心尖球囊樣綜合征的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，58歲，因“突發(fā)胸痛伴胸悶、氣促2小時”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病家族史；無吸煙、飲酒史。入院時神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半臥位。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時因家庭糾紛情緒劇烈激動后突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，向左肩背部放射，伴胸悶、氣促、出汗，無惡心嘔吐。自行舌下含服“硝酸甘油0.5mg”后癥狀未緩解，家屬急呼急救車送入我院。急診查心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；心肌酶譜：肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-24U/L）；血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能未見明顯異常。以“急性冠脈綜合征”收入心血管內(nèi)科CCU病房。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度（SpO2）92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫；心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.心電圖：入院時（14:50）示竇性心動過速，心率105次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；入院6小時（20:50）復(fù)查示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落0.1-0.2mV，T波開始倒置；入院24小時（次日14:50）示V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置，無病理性Q波。2.心肌酶譜：入院時（14:40）cTnI0.8ng/mL，CK-MB25U/L；入院6小時（20:40）cTnI2.3ng/mL，CK-MB48U/L；入院12小時（次日2:40）cTnI3.1ng/mL，CK-MB62U/L；入院24小時（次日14:40）cTnI2.5ng/mL，CK-MB45U/L；入院48小時（第三日14:40）cTnI1.2ng/mL，CK-MB22U/L。3.心臟超聲：入院次日（3月16日）行心臟超聲檢查示：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，收縮末期內(nèi)徑38mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%；心尖部及前壁中段心肌運動明顯減弱，呈“球囊樣”改變，基底段心肌運動增強(qiáng)；各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，無心包積液。4.冠狀動脈造影：入院第3天（3月17日）行冠狀動脈造影檢查示：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈未見明顯狹窄或阻塞性病變，冠狀動脈血流TIMI3級。5.其他檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，血肌酐78μmol/L；BNP（腦鈉肽）180pg/mL（參考值＜100pg/mL）。（五）診斷與病情評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（情緒激動后突發(fā)胸痛、氣促）、心電圖動態(tài)變化（ST段抬高后T波倒置）、心肌酶譜輕度升高、心臟超聲示心尖部球囊樣改變及冠狀動脈造影排除冠脈狹窄，符合2018年ESC關(guān)于心尖球囊樣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終診斷為：心尖球囊樣綜合征（apicalballooningsyndrome，ABS），心功能不全（NYHAⅡ級），高血壓病2級（很高危組）。病情評估：患者目前存在胸痛、胸悶、氣促等癥狀，LVEF降低，BNP升高，雙下肺有少量濕性啰音，提示心功能受損；竇性心動過速，血壓輕度升高，需警惕心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。患者因突發(fā)疾病及對病情的擔(dān)憂，情緒焦慮明顯。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與心肌缺血、心尖部心肌運動異常有關(guān)。2.氣體交換受損：與心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。3.焦慮：與突發(fā)胸痛、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心肌破裂。5.知識缺乏：與對心尖球囊樣綜合征疾病認(rèn)知不足有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀在24小時內(nèi)緩解，疼痛評分≤2分（NRS評分法）。2.患者氣促癥狀改善，SpO2維持在95%以上，雙肺濕性啰音消失。3.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護(hù)理，情緒評分≤3分（SAS評分法）。4.住院期間無心力衰竭、心律失常、心肌破裂等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者及家屬能說出心尖球囊樣綜合征的誘因、癥狀、治療及自我護(hù)理要點。（三）護(hù)理措施計劃針對以上護(hù)理問題及目標(biāo)，制定如下護(hù)理措施計劃：1.疼痛護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察胸痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間；給予吸氧3-5L/min；遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡、硝酸酯類藥物；定時評估疼痛評分，記錄用藥效果。2.氣體交換受損護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，減少回心血量；嚴(yán)格控制輸液速度（20-30滴/分）；遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、正性肌力藥物；監(jiān)測SpO2、呼吸頻率及深度，定期聽診肺部呼吸音；必要時準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。3.焦慮護(hù)理：主動與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持；向患者及家屬解釋疾病特點、治療方案及預(yù)后，緩解其擔(dān)憂；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，保證患者休息；必要時請心理科會診。4.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常；監(jiān)測血壓、心率、尿量、BNP、LVEF等指標(biāo)，評估心功能變化；觀察有無呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰表現(xiàn)；指導(dǎo)患者避免劇烈活動、情緒激動，防止心肌破裂。5.健康教育：向患者及家屬講解心尖球囊樣綜合征的誘因（情緒激動、應(yīng)激等）、典型癥狀；告知所用藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激；強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查心臟超聲的重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院0-24小時）患者入院后立即送入CCU病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO2及呼吸變化。入院時患者胸痛劇烈，NRS評分7分，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡3mg，5分鐘后疼痛無明顯緩解，再次靜脈注射嗎啡2mg，約15分鐘后患者胸痛減輕，NRS評分降至3分。同時遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在120-130mmHg?；颊呷朐簳rSpO292%，呼吸24次/分，雙下肺可聞及少量濕性啰音，協(xié)助其取半臥位，床頭抬高45°，減少回心血量。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，用藥后1小時患者尿量約200mL，呼吸頻率降至20次/分，SpO2升至95%，雙下肺濕性啰音減少。嚴(yán)格控制輸液速度為25滴/分，避免加重心臟負(fù)荷。患者因突發(fā)胸痛及對疾病的不了解，情緒極度焦慮，SAS評分80分，表現(xiàn)為煩躁不安、反復(fù)詢問病情。責(zé)任護(hù)士主動坐在患者床邊，握住其手，耐心傾聽其擔(dān)憂，用通俗易懂的語言解釋：“您目前的情況是由于情緒激動引起的心尖部心肌暫時性運動異常，不是冠心病那種血管堵塞，經(jīng)過治療后心肌功能大多能恢復(fù)，預(yù)后比較好?！蓖瑫r向家屬說明病情，讓家屬共同給予心理支持。通過溝通后，患者情緒逐漸平靜，3小時后SAS評分降至55分。心電監(jiān)護(hù)顯示患者竇性心動過速，心率102-108次/分，無心律失常發(fā)生。每小時監(jiān)測血壓，維持在130-140/80-85mmHg；每2小時評估胸痛評分，入院6小時后患者胸痛基本緩解，NRS評分1分；每4小時聽診肺部呼吸音，入院12小時后雙下肺濕性啰音消失，SpO2維持在96%-98%。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜等，及時上報結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案。（二）亞急性期護(hù)理（入院24-72小時）入院24小時，患者無胸痛發(fā)作，NRS評分0分，停用硝酸甘油泵入，改為口服單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd。心電監(jiān)護(hù)示心率降至85-90次/分，竇性心律，無心律失常。復(fù)查心肌酶譜示cTnI2.5ng/mL，CK-MB45U/L，較峰值有所下降。入院第2天（3月16日）行心臟超聲檢查，結(jié)果示LVEF42%，心尖部球囊樣改變。向患者及家屬解釋檢查結(jié)果，告知目前心功能情況，指導(dǎo)患者臥床休息，避免活動，在床上進(jìn)行踝泵運動，預(yù)防下肢深靜脈血栓。遵醫(yī)囑給予曲美他嗪20mgtid口服，改善心肌能量代謝；繼續(xù)服用纈沙坦80mgqd控制血壓，血壓維持在125-135/75-80mmHg。患者情緒較前穩(wěn)定，SAS評分降至40分，能主動與護(hù)士交流，詢問出院后的注意事項。責(zé)任護(hù)士向其詳細(xì)講解疾病誘因，強(qiáng)調(diào)避免情緒激動、過度勞累的重要性，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等。飲食上給予低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，少量多餐，避免過飽。入院第3天（3月17日）行冠狀動脈造影檢查，術(shù)前向患者講解造影目的、過程及配合要點，緩解其緊張情緒；術(shù)后按壓穿刺點（橈動脈）15分鐘，用加壓繃帶包扎，每30分鐘觀察穿刺點有無出血、腫脹，監(jiān)測橈動脈搏動情況。造影結(jié)果示冠狀動脈無狹窄，排除冠心病，患者及家屬對診斷明確表示放心。術(shù)后患者返回病房，無不適主訴，穿刺點無出血。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院72小時至出院）入院第4天（3月18日），患者生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，血壓130/80mmHg，SpO298%，無胸悶、氣促。復(fù)查BNP降至100pg/mL，較入院時明顯下降。遵醫(yī)囑逐漸增加患者活動量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)步行50米，患者無不適反應(yīng)。入院第5天（3月19日），患者可自主室內(nèi)步行100米，無胸痛、氣促。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康教育，內(nèi)容包括：①用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用纈沙坦、曲美他嗪、單硝酸異山梨酯緩釋片，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解各藥物的不良反應(yīng)，如纈沙坦可能引起頭暈、乏力，曲美他嗪可能引起胃腸道不適等，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)；②飲食指導(dǎo)：堅持低鹽低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；③情緒管理：指導(dǎo)患者保持樂觀心態(tài)，避免情緒波動，遇到問題多與家人溝通；④活動指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度活動，逐漸增加活動量；⑤復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲，觀察心功能恢復(fù)情況，定期監(jiān)測血壓、心率。入院第6天（3月20日），患者病情穩(wěn)定，無任何不適主訴，復(fù)查心臟超聲示LVEF55%，心尖部心肌運動較前明顯改善，球囊樣改變減輕。醫(yī)生評估后準(zhǔn)予出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，再次核對出院帶藥，叮囑患者及家屬出院后注意事項，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢。（四）出院后隨訪護(hù)理出院1周后，責(zé)任護(hù)士通過電hua隨訪患者，患者訴無胸痛、胸悶、氣促等不適，情緒穩(wěn)定，能按時服藥，飲食、睡眠良好。指導(dǎo)患者繼續(xù)堅持健康的生活方式，避免誘發(fā)因素。出院1個月后，患者按時復(fù)查心臟超聲，結(jié)果示LVEF62%，心尖部心肌運動恢復(fù)正常，球囊樣改變消失?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч浅M意，電hua告知護(hù)士，護(hù)士給予肯定和鼓勵，并提醒其3個月后再次復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時胸痛劇烈，護(hù)士能迅速給予吸氧、遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡及硝酸甘油，并定時評估疼痛評分，及時調(diào)整用藥劑量，使患者胸痛在24小時內(nèi)得到有效緩解，減輕了患者的痛苦。2.心理干預(yù)到位：患者因突發(fā)疾病及對病情的擔(dān)憂出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮，責(zé)任護(hù)士能及時給予心理支持，通過耐心溝通、解釋病情及預(yù)后，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.并發(fā)癥預(yù)防措施得當(dāng)：在護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測患者的生命體征、心電變化、心功能指標(biāo)及肺部情況，嚴(yán)格控制輸液速度，指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動，住院期間患者未發(fā)生心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。4.健康教育全面細(xì)致：從入院到出院，護(hù)士分階段對患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、情緒管理、活動指導(dǎo)及復(fù)查指導(dǎo)，并在出院后進(jìn)行隨訪，鞏固了健康教育效果，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.對心尖球囊樣綜合征的認(rèn)知不足：入院初期，因患者臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死相似，護(hù)士首先考慮急性冠脈綜合征，對心尖球囊樣綜合征的警惕性不夠，在冠狀動脈造影排除冠脈狹窄后才明確診斷，在疾病初期的護(hù)理評估中未能充分結(jié)合心尖球囊樣綜合征的特點。2.康復(fù)指導(dǎo)的個體化不足：在恢復(fù)期指導(dǎo)患者活動時，雖然根據(jù)患者的病情逐漸增加活動量，但缺乏對患者活動耐力的系統(tǒng)評估，如通過6分鐘步行試驗等量化指標(biāo)評估患者的活動能力，導(dǎo)致活動指導(dǎo)的針對性不夠強(qiáng)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠：心尖球囊樣綜合征患者的治療護(hù)理涉及心血管內(nèi)科、心理科等多個學(xué)科，在患者出現(xiàn)焦慮情緒時，雖然給予了心理支持，但未能及時請心理科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理評估和干預(yù)，心理護(hù)理的專業(yè)性有待提高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疾病知識培訓(xùn)：組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)心尖球囊樣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、治療方案及護(hù)理要點，通過案例分析、專題講座等形式，提高護(hù)士對該疾病的認(rèn)知水平和鑒別能力，以便在臨床護(hù)理中能及時準(zhǔn)確地進(jìn)行評估和護(hù)理。2.優(yōu)化康復(fù)指導(dǎo)方案：在患者恢復(fù)期，引入6分鐘步行試驗等量化評估方法，根據(jù)患者的試驗結(jié)果制定個體化的活動計劃，明確不同階段的活動強(qiáng)度和時間，同時密切觀察患者在活動過程中的反應(yīng)，及時調(diào)整活動方案，提高康復(fù)指導(dǎo)的科學(xué)性和針對性。3.建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：與心理科、康復(fù)科等科室建立協(xié)作機(jī)制，