心肌肥大的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶、氣短3年，加重伴下肢水腫1周”于2025年9月15日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，休息5-10分鐘可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走20米即出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，晨輕暮重，無胸痛、咯血、暈厥等癥狀。為求進一步診治來我院，門診以“心肌肥大原因待查”收入心內(nèi)科病房。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1周增加3kg。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史18年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg。2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認冠心病、高脂血癥病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙30年，每日20支，已戒煙5年；飲酒20年，每日飲用白酒約100ml，已戒酒3年。配偶體健，育有1子1女，均健康。家族中無類似疾病史。（三）體格檢查T36.5℃，P92次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，身高170-，體重78kg，BMI26.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，端坐位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖捷p度發(fā)紺，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺下界位于肩胛下角線第10肋間，雙肺可聞及散在濕性啰音，以雙肺底明顯，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，搏動范圍直徑約3-，未觸及震顫。心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，心音低鈍，P?＞A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性凹陷性水腫，壓之凹陷約2-，恢復(fù)時間約3秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年9月15日）：竇性心律，心率92次/分，左心室肥厚伴勞損（RV?+SV?=4.2mV），ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?、V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025年9月15日）：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑48mm，室間隔厚度15mm（正常參考值6-12mm），左心室后壁厚度14mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%（正常參考值50%-70%），E/E'比值15（正常參考值＜8），提示左心室肥厚、左心室舒張功能減退、收縮功能中度受損。3.胸部X線片（2025年9月15日）：心影增大，心胸比0.62（正常參考值＜0.5），肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示心功能不全、肺淤血。4.實驗室檢查（2025年9月15日）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（+），酮體（-），尿潛血（-）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮7.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐125μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿酸450μmol/L（正常參考值150-416μmol/L），血糖8.2mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白7.5%（正常參考值4.0%-6.5%），總膽固醇5.8mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值＞1.04mmol/L），BNP（腦鈉肽）1200pg/ml（正常參考值＜100pg/ml），肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶15U/L（正常參考值0-24U/L）。（五）護理評估總結(jié)患者為老年男性，有長期高血壓、2型糖尿病病史，血壓、血糖控制不佳，存在吸煙、飲酒等危險因素。目前主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、夜間不能平臥、下肢水腫，結(jié)合體格檢查及輔助檢查，初步診斷為：1.高血壓性心臟病，左心室肥大，心功能不全（NYHA分級Ⅳ級）；2.2型糖尿??；3.高脂血癥；4.高尿酸血癥。護理評估發(fā)現(xiàn)患者存在氣體交換受損、體液過多、活動無耐力、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識缺乏等護理問題。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題與護理目標(biāo)1.氣體交換受損：與左心室肥厚導(dǎo)致左心功能不全、肺淤血有關(guān)。護理目標(biāo)：患者住院期間胸悶、氣短癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕性啰音減少或消失。2.體液過多：與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)。護理目標(biāo)：患者住院期間雙下肢水腫減輕或消失，每日體重減輕0.5-1kg，尿量維持在1500-2000ml/d，頸靜脈怒張緩解。3.活動無耐力：與心功能不全、心肌收縮力下降有關(guān)。護理目標(biāo)：患者活動耐力逐漸提高，能耐受床邊活動30分鐘，活動后無明顯胸悶、氣短。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、消化功能下降有關(guān)。護理目標(biāo)：患者住院期間食欲改善，每日進食量逐漸增加，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白維持在正常范圍。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。6.知識缺乏：與對心肌肥大、高血壓、糖尿病的疾病知識及自我護理知識了解不足有關(guān)。護理目標(biāo)：患者及家屬能說出心肌肥大、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識，掌握藥物服用方法、飲食原則、運動注意事項及自我監(jiān)測方法。（二）護理措施計劃針對上述護理問題，制定以下護理措施計劃：1.氣體交換受損的護理措施：（1）給予半坐臥位或端坐位，減輕心臟負擔(dān)，改善肺淤血；（2）持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化；（3）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶、氣短癥狀變化，記錄出入量；（4）遵醫(yī)囑給予利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；（5）保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入。2.體液過多的護理措施：（1）嚴(yán)格控制液體入量，每日攝入量控制在1500ml以內(nèi)，根據(jù)尿量調(diào)整；（2）限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量＜3g；（3）每日測量體重，固定時間、衣物、秤，觀察體重變化；（4）觀察雙下肢水腫情況，記錄水腫程度及范圍變化；（5）遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等，觀察利尿劑效果及電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥等。3.活動無耐力的護理措施：（1）根據(jù)患者心功能分級制定活動計劃，急性期臥床休息，逐漸增加活動量；（2）協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，防止靜脈血栓形成；（3）在患者活動過程中密切觀察有無胸悶、氣短、心悸等癥狀，如有異常立即停止活動；（4）指導(dǎo)患者掌握活動強度，以活動后心率不超過110次/分為宜。4.營養(yǎng)失調(diào)的護理措施：（1）給予低鹽、低脂、低糖、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽；（2）根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求制定飲食計劃，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入；（3）觀察患者食欲變化，及時調(diào)整飲食種類；（4）必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。5.焦慮的護理措施：（1）主動與患者溝通，了解患者焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；（2）向患者介紹疾病的治療方法、預(yù)后及成功案例，增強患者信心；（3）創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者休息；（4）鼓勵家屬給予患者情感支持。6.知識缺乏的護理措施：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式向患者及家屬進行健康宣教；（2）講解心肌肥大、高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則；（3）指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)；（4）指導(dǎo)患者掌握飲食、運動、自我監(jiān)測等自我護理方法。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（住院第1-3天）患者入院時胸悶、氣短明顯，端坐位，雙肺底可聞及散在濕性啰音，BP165/95mmHg，心率92次/分，R24次/分，血氧飽和度92%。立即給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min，監(jiān)測生命體征每1小時1次。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予呋塞米20mg靜脈推注，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，速度10μg/min，螺內(nèi)酯20mg口服qd，貝那普利10mg口服qd，美托洛爾緩釋片12.5mg口服qd，二甲雙胍緩釋片0.5g口服tid，阿托伐他汀鈣片20mg口服qn。護理過程中密切觀察患者用藥后反應(yīng)，患者用藥后2小時尿量約500ml，胸悶、氣短癥狀略有緩解，呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度升至94%。監(jiān)測電解質(zhì)顯示血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服tid。每日測量體重，入院第1天體重78kg，第2天77kg，第3天76.2kg，雙下肢水腫較前減輕，壓之凹陷約1-。飲食方面，給予低鹽、低脂、低糖飲食，指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，每餐主食約50g，蛋白質(zhì)約20g，蔬菜約200g?；颊呤秤暂^差，每餐進食量約為平時的1/2，遵醫(yī)囑給予復(fù)方消化酶膠囊2?？诜id，促進消化。心理護理方面，患者因病情較重，擔(dān)心治療效果，表現(xiàn)出焦慮情緒。護士主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，向患者介紹目前的治療方案及病情變化，告知患者通過積極治療癥狀會逐漸緩解，同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能主動配合治療護理。（二）住院中期護理（住院第4-7天）患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解，可半臥位休息，夜間能平臥，雙肺濕性啰音減少至雙肺底偶聞及。生命體征平穩(wěn)，BP145/85mmHg，心率80次/分，R18次/分，血氧飽和度96%。遵醫(yī)囑調(diào)整硝酸甘油靜脈滴注速度至5μg/min，逐漸減少利尿劑用量，呋塞米改為20mg口服qd。復(fù)查心臟超聲顯示左心室射血分?jǐn)?shù)45%，BNP降至800pg/ml，血生化顯示血鉀3.6mmol/L，肌酐118μmol/L，血糖7.5mmol/L?；顒臃矫?，根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進行床上坐起、床邊站立等活動，每次活動時間5-10分鐘，每日3-4次。患者活動后無明顯胸悶、氣短癥狀，心率波動在75-85次/分。飲食方面，患者食欲明顯改善，每餐進食量約為平時的3/4，能主動配合飲食控制，每日食鹽攝入量控制在3g以內(nèi)。護士定期檢查患者飲食情況，確保飲食方案的落實。健康宣教方面，向患者及家屬講解心肌肥大、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識，發(fā)放健康宣教資料，指導(dǎo)患者正確服用藥物。告知患者貝那普利可能引起干咳，如出現(xiàn)干咳癥狀及時告知醫(yī)護人員；美托洛爾緩釋片應(yīng)整片吞服，不可嚼碎；二甲雙胍緩釋片應(yīng)在餐中或餐后服用，以減少胃腸道反應(yīng)。指導(dǎo)患者監(jiān)測血壓、血糖的方法，教會患者使用電子血壓計和血糖儀，每日監(jiān)測血壓2次（早晚各1次），血糖4次（空腹、三餐后2小時），并記錄監(jiān)測結(jié)果。（三）住院后期護理（住院第8-14天）患者胸悶、氣短癥狀基本消失，可自由活動，活動后無明顯不適，雙肺濕性啰音消失，雙下肢水腫完全消退。生命體征穩(wěn)定，BP135/80mmHg，心率75次/分，R16次/分，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈滴注，繼續(xù)口服螺內(nèi)酯20mgqd，貝那普利10mgqd，美托洛爾緩釋片25mgqd（根據(jù)心率調(diào)整），二甲雙胍緩釋片0.5gtid，阿托伐他汀鈣片20mgqn。復(fù)查各項指標(biāo)：BNP降至300pg/ml，血生化顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，肌酐110μmol/L，血糖7.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，血鉀3.8mmol/L?；顒臃矫妫笇?dǎo)患者進行散步等輕度活動，每次活動時間15-30分鐘，每日2-3次，活動強度以不感到疲勞為宜?；颊吣苣褪艽策吷⒉?0分鐘，活動后心率約85次/分。飲食方面，患者食欲恢復(fù)正常，能嚴(yán)格遵守低鹽、低脂、低糖飲食原則，每日主食約200g，蛋白質(zhì)約80g，蔬菜約500g，水果約200g（選擇低糖水果，如蘋果、梨等）。護士指導(dǎo)患者合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡。心理護理方面，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，對治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，能積極參與自我護理。健康宣教方面，進一步強化患者及家屬的自我護理知識，指導(dǎo)患者出院后的注意事項，如避免勞累、情緒激動、受涼等誘發(fā)因素；保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，規(guī)律作息；堅持遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減藥物劑量或停藥；定期復(fù)查，出院后1周、1個月、3個月來院復(fù)查心電圖、心臟超聲、血生化等指標(biāo)；如出現(xiàn)胸悶、氣短、下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者生命體征、癥狀變化及用藥反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)患者血鉀降低，遵醫(yī)囑給予補鉀治療，防止了低鉀血癥的發(fā)生。通過每日測量體重、觀察水腫變化，及時評估利尿劑的療效，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.個性化護理措施：根據(jù)患者的病情特點和護理問題，制定了個性化的護理計劃。在活動指導(dǎo)方面，根據(jù)患者心功能分級逐漸增加活動量，避免了因活動不當(dāng)導(dǎo)致病情加重；在飲食護理方面，結(jié)合患者糖尿病、高血壓的病情，制定了低鹽、低脂、低糖的飲食方案，并根據(jù)患者食欲變化及時調(diào)整，保證了患者的營養(yǎng)攝入。3.心理護理到位：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，護士通過主動溝通、心理疏導(dǎo)及鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康宣教全面：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、藥物服用、飲食、運動、自我監(jiān)測等方面，使患者及家屬掌握了全面的自我護理知識，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.對患者血糖監(jiān)測的頻次和力度有待加強：患者有2型糖尿病病史，住院期間雖然監(jiān)測了空腹及三餐后2小時血糖，但對于血糖波動較大的情況，未能及時增加監(jiān)測頻次，如在調(diào)整降糖藥物劑量時，未密切監(jiān)測血糖變化，可能影響降糖效果的評估。2.對患者運動耐力的評估不夠精準(zhǔn)：在指導(dǎo)患者進行活動時，主要依據(jù)患者的主觀感受和