心肌肥厚的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，退休工人，因“反復胸悶、氣短3年，加重伴頭暈1周”于2025年9月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/105mmHg，身高172-，體重78kg，BMI26.4kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，休息5-10分鐘后可緩解，未予重視。2年前上述癥狀加重，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶有下肢水腫，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“高血壓性心臟病心肌肥厚”，予“硝苯地平緩釋片、螺內酯”等藥物治療，癥狀稍有緩解，但未規(guī)律服藥及復查。1周前患者因勞累后胸悶、氣短明顯加重，伴頭暈、乏力，夜間不能平臥，為求進一步診治來我院，門診以“心肌肥厚高血壓3級（很高危組）”收入心內科。入院時患者訴胸悶呈壓榨樣，位于胸骨中下段，無放射痛，氣短明顯，稍活動即加重，頭暈呈持續(xù)性，無視物旋轉及惡心嘔吐。近1周食欲減退，睡眠差，每晚僅能睡3-4小時，大小便正常，體重較1個月前增加3kg。（三）既往史與個人史既往高血壓病史12年，最高血壓達180/110mmHg，長期不規(guī)律服用降壓藥物；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波動在8.5-10.2mmol/L）；否認冠心病、腦血管疾病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每天20支，未戒煙；飲酒20年，每周飲酒3-4次，每次飲白酒約250ml；喜食高脂、高鹽食物，每日食鹽攝入量約10g；缺乏運動，日常活動量少。婚育史：已婚，配偶及子女健康。家族史：父親患有高血壓、冠心病，母親患有2型糖尿病。（四）體格檢查一般情況：神志清楚，精神萎靡，口唇無發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外1.5-，搏動彌散，心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，主動脈瓣區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質軟，邊緣鈍，無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年9月15日）：竇性心律，心率88次/分，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025年9月15日）：左心室舒張末期內徑58mm，左心室收縮末期內徑42mm，室間隔厚度15mm，左心室后壁厚度14mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）48%，E/E'比值15，提示左心室肥厚、左心室舒張功能減退、收縮功能輕度受損。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（++）；血生化：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸450μmol/L，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，BNP850pg/ml，肌鈣蛋白I0.08ng/ml（參考值＜0.04ng/ml）。4.胸部X線片（2025年9月15日）：心影增大，呈“主動脈型心”，肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與左心室肥厚導致左心功能不全、肺淤血有關。2.活動無耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。3.體液過多與右心功能不全、體循環(huán)淤血有關。4.有受傷的危險與高血壓導致頭暈、乏力有關。5.知識缺乏與對心肌肥厚疾病認知不足、用藥及飲食運動知識缺乏有關。6.焦慮與病情反復、擔心預后有關。7.潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、心律失常、腎功能不全加重。（二）護理目標1.患者胸悶、氣短癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，雙肺濕性啰音減少或消失，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日常生活活動，無明顯乏力、氣促。3.患者雙下肢水腫消退，體重恢復至發(fā)病前水平，頸靜脈怒張減輕或消失。4.患者住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。5.患者及家屬能夠掌握心肌肥厚的病因、治療方案、用藥注意事項及飲食運動知識。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。7.患者未發(fā)生急性左心衰竭、嚴重心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施1.氣體交換受損的護理措施（1）休息與體位：囑患者臥床休息，抬高床頭30°-45°，采取半坐臥位或端坐位，減輕心臟負擔，改善肺淤血。限制探視，保持病室安靜，避免情緒激動。（2）氧療護理：給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，若出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降，及時調整氧療方式，必要時給予面罩吸氧或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。（3）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，尤其是心率、血壓、呼吸的變化，每2小時測量1次并記錄。觀察患者胸悶、氣短癥狀的緩解情況，注意雙肺啰音的變化。遵醫(yī)囑定期復查BNP、胸部X線片等，評估病情變化。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米）、血管擴張劑（硝酸甘油）、正性肌力藥物（多巴酚丁胺）等藥物治療。嚴格控制輸液速度，避免過快過多輸液加重心臟負擔，輸液速度控制在20-30滴/分。觀察藥物療效及不良反應，如呋塞米可能引起低鉀血癥、低鈉血癥，硝酸甘油可能引起頭痛、低血壓等，及時發(fā)現(xiàn)并處理。2.活動無耐力的護理措施（1）活動計劃制定：根據(jù)患者的心功能分級（入院時心功能Ⅲ級）制定個體化的活動計劃。入院初期絕對臥床休息，協(xié)助患者完成洗漱、進食、排便等日常生活活動；病情穩(wěn)定后，指導患者在床上進行四肢被動活動，逐漸過渡到主動活動，如坐起、床邊站立、室內行走等，每次活動時間從5-10分鐘開始，逐漸增加，避免過度勞累。（2）活動監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察其心率、呼吸、面色及有無胸悶、氣短、頭暈等不適癥狀。若活動后心率增加超過20次/分、呼吸增加超過10次/分或出現(xiàn)不適癥狀，立即停止活動，臥床休息。（3）能量支持：給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，保證營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。少量多餐，避免過飽，減輕心臟負擔。3.體液過多的護理措施（1）飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐頭等含鹽量高的食物。限制液體入量，每日液體入量控制在1500ml以內，根據(jù)尿量調整。（2）體重監(jiān)測：每日晨起空腹、穿同一體重衣測量體重，記錄體重變化，若體重每日增加超過0.5kg，提示體液潴留，及時調整利尿劑劑量。（3）水腫護理：觀察雙下肢水腫的程度、范圍及消退情況，每日測量下肢周徑并記錄。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，協(xié)助患者定時翻身，按摩受壓部位，預防壓瘡。對于水腫明顯的患者，可抬高下肢15°-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米20mgivq12h，螺內酯20mgpobid。觀察利尿劑的療效，記錄24小時出入量，注意有無低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應，定期復查電解質，及時補充鉀鹽。4.有受傷的危險的護理措施（1）環(huán)境安全：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物，走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，床欄拉起，防止患者跌倒、墜床。（2）體位改變護理：指導患者改變體位時動作緩慢，如從臥位到坐位、站立位時，先在床邊坐片刻，無頭暈不適再站立，避免體位性低血壓引起跌倒。（3）病情監(jiān)測：密切監(jiān)測血壓變化，尤其是服用降壓藥物后，每1-2小時測量血壓1次，若血壓低于90/60mmHg，及時告知醫(yī)生調整藥物劑量。觀察患者頭暈癥狀的緩解情況，頭暈明顯時囑患者臥床休息，避免下床活動。（4）安全指導：告知患者及家屬住院期間避免單獨外出，如需活動需有人陪同。將呼叫器放在患者隨手可及的地方，方便患者隨時呼叫。5.知識缺乏的護理措施（1）疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解心肌肥厚的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法，發(fā)放疾病宣傳手冊，定期組織健康講座，提高患者及家屬對疾病的認知水平。（2）用藥知識指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如硝苯地平緩釋片需整片吞服，不可嚼碎；二甲雙胍緩釋片應在餐中或餐后服用等。指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，定期復查血壓、血糖、血脂等指標。（3）飲食知識指導：向患者及家屬講解低鹽、低脂、低糖飲食的重要性，制定詳細的飲食計劃，指導患者選擇新鮮蔬菜、水果、粗糧、瘦肉、魚類等食物，避免食用高脂、高糖、高鹽食物。教會患者及家屬計算每日食鹽攝入量，使用控鹽勺。（4）運動知識指導：根據(jù)患者的心功能恢復情況，指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳等，運動強度要適中，避免劇烈運動。告知患者運動時的注意事項，如運動前熱身、運動后放松，出現(xiàn)不適及時停止。6.焦慮的護理措施（1）心理評估：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮程度及原因，給予心理支持和安慰。（2）情緒疏導：向患者講解病情的治療x和預后，告知患者通過積極治療和護理，病情可以得到有效控制，減輕患者的心理負擔。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、漸進式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者聽音樂、看報紙、讀書等，轉移注意力。7.潛在并發(fā)癥的護理措施（1）急性左心衰竭的預防與護理：密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭的癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即給予端坐位、雙腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑給予嗎啡、呋塞米、硝酸甘油等藥物治療，做好搶救準備。（2）心律失常的預防與護理：監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的發(fā)生，如室性早搏、心房顫動等。告知患者避免情緒激動、勞累、吸煙、飲酒等誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，若出現(xiàn)嚴重心律失常，及時配合醫(yī)生進行搶救。（3）腎功能不全加重的預防與護理：密切監(jiān)測腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等，觀察患者尿量變化，若出現(xiàn)尿量減少、水腫加重，及時告知醫(yī)生調整治療方案。避免使用腎毒性藥物，遵醫(yī)囑給予保護腎功能的藥物。三、護理過程與干預措施（一）入院24小時內護理過程患者于2025年9月15日10:00入院，入院后立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。入院時BP165/105mmHg，P88次/分，R20次/分，SpO?92%。遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧2L/min，呋塞米20mgiv，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，輸液速度20滴/分。11:00患者訴胸悶癥狀稍有緩解，BP150/95mmHg，SpO?94%，雙肺底濕性啰音較前減少。協(xié)助患者采取半坐臥位，指導患者進行深呼吸訓練。12:00給予低鹽流質飲食，患者進食順利，無不適。14:00患者訴頭暈癥狀減輕，BP145/90mmHg，遵醫(yī)囑口服硝苯地平緩釋片20mg。16:00監(jiān)測電解質示血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1gpotid。18:00患者24小時入量500ml，出量300ml，雙下肢水腫無明顯變化。20:00患者訴胸悶、氣短癥狀明顯緩解，呼吸平穩(wěn)，R18次/分，SpO?96%，雙肺底濕性啰音基本消失。夜間持續(xù)心電監(jiān)護，患者睡眠尚可，未出現(xiàn)不適。（二）住院期間（3-7天）護理過程9月16日（入院第2天）：患者生命體征平穩(wěn)，BP135/85mmHg，P78次/分，R18次/分，SpO?97%。胸悶、氣短癥狀基本消失，雙下肢水腫減輕。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈滴注，改為口服硝酸異山梨酯片10mgtid。指導患者在床上進行四肢被動活動，每次10分鐘，每日2次。患者進食低鹽半流質飲食，食欲較前改善。復查BNP550pg/ml，較入院時下降。9月18日（入院第4天）：患者BP130/80mmHg，心率75次/分。可自行坐起，床邊站立5分鐘無不適。雙下肢水腫基本消退，體重較入院時下降1.5kg。遵醫(yī)囑調整利尿劑劑量為呋塞米20mgpoqd，螺內酯20mgpobid。指導患者進行室內行走，每次5分鐘，每日2次。給予糖尿病飲食指導，教會患者計算食物熱量，控制主食攝入量。復查血糖空腹8.2mmol/L，遵醫(yī)囑調整二甲雙胍緩釋片劑量為0.85gbid。9月20日（入院第6天）：患者活動耐力明顯提高，可室內行走15分鐘，無胸悶、氣短癥狀。BP125/75mmHg，心率72次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。體重較入院時下降2.5kg，24小時出入量基本平衡。遵醫(yī)囑復查心臟超聲：左心室射血分數(shù)52%，較入院時有所改善?；颊呒凹覍賹膊≈R有了一定的了解，能夠按時服藥。（三）出院前3天護理過程9月22日（入院第8天）：患者生命體征穩(wěn)定，BP120/75mmHg，心率70次/分。可完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，無明顯乏力。遵醫(yī)囑停用靜脈藥物，改為口服藥物治療，具體用藥：硝苯地平緩釋片20mgbid，纈沙坦80mgqd，呋塞米20mgqd，螺內酯20mgbid，二甲雙胍緩釋片0.85gbid，硝酸異山梨酯片10mgtid，氯化鉀緩釋片1gtid。9月23日（入院第9天）：對患者及家屬進行出院前健康指導，包括用藥指導、飲食指導、運動指導、復查指導等。教會患者及家屬測量血壓、血糖的方法，告知患者定期復查的時間及項目（出院后1周復查血壓、血糖、電解質，1個月復查心臟超聲、血常規(guī)、生化等）?；颊呒凹覍俦硎灸軌蛘莆障嚓P知識，愿意積極配合。9月24日（入院第10天）：患者病情穩(wěn)定，無胸悶、氣短、頭暈等不適癥狀，雙下肢無水腫，各項檢查指標基本正常，準予出院。出院時為患者發(fā)放出院指導手冊，留下聯(lián)系x，告知患者如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理效果總體評價患者住院期間，通過全面的護理干預，各項護理目標基本達成?；颊咝貝?、氣短癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，雙肺濕性啰音消失，血氧飽和度維持在95%以上；活動耐力逐漸提高，從絕對臥床休息過渡到能夠完成日常生活活動；雙下肢水腫消退，體重恢復至發(fā)病前水平；住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生；患者及家屬掌握了心肌肥厚的相關知識、用藥注意事項及飲食運動知識；焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理；未發(fā)生急性左心衰竭、嚴重心律失常等并發(fā)癥。出院時患者病情穩(wěn)定，各項檢查指標較入院時明顯改善，護理效果滿意。（二）存在的問題與原因分析1.健康指導深度不足：在住院初期，對患者及家屬的健康指導多停留在疾病基礎知識和用藥方法上，對于飲食的具體搭配、運動強度的精確控制等細節(jié)指導不夠深入，導致患者在飲食和運動方面存在一定的困惑。原因分析：護理人員對健康指導的重視程度不夠，缺乏系統(tǒng)的健康指導方案，與患者及家屬的溝通交流不夠充分。2.心理護理持續(xù)性有待加強：在患者病情穩(wěn)定后，對患者的心理狀態(tài)關注較少，未能及時發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的焦慮情緒反復。原因分析：護理工作繁忙，對患者心理護理的