1型糖尿病足的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)1型糖尿病20年，右足破潰伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。身高175-，體重68kg，體重x（BMI）22.2kg/m2。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）病史采集患者20年前因“多飲、多尿、多食、體重下降”在外院確診為1型糖尿病，長期規(guī)律皮下注射胰島素治療（早：門冬胰島素12U，晚：門冬胰島素10U，睡前：甘精胰島素18U），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在9-12mmol/L。近5年出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為雙下肢對(duì)稱性麻木、刺痛感，夜間明顯，未規(guī)律治療。1周前患者不慎被拖鞋邊緣磨破右足第2跖趾關(guān)節(jié)處皮膚，自行用碘伏消毒后未予重視，隨后出現(xiàn)傷口破潰加重，伴有膿性分泌物滲出，*局部紅腫、疼痛明顯，行走時(shí)疼痛加劇，遂來我院就診，門診以“1型糖尿病、糖尿病足（右足，Wagner分級(jí)3級(jí)）”收入我科。（三）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，除右足病變外，其余肢體活動(dòng)正常。2.*局部足部評(píng)估：右足第2跖趾關(guān)節(jié)處可見一約2.0-×1.5-大小的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈灰白色，可見膿性分泌物滲出，量約5ml/日，創(chuàng)面邊緣紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)頻率與心率一致，搏動(dòng)強(qiáng)度較左側(cè)弱（左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度+++，右側(cè)++）。雙下肢膝反射、踝反射減弱，右足痛覺、溫度覺、觸覺均減退，針刺試驗(yàn)陽性（右側(cè)足部針刺感覺較左側(cè)遲鈍）。右足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，但因疼痛行走時(shí)呈跛行步態(tài)。（四）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，單核細(xì)胞比例2.8%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.25mmol/L，磷1.15mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。4.足部創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥。5.下肢血管超聲：雙側(cè)gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，右側(cè)足背動(dòng)脈內(nèi)徑稍細(xì)，血流速度減慢，左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度正常。未見明顯血管狹窄或閉塞性病變。6.下肢神經(jīng)電生理檢查：雙下肢腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度：左側(cè)42m/s，右側(cè)40m/s；脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度：左側(cè)45m/s，右側(cè)43m/s），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。提示雙下肢周圍神經(jīng)病變（以感覺神經(jīng)受累為主）。7.足部X線片：右足第2跖趾關(guān)節(jié)處未見明顯骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過為期4周的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，控制患者血糖在目標(biāo)范圍，促進(jìn)右足潰瘍創(chuàng)面愈合，控制*局部感染，緩解疼痛，改善下肢血液循環(huán)及神經(jīng)功能，預(yù)防糖尿病足并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展，提高患者自我護(hù)理能力，使患者能夠掌握糖尿病足的預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí)，最終實(shí)現(xiàn)患者右足潰瘍創(chuàng)面愈合，恢復(fù)正常行走功能。（二）具體目標(biāo)1.血糖控制：入院1周內(nèi)將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白在出院前降至7.5%以下。2.傷口護(hù)理：入院2周內(nèi)右足潰瘍創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，創(chuàng)面基底肉芽組織開始生長，創(chuàng)面邊緣紅腫消退；入院4周內(nèi)創(chuàng)面縮小至0.5-×0.5-以下，創(chuàng)面基本愈合，無分泌物滲出。3.感染控制：入院3天內(nèi)患者體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例降至正常范圍（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞比例50%-70%），創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。4.營養(yǎng)支持：住院期間患者白蛋白水平維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定在68kg左右，保證創(chuàng)面愈合所需的營養(yǎng)物質(zhì)。5.功能鍛煉：入院2周后患者右足疼痛明顯緩解，可在助行器輔助下進(jìn)行短距離行走；入院4周后可獨(dú)立行走，步態(tài)基本正常，右足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。6.健康教育：出院前患者及家屬能夠熟練掌握糖尿病足的預(yù)防知識(shí)、足部自我檢查方法、胰島素注射技巧及血糖監(jiān)測(cè)方法，知曉糖尿病足破潰后的緊急處理措施，患者自我護(hù)理能力評(píng)分提高20分以上（采用糖尿病患者自我護(hù)理能力x進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分）。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）血糖管理1.胰島素治療方案調(diào)整：根據(jù)患者入院時(shí)的血糖水平及胰島素使用史，與醫(yī)生共同制定個(gè)體化的胰島素治療方案。將原有的胰島素治療方案調(diào)整為“三短一長”胰島素強(qiáng)化治療方案，即早餐前注射門冬胰島素14U，午餐前注射門冬胰島素12U，晚餐前注射門冬胰島素10U，睡前注射甘精胰島素20U。注射部位選擇腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)輪換，每次注射間距至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致脂肪增生或萎縮。2.血糖監(jiān)測(cè)：入院前3天每天監(jiān)測(cè)7次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨3點(diǎn)），根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。血糖穩(wěn)定后改為每天監(jiān)測(cè)4次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)）。監(jiān)測(cè)血糖時(shí)嚴(yán)格按照血糖儀操作規(guī)程進(jìn)行，采血部位選擇指尖末梢血，采血前用75%酒精消毒皮膚，待酒精干后再進(jìn)行采血，避免用力擠壓采血部位導(dǎo)致組織液混入血液影響血糖結(jié)果的準(zhǔn)確性。3.血糖調(diào)整：入院第1天空腹血糖8.7mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖12.5mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前門冬胰島素劑量增加至16U；晚餐后2小時(shí)血糖11.8mmol/L，將晚餐前門冬胰島素劑量增加至12U。入院第2天空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖10.3mmol/L，午餐后2小時(shí)血糖10.8mmol/L，將午餐前門冬胰島素劑量增加至14U；睡前血糖8.5mmol/L，凌晨3點(diǎn)血糖7.8mmol/L，將睡前甘精胰島素劑量增加至22U。入院第3天空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為8.8mmol/L、9.2mmol/L、8.5mmol/L，血糖控制基本達(dá)標(biāo)，后續(xù)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果微調(diào)胰島素劑量，維持血糖在目標(biāo)范圍。（二）傷口*局部護(hù)理1.創(chuàng)面清創(chuàng)：入院當(dāng)天在無菌操作下進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)?；颊呷∑脚P位，右下肢抬高30°，常規(guī)消毒創(chuàng)面周圍皮膚（以創(chuàng)面為中心，向外消毒15-范圍），鋪無菌洞巾。用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏棉球消毒創(chuàng)面，最后用生理鹽水再次沖洗創(chuàng)面。清創(chuàng)過程中動(dòng)作輕柔，避免過度損傷健康組織，清創(chuàng)后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分。2.敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料。入院前3天創(chuàng)面有較多膿性分泌物，選用泡沫敷料（康樂保3701）覆蓋創(chuàng)面，泡沫敷料具有良好的吸收能力，能夠吸收大量分泌物，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，同時(shí)具有一定的減壓作用。每天更換1次敷料，更換敷料時(shí)觀察創(chuàng)面情況，如分泌物量、創(chuàng)面基底顏色、邊緣情況等。入院3天后創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，改為水膠體敷料（康樂保12070）覆蓋創(chuàng)面，水膠體敷料能夠促進(jìn)肉芽組織生長和上皮細(xì)胞遷移，加速創(chuàng)面愈合，每2天更換1次敷料。更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。3.創(chuàng)面*局部用藥：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑在創(chuàng)面*局部涂抹萬古霉素軟膏（0.5%），每天1次，涂抹范圍覆蓋整個(gè)創(chuàng)面及創(chuàng)面邊緣2-范圍，涂抹厚度約1mm。涂抹藥物后再覆蓋相應(yīng)的敷料。（三）感染控制1.全身抗生素應(yīng)用：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注萬古霉素（1.0g，每12小時(shí)1次）抗感染治療。萬古霉素使用前嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行皮試，皮試陰性后方可使用。靜脈滴注萬古霉素時(shí)，滴注速度不宜過快，每次滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，避免出現(xiàn)紅人綜合征等不良反應(yīng)。用藥期間密切觀察患者的體溫、血常規(guī)變化及藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐、腎功能損害等。入院第3天患者體溫恢復(fù)正常（36.5℃），血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例降至65.3%；入院第7天血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性，遵醫(yī)囑將萬古霉素改為口服利奈唑胺（600mg，每12小時(shí)1次），繼續(xù)抗感染治療1周后停藥。2.體溫監(jiān)測(cè)：入院前3天每天監(jiān)測(cè)4次體溫（8:00、12:00、16:00、20:00），體溫正常后改為每天監(jiān)測(cè)2次體溫（8:00、20:00）。監(jiān)測(cè)體溫時(shí)選擇腋下測(cè)溫，測(cè)溫前將體溫計(jì)甩至35℃以下，腋窩擦干，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘后讀數(shù)。如體溫超過37.3℃，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（四）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，患者營養(yǎng)狀況為輕度營養(yǎng)不良。根據(jù)患者的身高、體重、年齡、性別及活動(dòng)量，計(jì)算患者每天所需的總熱量為1800-2000kcal（按30kcal/kg計(jì)算）。2.飲食計(jì)劃制定：根據(jù)糖尿病飲食原則及患者的營養(yǎng)需求，為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。碳水化合物占總熱量的50%-55%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%-20%，脂肪占總熱量的25%-30%。每天主食攝入量控制在250-300g，選擇粗糧、雜糧為主，如燕麥、蕎麥、玉米等；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等，每天攝入量約60-70g；脂肪選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、菜籽油等，避免食用動(dòng)物脂肪及油炸食品。每天保證攝入足量的蔬菜，尤其是綠葉蔬菜，攝入量約500g，水果選擇低糖分水果，如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用，每次攝入量約100g。3.飲食指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)：向患者及家屬詳細(xì)講解飲食計(jì)劃的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理安排三餐，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。每周監(jiān)測(cè)患者的體重1次，每2周監(jiān)測(cè)1次白蛋白水平。住院期間患者體重穩(wěn)定在67-68kg，白蛋白水平維持在38-39g/L，營養(yǎng)狀況良好，能夠滿足創(chuàng)面愈合的營養(yǎng)需求。（五）功能鍛煉1.早期休息與體位護(hù)理：入院前2周患者右足疼痛明顯，指導(dǎo)患者減少右足負(fù)重，臥床休息時(shí)將右下肢抬高30°，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕*局部腫脹和疼痛。避免長時(shí)間站立或行走，必要時(shí)使用助行器輔助行走，避免右足受壓。2.漸進(jìn)式功能鍛煉：入院2周后患者右足疼痛明顯緩解，開始進(jìn)行漸進(jìn)式功能鍛煉。首先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每天3次，逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度和時(shí)間。然后進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，患者取平臥位，將右下肢伸直，緩慢抬高至30°-45°，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15個(gè)，每天3次。待患者耐受良好后，指導(dǎo)患者在助行器輔助下進(jìn)行短距離行走，每次行走5-10分鐘，每天2-3次，逐漸增加行走距離和時(shí)間。入院4周后患者可獨(dú)立行走，步態(tài)基本正常，右足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻教學(xué)等多種方式向患者及家屬講解1型糖尿病及糖尿病足的相關(guān)知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施等。讓患者及家屬了解糖尿病足的危險(xiǎn)性，提高對(duì)疾病的重視程度。2.足部自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每天進(jìn)行足部自我檢查，包括觀察足部皮膚顏色、溫度、有無破損、紅腫、水皰等，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。指導(dǎo)患者正確洗腳，水溫控制在37-40℃，洗腳時(shí)間不宜過長，約10-15分鐘，洗腳后用柔軟的毛巾擦干，尤其是腳趾縫之間。選擇寬松、舒適、透氣的鞋襪，避免穿高跟鞋、尖頭鞋，鞋子大小要合適，鞋墊要柔軟，襪子選擇棉質(zhì)襪子，每天更換。避免赤腳行走，避免足部受到外傷。3.胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解胰島素的注射方法、注射部位輪換、胰島素的儲(chǔ)存方法及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆進(jìn)行注射。同時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，包括采血方法、血糖結(jié)果的解讀及記錄方法等，告知患者血糖監(jiān)測(cè)的重要性及血糖異常時(shí)的處理措施。4.心理支持：糖尿病足患者由于病程長、病情反復(fù)，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理過程中密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理需求，給予患者心理支持和安慰。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、血糖水平、創(chuàng)面情況及營養(yǎng)狀況等，制定了個(gè)體化的護(hù)理方案，包括血糖管理、傷口護(hù)理、感染控制、營養(yǎng)支持、功能鍛煉及健康教育等方面，確保護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行溝通協(xié)作，共同制定患者的治療和護(hù)理方案，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果。3.細(xì)致的傷口護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面的不同階段選擇合適的敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)創(chuàng)面觀察和護(hù)理，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。同時(shí)，*局部應(yīng)用敏感抗生素軟膏，有效控制了創(chuàng)面感染。（二）護(hù)理不足1.患者健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康教育，但在后續(xù)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)部分糖尿病足自我護(hù)理知識(shí)的掌握還不夠牢固，如足部異常情況的識(shí)別和緊急處理措施等。2