心房壁瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2月余，加重伴心悸3天”于2025年7月15日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息5-10分鐘可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，輕微活動即出現(xiàn)胸悶、氣促，伴心悸，夜間不能平臥，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無胸痛、咯血。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“心力衰竭原因待查”收入心血管內(nèi)科。患者既往有高血壓病史12年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史40年，每天20支，已戒煙5年；飲酒史30年，每天飲白酒約100ml，已戒酒3年。（二）入院身體評估體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，搏動范圍約2.5-，心尖部可觸及抬舉樣搏動。心率112次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.心電圖（2025年7月15日）：心房顫動，心室率118次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。3.生化檢查（2025年7月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，總蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖7.2mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白6.8%。4.心肌酶譜及肌鈣蛋白（2025年7月15日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶220U/L，肌鈣蛋白I0.08ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。5.B型腦鈉肽（BNP）（2025年7月15日）：1250pg/ml（參考值＜100pg/ml）。6.心臟超聲（2025年7月16日）：左心房擴(kuò)大，前后徑45mm（正常＜35mm），左心耳可見一大小約20mm×15mm的薄壁瘤樣結(jié)構(gòu)，瘤壁運(yùn)動減弱，內(nèi)未見明顯血栓形成；左心室舒張末期內(nèi)徑56mm（正常＜55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)48%（正常＞50%）；室間隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm；二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，估測肺動脈收縮壓45mmHg（正常＜30mmHg）。7.胸部CT（2025年7月16日）：雙肺下葉可見片絮狀模糊影，考慮肺淤血；左心房增大，左心耳區(qū)可見*局限性膨??；主動脈壁可見鈣化影。8.動態(tài)心電圖（2025年7月17日-7月18日）：全程心房顫動，平均心室率95次/分，最快心室率130次/分，最慢心室率65次/分，可見偶發(fā)室性早搏（共12次），ST-T段動態(tài)改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV左右）。（四）入院診斷1.左心耳壁瘤2.心房顫動3.心力衰竭（NYHA分級Ⅲ級）4.高血壓病2級（很高危組）5.2型糖尿病6.肺淤血二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。2.活動無耐力與心力衰竭導(dǎo)致心輸出量減少、組織供氧不足有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險與心房顫動導(dǎo)致心率失常、頭暈有關(guān)。4.有血栓形成的風(fēng)險與左心耳壁瘤、心房顫動導(dǎo)致血流緩慢、血液淤滯有關(guān)。5.焦慮與對疾病缺乏了解、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對心房壁瘤、心房顫動的疾病知識及治療護(hù)理措施不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、急性肺水腫、腦卒中、電解質(zhì)紊亂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）（1）患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分，雙肺底濕性啰音減少或消失。（2）患者活動耐力有所提高，能耐受輕微活動（如床邊站立、緩慢行走50米）而無明顯不適。（3）患者未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件。（4）患者凝血功能指標(biāo)維持在目標(biāo)范圍，無血栓形成的跡象。（5）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。（6）患者及家屬能了解心房壁瘤、心房顫動的相關(guān)知識及基本護(hù)理措施。2.長期目標(biāo)（出院前）（1）患者心力衰竭癥狀得到有效控制，NYHA分級提高至Ⅱ級或Ⅰ級。（2）患者活動耐力明顯提高，能獨(dú)立完成日常生活活動（如洗漱、進(jìn)食、如廁等）?；颊吣苷莆兆晕冶O(jiān)測病情、服藥及飲食、活動等注意事項(xiàng)，出院后能遵醫(yī)囑進(jìn)行自我管理。（4）患者未發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善肺淤血。定時協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，若患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降（＜90%），及時通知醫(yī)生調(diào)整氧療方案，必要時給予面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。3.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是呼吸、心率、血壓變化。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。定期復(fù)查胸部CT、血?dú)夥治?，評估肺淤血改善情況。遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgivq12h）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，起始劑量10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量）及正性肌力藥物（米力農(nóng)0.5mg/kg加入生理鹽水20ml中靜脈推注，隨后以0.375-0.75μg/kg/min靜脈滴注），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用呋塞米后，注意觀察患者尿量變化，記錄24小時出入量，監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀），防止低鉀血癥發(fā)生。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免患者吸入刺激性氣體，防止呼吸道感染。（二）活動無耐力的護(hù)理1.活動計(jì)劃制定：根據(jù)患者心功能分級及活動耐力情況，與患者及家屬共同制定個體化的活動計(jì)劃。入院初期（1-3天），指導(dǎo)患者絕對臥床休息，在床上進(jìn)行四肢被動活動（如踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸等），每次10-15分鐘，每天3-4次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。3-7天，若患者胸悶、氣促癥狀緩解，可協(xié)助患者床邊坐起，每次5-10分鐘，逐漸增加至15-20分鐘，每天2-3次。1周后，若患者病情穩(wěn)定，可協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走，起始距離50米，逐漸增加至100-200米，每天2次，避免過度勞累。2.活動監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其心率、呼吸、血壓變化及有無胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀。若患者活動后心率增加＞20次/分、呼吸增加＞10次/分或出現(xiàn)明顯不適，立即停止活動，協(xié)助患者休息。記錄患者活動前后的生命體征及感受，根據(jù)情況調(diào)整活動計(jì)劃。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、如廁等，避免患者自行用力，減少體力消耗。將常用物品（如水杯、呼叫器等）放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。（三）有受傷風(fēng)險的護(hù)理1.安全評估：對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，患者因心房顫動可能出現(xiàn)頭暈、乏力，跌倒風(fēng)險評分為4分（中風(fēng)險）。在患者床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險因素及預(yù)防措施。2.環(huán)境安全：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物。病床加床檔，防止患者墜床。協(xié)助患者穿防滑鞋，衣褲不宜過長，避免絆倒。3.病情觀察：密切監(jiān)測患者心率、心律變化，觀察有無頭暈、黑矇、暈厥等癥狀。若患者出現(xiàn)心率過快或過慢、心律紊亂加重，及時通知醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（胺碘酮0.2gpotid，1周后改為0.2gpoqd維持），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如心率、血壓變化、胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐等）、甲狀腺功能異常等。4.體位改變護(hù)理：指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢，如從臥位到坐位、從坐位到站立位，停留30秒后再進(jìn)行下一步動作，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。（四）有血栓形成風(fēng)險的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者有無下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、顏色改變等下肢靜脈血栓形成的跡象。觀察患者有無頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、言語不清等腦卒中的癥狀。定期復(fù)查凝血功能（PT、INR、APTT等），遵醫(yī)囑給予抗凝治療（華法林2.5mgpoqd，根據(jù)INR調(diào)整劑量，目標(biāo)INR2.0-3.0）。用藥初期每天監(jiān)測凝血功能，INR穩(wěn)定后每周監(jiān)測1-2次。2.活動指導(dǎo)：鼓勵患者在床上進(jìn)行四肢主動和被動活動，如踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿運(yùn)動等，每次15-20分鐘，每天3-4次。病情允許時，協(xié)助患者早期下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成的風(fēng)險。3.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素飲食，多飲水，每日飲水量1500-2000ml（心功能允許的情況下），以降低血液黏稠度。避免進(jìn)食高膽固醇、高脂肪食物，如動物內(nèi)臟、油炸食品等。4.藥物護(hù)理：向患者及家屬講解抗凝藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)。告知患者服藥期間避免劇烈運(yùn)動、碰撞，防止外傷出血。如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便等出血癥狀，及時告知醫(yī)護(hù)人員。避免使用影響抗凝效果的藥物，如阿司匹林、布洛芬等，如需用藥，需咨詢醫(yī)生。（五）焦慮的護(hù)理1.心理評估：與患者進(jìn)行充分溝通，了解其焦慮的原因及程度?；颊咭?qū)π姆勘诹黾膊×私馍跎伲瑩?dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠、食欲下降。2.心理支持：向患者及家屬詳細(xì)講解心房壁瘤、心房顫動的疾病知識、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解釋各項(xiàng)檢查結(jié)果及治療措施的目的和意義，消除患者的顧慮。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽其訴求，給予心理安慰和支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每次10-15分鐘，每天2-3次，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）知識缺乏的護(hù)理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹心房壁瘤、心房顫動的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥的預(yù)防。重點(diǎn)講解心房顫動與血栓形成的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性。2.用藥知識宣教：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如降壓藥硝苯地平緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎；降糖藥二甲雙胍緩釋片應(yīng)在餐中或餐后服用，以減少胃腸道刺激；抗凝藥華法林需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.飲食知識宣教：指導(dǎo)患者遵循低鹽、低脂、低糖飲食原則。每日食鹽攝入量控制在5g以下；減少脂肪攝入，尤其是飽和脂肪酸和反式脂肪酸；控制碳水化合物攝入，適量增加蛋白質(zhì)和膳食纖維的攝入，如多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧、魚類等。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。4.活動知識宣教：告知患者根據(jù)心功能情況進(jìn)行適當(dāng)活動，避免過度勞累?；顒訌?qiáng)度以不引起胸悶、氣促、頭暈等不適為宜。避免在飽餐、情緒激動時進(jìn)行活動。5.自我監(jiān)測知識宣教：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測心率、血壓、血糖。教會患者正確使用電子血壓計(jì)和血糖儀，記錄監(jiān)測結(jié)果。告知患者出現(xiàn)胸悶、氣促加重、心悸、頭暈、黑矇、暈厥、出血等癥狀時，及時就醫(yī)。（七）潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.心力衰竭加重、急性肺水腫：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、呼吸困難程度、咳嗽咳痰情況及尿量變化。若患者出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、血氧飽和度下降等急性肺水腫表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者采取端坐位，雙下肢下垂，給予高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑給予嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，做好搶救準(zhǔn)備。2.腦卒中：密切觀察患者有無頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、言語不清、吞咽困難、意識障礙等腦卒中癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷，并給予相應(yīng)治療。3.電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測患者電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯等）變化，尤其是使用利尿劑期間。鼓勵患者進(jìn)食富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。若出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀治療，補(bǔ)鉀過程中密切監(jiān)測心率、心律及尿量變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個體化護(hù)理計(jì)劃制定：針對患者的具體病情、身體狀況及心理狀態(tài)，制定了全面、個體化的護(hù)理計(jì)劃，涵蓋了生理、心理、社會等多個方面，確保護(hù)理措施的針對性和有效性。2.病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測患者生命體征、癥狀變化及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時、準(zhǔn)確的依據(jù)。如患者入院時BNP高達(dá)1250pg/ml，經(jīng)過積極治療和護(hù)理后，出院前復(fù)查BNP降至350pg/ml，肺淤血癥狀明顯改善。3.多維度健康宣教：采用多種宣教方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識、用藥知識、飲食知識、活動知識及自我監(jiān)測知識宣教，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我管理能力。患者出院前能夠正確監(jiān)測心率、血壓、血糖，掌握了各項(xiàng)注意事項(xiàng)。4.心理護(hù)理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷朐簳r情緒緊張、失眠，經(jīng)過心理護(hù)理后，情緒逐漸穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量明顯改善。（二）護(hù)理不足1.抗凝治療的管理有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬講解了抗凝治療的重要性及注意事項(xiàng)，但在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)患者對出血風(fēng)險的認(rèn)識仍不夠深入，存在自行用力刷牙、挖鼻孔等行為。此外，在監(jiān)測凝血功能時，由于患者血管條件較差，采血難度較大，有時會影響檢測結(jié)果的及時性。2.康復(fù)活動的指導(dǎo)不夠細(xì)化：雖然為患者制定了活動計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對患者活動強(qiáng)度和時間的把控還不夠精準(zhǔn)。有時患者因擔(dān)心病情而不敢活動，有時又因活動過量而出現(xiàn)不適。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者的病情變化和護(hù)理措施的落實(shí)，與家屬的溝通主要集中在病情告知和治療方案的解釋上，對家