.電解質及血脂：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L；總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。5.神經電生理檢查：雙側腓總神經、脛神經運動傳導速度減慢（左側腓總神經42m/s，右側41m/s；左側脛神經40m/s，右側39m/s），感覺傳導速度明顯減慢（左側腓腸神經35m/s，右側34m/s），提示雙側下肢周圍神經病變。6.下肢血管超聲：雙側gu動脈、腘動脈內膜毛糙，未見明顯狹窄及斑塊形成；雙側脛前動脈、足背動脈血流速度稍減慢。7.腎臟超聲：雙腎大小正常，皮髓質分界清晰，未見明顯占位性病變。8.其他：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸片未見明顯異常。（六）診斷與鑒別診斷1.主要診斷：1型糖尿?。惶悄虿≈車窠洸∽儯p側下肢，感覺運動型）；1型糖尿病性神經性水腫（雙下肢）；糖尿病腎?。ㄔ缙冢?。2.鑒別診斷：①心源性水腫：患者無胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，心肺查體未見異常，可排除；②腎源性水腫：患者雖有尿蛋白（+），但血肌酐、尿素氮正常，腎臟超聲無異常，水腫以雙下肢為主，非全身性，不符合腎源性水腫特點；③肝源性水腫：患者肝功能正常，無肝硬化病史，可排除；④下肢深靜脈血栓形成：患者無下肢突發(fā)腫脹、疼痛，下肢血管超聲未見血栓，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與糖尿病周圍神經病變導致血管舒縮功能障礙、靜脈回流受阻有關。2.有皮膚完整性受損的風險與雙下肢水腫、感覺減退、皮膚營養(yǎng)不良有關。3.感覺紊亂與糖尿病周圍神經病變導致雙下肢感覺減退、麻木、疼痛有關。4.血糖過高與胰島素用量不足、飲食控制不佳、缺乏疾病管理知識有關。5.知識缺乏與對1型糖尿病的管理、并發(fā)癥的預防及護理知識不了解有關。6.焦慮與疾病反復發(fā)作、癥狀影響生活質量、擔心預后有關。（二）護理目標1.患者雙下肢水腫減輕或消退，踝圍、小腿圍恢復至正常范圍，24小時尿量維持在1500-2000ml。2.患者雙下肢皮膚保持完整，無破損、感染、潰瘍發(fā)生。3.患者雙下肢麻木、疼痛癥狀減輕，感覺功能逐漸恢復，睡眠質量改善?；颊哐强刂七_標，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。5.患者及家屬掌握1型糖尿病的飲食、運動、胰島素注射、血糖監(jiān)測及并發(fā)癥預防知識。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。（三）護理措施制定1.體液過多的護理：①體位護理：指導患者臥床休息時抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕水腫；避免長時間站立或久坐，適當活動時穿醫(yī)用彈力襪。②飲食護理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽量≤5g，避免食用腌制食品、咸菜等；增加蛋白質攝入，每日0.8-1.0g/kg，如瘦肉、魚類、蛋類等，維持血漿膠體滲透壓。③用藥護理：遵醫(yī)囑給予改善微循環(huán)藥物（如前列地爾注射液10μg靜脈滴注，每日1次）及利尿劑（如呋塞米片20mg口服，每日1次），觀察藥物療效及不良反應，監(jiān)測尿量、體重變化，每周測量踝圍、小腿圍2次并記錄。④病情觀察：密切觀察雙下肢水腫的范圍、程度、皮膚溫度及顏色變化，監(jiān)測電解質變化，防止利尿劑導致的低鉀血癥等。2.皮膚完整性受損風險的護理：①皮膚清潔與保護：每日用溫水清洗雙下肢，水溫37-40℃，避免使用刺激性肥皂；清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間；涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤，防止干燥脫皮。②避免損傷：指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質鞋襪，避免赤腳行走；剪趾甲時避免剪傷皮膚，趾甲應剪成平直狀；避免熱水袋、電熱毯直接接觸皮膚，防止燙傷；避免碰撞、摩擦雙下肢。③病情觀察：每日檢查雙下肢皮膚有無紅腫、破損、水泡、感染等情況，發(fā)現異常及時處理。3.感覺紊亂的護理：①疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數字評分法（NRS）記錄疼痛分數；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經藥物（如甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次）及止痛藥物（如普瑞巴林膠囊75mg口服，每日2次）；指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。②感覺功能訓練：每日進行雙下肢感覺訓練，如用棉簽輕觸皮膚、溫水泡腳（水溫37-40℃）等，促進感覺功能恢復；告知患者避免接觸尖銳物品、高溫物體，防止受傷。③睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導患者睡前用溫水泡腳、聽輕音樂，必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物，改善睡眠質量。4.血糖過高的護理：①胰島素治療護理：遵醫(yī)囑調整胰島素治療方案，采用“三短一長”胰島素治療方案（門冬胰島素早14U、午12U、晚10U餐前皮下注射，甘精胰島素16U睡前皮下注射）；指導患者正確掌握胰島素注射方法，包括注射部位（腹部、大腿外側、上臂外側）、注射角度、輪換方法，避免同一部位反復注射導致脂肪增生或萎縮；監(jiān)測胰島素注射后的血糖變化，觀察有無低血糖反應，如出現頭暈、心慌、出冷汗等癥狀，及時給予含糖食物或飲料。②血糖監(jiān)測：指導患者每日監(jiān)測血糖7次（空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前），必要時監(jiān)測凌晨3點血糖，記錄血糖變化情況，為醫(yī)生調整治療方案提供依據。③飲食護理：與營養(yǎng)科協作，為患者制定個性化飲食計劃，根據患者體重、活動量計算每日總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例（碳水化合物占50%-60%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%）；控制主食量，每日250-300g，選擇粗糧、雜豆等富含膳食纖維的食物；避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇食物；規(guī)律進餐，少食多餐，避免暴飲暴食。④運動護理：指導患者進行適當的運動，如散步、慢跑、太極拳等，每周運動3-5次，每次運動30分鐘左右，運動強度以心率控制在（170-年齡）次/分為宜；運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動導致低血糖；運動時攜帶糖果、餅干等食物，以備低血糖時食用。5.知識缺乏的護理：①疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬講解1型糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、并發(fā)癥及預防措施；強調血糖控制的重要性，告知患者長期血糖過高的危害。②自我管理技能培訓：手把手教患者及家屬胰島素注射技術、血糖監(jiān)測方法；指導患者如何進行飲食控制、運動計劃制定；告知患者如何識別低血糖和高血糖的癥狀及緊急處理方法。③出院指導：為患者制定出院后的護理計劃，包括用藥、飲食、運動、血糖監(jiān)測等；告知患者定期復查的項目及時間（如血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、神經電生理檢查等）。6.焦慮的護理：①心理評估：采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，了解患者的心理需求和擔憂。②心理疏導：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰；向患者介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵患者家屬給予患者關心和支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。③放松訓練：指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松、冥想等，緩解緊張焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患者入院時精神欠佳，雙下肢水腫明顯，伴麻木、疼痛，夜間睡眠差，焦慮情緒較明顯。責任護士首先向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，消除患者的陌生感。遵醫(yī)囑為患者安排床位，指導患者臥床休息時抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，協助患者更換寬松的棉質衣物和鞋襪。血糖管理方面，入院時急查隨機血糖18.6mmol/L，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+胰島素8U靜脈滴注，密切監(jiān)測血糖變化，每小時測量血糖1次，當血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖注射液500ml+胰島素12U靜脈滴注，防止血糖下降過快導致低血糖。同時，為患者講解“三短一長”胰島素治療方案的優(yōu)點和使用方法，第2天開始采用該方案進行胰島素注射，指導患者選擇腹部作為注射部位，示范正確的注射角度和方法，患者初次操作時，責任護士在旁指導，確保注射方法正確。每日監(jiān)測血糖7次，記錄血糖值，第1天血糖波動在8.5-19.5mmol/L之間，第2天調整胰島素劑量（門冬胰島素早16U、午14U、晚12U，甘精胰島素18U）后，血糖波動在7.2-15.3mmol/L之間，第3天再次調整劑量（門冬胰島素早18U、午14U、晚12U，甘精胰島素20U），血糖波動在6.5-12.1mmol/L之間。水腫護理方面，遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液10μg靜脈滴注，每日1次，呋塞米片20mg口服，每日1次。每日測量體重、記錄24小時尿量，每周測量踝圍、小腿圍2次。入院第1天體重65kg，24小時尿量1200ml，左側踝圍26-，右側踝圍25.5-，左側小腿圍38-，右側小腿圍37.5-；第2天體重64.5kg，24小時尿量1600ml，踝圍、小腿圍無明顯變化；第3天體重64kg，24小時尿量1800ml，左側踝圍25-，右側踝圍24.5-，左側小腿圍37-，右側小腿圍36.5-，水腫較前減輕。皮膚護理方面，每日用37-40℃溫水為患者清洗雙下肢，擦干后涂抹潤膚露，檢查皮膚有無破損、紅腫等情況，未發(fā)現異常。指導患者穿寬松的棉質鞋襪，避免赤腳行走，剪趾甲時協助患者，防止剪傷皮膚。疼痛護理方面，患者入院時疼痛NRS評分為7分，遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，普瑞巴林膠囊75mg口服，每日2次。指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松療法，第3天患者疼痛NRS評分為5分，睡眠質量較前改善。心理護理方面，采用SASx評估患者焦慮程度，得分為65分，屬于中度焦慮。責任護士耐心傾聽患者的訴說，了解到患者擔心疾病預后及影響工作，向患者介紹治療成功的案例，講解疾病的可治性，鼓勵患者積極配合治療。同時，與患者家屬溝通，要求家屬多關心患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解。（二）住院中期護理（入院第4-10天）隨著治療和護理的開展，患者病情逐漸穩(wěn)定，雙下肢水腫進一步減輕，麻木、疼痛癥狀緩解，血糖控制逐漸達標，焦慮情緒明顯改善。血糖管理方面，繼續(xù)采用“三短一長”胰島素治療方案，根據血糖監(jiān)測結果微調胰島素劑量，門冬胰島素早18U、午14U、晚12U，甘精胰島素20U維持不變。每日監(jiān)測血糖7次，血糖波動在4.8-9.5mmol/L之間，空腹血糖基本維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L。指導患者進行血糖監(jiān)測，患者已能獨立完成血糖測量，并準確記錄血糖值。同時，加強飲食和運動指導，與營養(yǎng)科協作，為患者制定詳細的飲食計劃，患者能嚴格按照飲食計劃進餐；指導患者每日餐后1小時進行散步運動，每次30分鐘，運動后監(jiān)測血糖無明顯異常。水腫護理方面，繼續(xù)給予前列地爾注射液和呋塞米片治療，第7天遵醫(yī)囑停用呋塞米片。每日測量體重、記錄24小時尿量，第7天體重63kg，24小時尿量1900ml，左側踝圍23-，右側踝圍22.5-，左側小腿圍35-，右側小腿圍34.5-；第10天體重62.5kg，24小時尿量1800ml，左側踝圍22-，右側踝圍21.5-，左側小腿圍34-，右側小腿圍33.5-，水腫明顯減輕。感覺功能護理方面，繼續(xù)給予甲鈷胺注射液肌肉注射，患者雙下肢麻木、疼痛癥狀明顯緩解，第10天疼痛NRS評分為3分，夜間睡眠良好。指導患者進行雙下肢感覺訓練，用棉簽輕觸雙下肢皮膚，患者能逐漸感知，振動覺有所恢復。知識宣教方面，采用口頭講解、圖文資料相結合的方式，向患者及家屬系統(tǒng)講解1型糖尿病的管理知識，包括胰島素注射技術、血糖監(jiān)測方法、飲食控制、運動計劃、并發(fā)癥預防等?；颊呒凹覍僬J真學習，能獨立完成胰島素注射和血糖監(jiān)測，掌握了飲食和運動的注意事項。（三）住院后期護理（入院第11-14天）患者病情穩(wěn)定，雙下肢水腫基本消退，感覺功能明顯改善，血糖控制達標，已掌握疾病自我管理知識，準備出院。血糖管理方面，胰島素劑量維持不變，血糖波動在4.5-8.8mmol/L之間，空腹血糖5.2-6.8mmol/L，餐后2小時血糖7.5-9.5mmol/L，糖化血紅蛋白復查為8.2%，較入院時明顯下降。指導患者出院后繼續(xù)規(guī)律監(jiān)測血糖，每周監(jiān)測3-4次空腹及餐后2小時血糖，每月監(jiān)測1次糖化血紅蛋白。水腫護理方面，雙下肢水腫基本消退，左側踝圍21-，右側踝圍20.5-，左側小腿圍33-，右側小腿圍32.5-，皮膚溫度正常，顏色紅潤。指導患者出院后繼續(xù)注意休息，避免長時間站立或久坐，適當抬高下肢，穿醫(yī)用彈力襪，預防水腫復發(fā)。皮膚及感覺功能護理方面，雙下肢皮膚完整，無破損、感染等情況，感覺功能基本恢復，麻木、疼痛癥狀消失。指導患者出院后繼續(xù)保持皮膚清潔，避免皮膚損傷，堅持進行感覺功能訓練。出院指導方面，為患者制定詳細的出院護理計劃，包括用藥指導（胰島素的種類、劑量、注射時間、方法）、飲食指導（每日總熱量、食物選擇、進餐次數）、運動指導（運動方式、時間、強度、注意事項）、血糖監(jiān)測指導（監(jiān)測頻率、記錄方法）、復查指導（復查項目、時間）等。向患者及家屬發(fā)放出院指導手冊，告知患者如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的具體病情和需求，制定了個性化的護理方案，如根據患者血糖波動情況及時調整胰島素劑量，根據水腫程度調整體位和用藥，體現了個體化護理的理念。2.多學科協作：與營養(yǎng)科協作，為患者制定科學合理的飲食計劃；與醫(yī)生密切溝通，及時調整治療方案，形成了多學科協作的護理模式，提高了護理質量。3.全程健康教育：從患者入院到出院，貫穿全程的健康教育，采用多種方式向患者及家屬傳授疾病知識和自我管理技能，提高了患者的依從性和自我管理能力。4.心理護