心房顫動的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，68歲，退休教師，于2025年9月15日因“反復心悸、胸悶3年，加重伴氣短1周”入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時體溫36.5℃，脈搏128次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，體重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，伴輕微胸悶，無胸痛、頭暈、黑矇等癥狀，自行休息后可緩解，未予重視。1年前上述癥狀發(fā)作頻率增加，就診于當?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查示“心房顫動”，予“美托洛爾緩釋片47.5mgqd”口服治療，癥狀控制尚可。1周前患者受涼后出現(xiàn)心悸加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作3-4次，每次持續(xù)2-3小時，伴胸悶、氣短，活動后明顯，休息后緩解不明顯，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。為求進一步診治來我院，門診以“心房顫動”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。否認冠心病、腦卒中等病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評估全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界無擴大。心率128次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀（脈率102次/分），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年9月15日門診）：心房顫動，心室率132次/分，ST-T未見明顯異常。2.心臟超聲（2025年9月15日）：左心房前后徑42mm（正常＜38mm），左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（正常＜55mm），左心室射血分數(shù)62%（正常50%-70%），室間隔厚度10mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常8-11mm），各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，未見心包積液。3.實驗室檢查（2025年9月15日入院時）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常50%-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（正常100-300×10?/L）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（正常11-14秒），國際標準化比值（INR）1.05（正常0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-35秒），凝血酶時間16秒（正常14-21秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6μmol/L（正常0-6.8μmol/L），總蛋白72g/L（正常60-80g/L），白蛋白42g/L（正常35-50g/L），肌酐78μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常150-416μmol/L），鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（正常137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），葡萄糖6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白6.5%（正常4%-6%），總膽固醇5.3mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L（正常＞1.04mmol/L）。心肌酶譜：肌酸激酶85U/L（正常26-140U/L），肌酸激酶同工酶12U/L（正常0-24U/L），肌鈣蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。4.動態(tài)心電圖（2025年9月16日）：全程心房顫動，平均心室率110次/分，最快心室率145次/分（發(fā)生于活動后），最慢心室率78次/分（發(fā)生于夜間睡眠時），可見偶發(fā)室性早搏，共5次/24h，未見室速及ST-T動態(tài)改變。5.動態(tài)血壓（2025年9月16日）：平均血壓132/82mmHg，白晝平均血壓135/85mmHg，夜間平均血壓125/75mmHg，血壓晝夜節(jié)律存在。（六）心理社會評估患者退休前為教師，文化程度較高，對疾病有一定認知，但因近期癥狀加重，擔心疾病預后及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量欠佳。家屬支持系統(tǒng)良好，子女均在本地工作，能定期前來探望并給予照顧。經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療費用負擔擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與心房顫動導致心輸出量減少、肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.活動無耐力與心律失常、心功能下降有關(guān)。3.有受傷的風險與心房顫動導致的頭暈、乏力及抗凝治療后出血風險增加有關(guān)。4.焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關(guān)。5.知識缺乏與對心房顫動的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識了解不足有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、出血。（二）護理目標1.患者胸悶、氣短癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者活動耐力逐漸提高，能完成日?；顒佣鵁o明顯不適?；颊呶窗l(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件，抗凝治療期間無出血并發(fā)癥發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬能掌握心房顫動的相關(guān)知識，包括病因、治療、護理及預防復發(fā)措施。6.患者未發(fā)生心力衰竭、腦卒中及嚴重出血等并發(fā)癥。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理措施（1）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每2小時監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）給予患者半臥位或端坐位休息，減少回心血量，減輕肺部淤血。（3）根據(jù)血氧飽和度情況給予氧療，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。（4）保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入。（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物及改善心功能藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.活動無耐力的護理措施（1）評估患者活動耐力水平，制定個體化的活動計劃，從床上活動開始，逐漸過渡到床邊站立、行走等。（2）活動過程中密切觀察患者心率、血壓、呼吸及有無心悸、胸悶、氣短等不適癥狀，如出現(xiàn)心率＞120次/分、血壓明顯波動或不適癥狀，立即停止活動，臥床休息。（3）指導患者合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證充足的睡眠。（4）給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。3.有受傷的風險的護理措施（1）評估患者跌倒風險，床頭懸掛“防跌倒”標識，保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物，光線充足。（2）指導患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立，防止體位性低血壓。（3）抗凝治療期間，密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等，定期監(jiān)測凝血功能（INR值），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。（4）告知患者避免劇烈運動、碰撞及使用尖銳物品，防止外傷導致出血。4.焦慮的護理措施（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予心理疏導。（2）向患者講解心房顫動的相關(guān)知識、治療方案及預后情況，讓患者對疾病有正確的認識，減輕心理負擔。（3）鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（4）指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。5.知識缺乏的護理措施（1）制定詳細的健康教育計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育。（2）講解心房顫動的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及常見并發(fā)癥。（3）指導患者正確服用藥物，包括藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。（4）告知患者飲食注意事項，如低鹽、低脂、低糖飲食，避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒。（5）指導患者自我監(jiān)測病情，如監(jiān)測心率、血壓，注意有無心悸、胸悶、氣短等癥狀變化，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。6.潛在并發(fā)癥的預防及護理措施（1）心力衰竭：密切觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫、頸靜脈怒張等心力衰竭表現(xiàn)，監(jiān)測心率、血壓、尿量及心功能指標，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、血管擴張劑等藥物，嚴格控制液體入量及輸液速度。（2）腦卒中：觀察患者有無頭暈、頭痛、肢體麻木、無力、言語不清、意識障礙等腦卒中先兆癥狀，遵醫(yī)囑規(guī)范抗凝治療，控制血壓、血糖、血脂等危險因素。（3）出血：如前所述，密切觀察出血傾向，監(jiān)測凝血功能，做好出血應(yīng)急處理準備。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（9月15日-9月17日）患者入院時主訴心悸、胸悶、氣短，心率128次/分，心律絕對不齊，脈率102次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度93%。立即給予半臥位，吸氧2L/min，心電監(jiān)護監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心肌酶譜等，完善心電圖、心臟超聲檢查。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，診斷為“持續(xù)性心房顫動、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病”，給予藥物治療：美托洛爾緩釋片95mgqd口服（控制心室率），華法林鈉片2.5mgqd口服（抗凝治療），纈沙坦膠囊80mgqd口服（控制血壓），二甲雙胍緩釋片0.5gbid口服（控制血糖）。護理過程中，密切觀察患者病情變化：9月16日患者仍有陣發(fā)性心悸，心率波動在100-120次/分，血氧飽和度94%-95%，胸悶、氣短癥狀較入院時略有緩解。遵醫(yī)囑調(diào)整美托洛爾緩釋片劑量至112.5mgqd口服。同時，向患者及家屬進行入院健康教育，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，講解疾病相關(guān)知識及各項檢查的目的、注意事項?？鼓委熎陂g，每日監(jiān)測凝血功能，9月16日INR值1.2，9月17日INR值1.4，均未達到目標范圍（2.0-3.0），遵醫(yī)囑將華法林鈉片劑量調(diào)整至3mgqd口服。觀察患者無皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血等出血傾向?；颊咭驌募膊☆A后，夜間睡眠欠佳，責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向其詳細講解治療方案及成功案例，鼓勵家屬多陪伴，患者焦慮情緒有所緩解，9月17日夜間睡眠時長達到6小時。（二）住院中期護理（9月18日-9月22日）經(jīng)過幾天的治療與護理，患者心悸、胸悶、氣短癥狀明顯緩解，心率控制在80-100次/分，血壓125-135/75-85mmHg，血氧飽和度96%-98%。9月19日動態(tài)心電圖示：全程心房顫動，平均心室率95次/分，最快心室率110次/分，最慢心室率75次/分，室性早搏2次/24h。根據(jù)患者病情恢復情況，指導其進行適當活動：9月18日開始床上翻身、四肢活動，9月19日床邊站立5-10分鐘，9月20日在病房內(nèi)行走10-15分鐘，活動過程中患者無明顯不適，心率波動在90-100次/分?？鼓委煼矫?，9月19日INR值1.8，9月21日INR值2.2，達到目標范圍，繼續(xù)維持華法林鈉片3mgqd口服。告知患者注意觀察出血癥狀，如出現(xiàn)異常及時報告。飲食護理上，給予低鹽、低脂、低糖飲食，每日鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，指導患者多吃新鮮蔬菜、水果，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等。監(jiān)測患者血糖變化，空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小時血糖7.5-8.5mmol/L。健康教育方面，重點指導患者藥物服用方法及注意事項：美托洛爾緩釋片應(yīng)整片吞服，不可咀嚼或掰開；華法林鈉片應(yīng)固定時間服用，避免與影響凝血功能的藥物及食物同時服用，如阿司匹林、銀杏葉制劑、大量綠葉蔬菜等。同時，指導患者自我監(jiān)測心率、血壓的方法，教會其使用電子血壓計及脈搏測量方法。（三）住院后期護理（9月23日-9月27日）患者病情穩(wěn)定，心悸、胸悶、氣短癥狀基本消失，心率維持在75-90次/分，血壓120-130/70-80mmHg，血氧飽和度97%-99%。9月24日復查心臟超聲：左心房前后徑40mm，左心室射血分數(shù)63%，較入院時略有改善。活動耐力明顯提高，可在病房內(nèi)行走30分鐘，或上下一層樓梯無明顯不適。患者焦慮情緒完全緩解，睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時長7-8小時。抗凝治療效果穩(wěn)定，9月23日INR值2.3，9月25日INR值2.1，繼續(xù)維持原劑量華法林鈉片口服。患者無任何出血傾向。出院前護理：對患者及家屬進行全面的出院健康教育，包括：1.疾病知識：強調(diào)心房顫動需長期治療，定期復查的重要性，告知患者誘發(fā)因素，如感染、勞累、情緒激動、電解質(zhì)紊亂等，指導其避免誘發(fā)因素。2.藥物指導：再次強調(diào)各藥物的服用方法、劑量、作用及不良反應(yīng)，告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如美托洛爾導致的心動過緩、華法林導致的出血等），及時就醫(yī)。3.生活方式指導：保持規(guī)律作息，避免熬夜；適當運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動；低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動。4.自我監(jiān)測與就醫(yī)指導：指導患者每日監(jiān)測心率、血壓、血糖，記錄病情變化。如出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短加重，頭暈、頭痛、肢體麻木無力，或出血癥狀（如皮膚瘀斑、嘔血、黑便等），立即就醫(yī)。5.復查計劃：出院后1周復查凝血功能（INR值），根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量；1個月復查心電圖、心臟超聲；3個月復查血常規(guī)、生化檢查、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情波動，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確依據(jù)。例如，根據(jù)患者心率控制不佳的情況，及時報告醫(yī)生調(diào)整美托洛爾劑量，使患者心室率逐漸控制在目標范圍。2.抗凝護理規(guī)范：嚴格遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血功能，根據(jù)INR值及時調(diào)整華法林劑量，同時密切觀察患者出血傾向，確保抗凝治療的安全性和有效性?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生出血并發(fā)癥，INR值穩(wěn)定在目標范圍。3.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，主動溝通交流，給予心理疏導，并鼓勵家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性。4.健康教育個體化：根據(jù)患者的文化程度、病情階段及需求，制定了個體化的健康教育計劃，采用多種方式進行講解，確保患者及家屬能夠理解和掌握相關(guān)知識，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.活動指導的細化程度不夠：雖然根據(jù)患者病情制定了活動計劃，但在活動強度、頻率的具體指導上不夠細致，如未根據(jù)患者的心率變化進一步調(diào)整活動量，可能導致患者在活動過程中存在潛在風險。2.抗凝治療健康教育的深度不足：雖然向患者講解了華法林的服用方法及注意事項，但對于影響華法林療效的食物