心室擴大的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，65歲，因“反復胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年9月10日入院?；颊咄诵萸盀闄C關職員，否認吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當時未予重視。3年前上述癥狀加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行心臟超聲檢查提示“左心室擴大，左室射血分數(shù)（LVEF）45%”，診斷為“擴張型心肌病”，予“培哚普利、美托洛爾緩釋片”等藥物治療后癥狀改善。1周前患者因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促明顯加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關節(jié)，活動耐力顯著下降，日常穿衣、洗漱即感呼吸困難。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“擴張型心肌病、心室擴大、心功能不全（NYHAⅣ級）”收入心內科。（三）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、輸血史。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、出血點，口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙側呼吸動度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及大量濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外2-，搏動彌散，心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質軟，邊緣鈍，有輕壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025-09-10）：竇性心動過速，心率110次/分，左心室高電壓，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025-09-10）：左心室舒張末期內徑（LVEDD）68mm（正常參考值35-55mm），左心室收縮末期內徑（LVESD）56mm（正常參考值25-40mm），左室射血分數(shù)（LVEF）32%（正常參考值50%-70%），右心室舒張末期內徑（RVEDD）42mm（正常參考值25-35mm），室間隔厚度9mm（正常參考值8-11mm），左室后壁厚度8mm（正常參考值8-11mm），各瓣膜形態(tài)結構未見明顯異常，彩色多普勒示二尖瓣少量反流。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78%（正常參考值50%-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。4.生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）65U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）58U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）20μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L），血肌酐（Scr）110μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L）。5.腦鈉肽（BNP）：1850pg/ml（正常參考值<100pg/ml）。6.胸部X線片（2025-09-10）：心影增大，呈“普大型心”，心胸比0.65（正常參考值<0.5），雙肺紋理增多、增粗、模糊，雙肺中下野可見片絮狀模糊陰影，提示肺淤血、肺水腫改變。（六）心理社會評估患者因病情反復加重，活動耐力顯著下降，日常生活需他人協(xié)助，擔心疾病預后及給家人帶來負擔，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，夜間睡眠差。家屬對疾病認知不足，雖給予照顧但存在緊張、擔憂心理，渴望獲取更多疾病護理知識。（七）護理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導致肺淤血、肺水腫有關。2.心輸出量減少與心室擴大、心肌收縮力減弱有關。3.體液過多與右心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。4.活動無耐力與心輸出量減少、氧供不足有關。5.焦慮與病情反復、擔心預后有關。6.知識缺乏與對疾病病因、治療及自我護理知識不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、水腫導致*局部皮膚受壓有關。8.有電解質紊亂的風險與使用利尿劑、進食差有關。二、護理計劃與目標（一）首要護理診斷及計劃1.氣體交換受損護理措施：（1）給予半坐臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺部淤血。（2）遵醫(yī)囑給予鼻導管或面罩吸氧，氧濃度2-4L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，維持SpO?在95%以上。（3）觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每1-2小時記錄一次。（4）保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予翻身、拍背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，促進痰液排出。（5）嚴格控制液體入量，每日記錄出入量，維持負平衡500-1000ml。（6）遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，觀察藥物療效及不良反應。預期目標：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?維持在95%以上，雙肺濕性啰音減少或消失。2.心輸出量減少護理措施：（1）密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘-1小時測量一次血壓、心率、心律，觀察患者有無頭暈、乏力、意識改變等低心輸出x現(xiàn)。（2）遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。（3）嚴格控制輸液速度，避免過快增加心臟負荷，一般輸液速度不超過30滴/分。（4）遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺），嚴格控制藥物劑量和輸注速度，觀察患者血壓、心率變化及藥物不良反應。（5）維持水、電解質及酸堿平衡，定期復查電解質、血氣分析，及時糾正紊亂。預期目標：患者心輸出量改善，血壓維持在120-130/70-80mmHg，心率維持在60-80次/分，無頭暈、乏力等低心輸出量癥狀。（二）次要護理診斷及計劃1.體液過多護理措施：（1）每日測量體重，固定時間、穿相同衣物、使用同一臺秤，記錄體重變化，體重每日下降0.5-1kg為宜。（2）觀察雙下肢水腫消退情況，每日測量下肢周徑（膝下10-處），記錄變化。（3）遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgivbid），觀察利尿劑效果及不良反應，如有無低鉀血癥、低鈉血癥等。（4）指導患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭等含鈉高的食物。（5）協(xié)助患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。預期目標：患者雙下肢水腫消退，體重恢復至發(fā)病前水平，出入量平衡。2.活動無耐力護理措施：（1）根據(jù)患者心功能分級制定活動計劃，急性期（心功能Ⅳ級）絕對臥床休息，協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、翻身等。（2）病情穩(wěn)定后（心功能改善至Ⅲ級），逐漸增加活動量，從床上坐起、床邊站立、室內行走開始，每次活動時間5-10分鐘，每日2-3次，觀察患者活動后有無胸悶、氣促、心悸等不適。（3）活動過程中給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓變化，若活動后心率增加超過20次/分或血壓下降超過10mmHg，立即停止活動。（4）提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，減少體力消耗。預期目標：患者活動耐力逐漸提高，心功能改善至Ⅱ級，可獨立完成日常生活活動，活動后無明顯不適。3.焦慮護理措施：（1）主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受，給予心理支持和安慰，鼓勵患者表達內心的焦慮和擔憂。（2）向患者講解疾病的病因、治療方案及預后，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。（3）介紹成功治療的案例，幫助患者樹立積極的心態(tài)。（4）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的孤獨感和焦慮情緒。（5）必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（如地西泮2.5mgpoqn）。預期目標：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質量改善。4.知識缺乏護理措施：（1）采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病的相關知識，包括病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療藥物及自我護理方法。（2）發(fā)放疾病宣傳手冊，指導患者及家屬閱讀，定期進行知識提問，了解掌握情況。（3）針對患者的用藥情況，詳細講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。（4）指導患者合理飲食、適當活動、保持情緒穩(wěn)定等自我護理知識。預期目標：患者及家屬能了解疾病的相關知識，掌握藥物使用方法和自我護理技能，能積極配合治療。5.有皮膚完整性受損的風險護理措施：（1）保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。（2）定期翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。（3）在骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）墊軟枕或氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。（4）觀察皮膚狀況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（5）指導患者穿寬松、柔軟的衣物，避免衣物摩擦皮膚。預期目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。6.有電解質紊亂的風險護理措施：（1）遵醫(yī)囑定期復查電解質（血鉀、血鈉、血氯），一般每日或隔日復查一次，及時發(fā)現(xiàn)電解質紊亂。（2）觀察患者有無電解質紊亂的癥狀，如低鉀血癥表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常等；低鈉血癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡等。（3）指導患者進食富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，避免進食過多高鈉食物。（4）遵醫(yī)囑使用利尿劑時，根據(jù)電解質結果及時補充鉀鹽（如氯化鉀緩釋片1gpotid）。預期目標：患者電解質維持在正常范圍，無電解質紊亂癥狀發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院第1-3天）患者入院時處于心功能Ⅳ級，病情危重，立即給予心電監(jiān)護、吸氧（鼻導管吸氧3L/min），取端坐位，雙下肢下垂。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予呋塞米20mg靜脈推注，1小時后患者尿量約300ml，雙下肢水腫略有減輕，呼吸困難癥狀稍緩解，SpO?升至92%。復查電解質示血鉀3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日三次。入院第1天下午，患者仍感胸悶、氣促，咳嗽、咳白色泡沫痰，雙肺底濕性啰音較入院時無明顯減少。遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，以鎮(zhèn)靜、減輕心臟負荷，同時給予硝普鈉50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，起始劑量10μg/min，根據(jù)血壓調整滴速，維持收縮壓在100-110mmHg。密切監(jiān)測患者血壓、心率變化，每15分鐘記錄一次，患者血壓逐漸降至130/80mmHg，心率降至95次/分，呼吸困難癥狀有所緩解。入院第2天，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可半坐臥位休息，SpO?維持在95%以上，雙肺底濕性啰音減少。生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg。遵醫(yī)囑停用硝普鈉，改為培哚普利4mg口服，每日一次；美托洛爾緩釋片12.5mg口服，每日一次。繼續(xù)給予呋塞米20mg靜脈推注，每日兩次，尿量約1500ml/天，體重較入院時下降1kg，雙下肢水腫消退至踝關節(jié)處。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%；生化檢查：ALT55U/L，AST50U/L，血肌酐105μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L；BNP降至1200pg/ml。入院第3天，患者無明顯胸悶、氣促，可在床上坐起活動，進食量較前增加。雙肺底濕性啰音基本消失，雙下肢水腫明顯消退。遵醫(yī)囑將呋塞米改為口服，20mg每日兩次。繼續(xù)監(jiān)測生命體征及各項實驗室指標，指導患者進行床上踝泵運動，促進下肢血液循環(huán)。（二）穩(wěn)定期護理（入院第4-10天）入院第4天，患者生命體征平穩(wěn)，心率78次/分，血壓120/70mmHg，SpO?98%。遵醫(yī)囑逐漸增加美托洛爾緩釋片劑量至25mg口服，每日一次，觀察患者有無心率過慢、乏力等不適。指導患者進行床邊站立，每次5分鐘，每日兩次，活動后無明顯胸悶、氣促。入院第5-7天，患者活動耐力逐漸提高，可室內行走，每次10-15分鐘，每日3次，活動后心率維持在80-90次/分，無明顯不適。體重穩(wěn)定在65kg（入院時68kg），雙下肢水腫完全消退。復查心臟超聲：LVEDD62mm，LVESD50mm，LVEF38%；BNP降至800pg/ml；電解質、肝腎功能基本正常。護理人員每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。同時，向患者及家屬詳細講解藥物的作用、用法及不良反應，指導患者正確服藥，告知不可自行停藥或增減劑量。入院第8-10天，患者病情穩(wěn)定，心功能改善至Ⅱ級，可獨立完成日常生活活動。護理人員對患者及家屬進行全面的健康教育，包括飲食指導（低鹽、低脂、高蛋白飲食，每日食鹽攝入量<2g，多吃新鮮蔬菜水果）、活動指導（避免劇烈運動，可選擇散步、太極拳等輕度運動，每次30分鐘，每周3-5次）、情緒管理（保持心情舒暢，避免情緒激動）、定期復查（出院后1個月、3個月、6個月復查心電圖、心臟超聲、BNP等）。同時，指導患者及家屬識別病情加重的跡象，如胸悶、氣促加重、下肢水腫、尿量減少等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（三）并發(fā)癥的預防與護理1.心律失常：患者心室擴大，心肌重構，易發(fā)生心律失常。護理過程中密切監(jiān)測心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化，入院第2天患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑給予胺碘酮0.2g口服，每日三次，3天后室性早搏消失。告知患者避免情緒激動、勞累、吸煙等誘發(fā)因素，指導患者掌握自我監(jiān)測脈搏的方法。2.電解質紊亂：因患者使用利尿劑，易發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥。護理過程中定期復查電解質，每日監(jiān)測尿量，指導患者進食富含鉀的食物。入院第3天復查血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑增加氯化鉀緩釋片劑量至1.5g口服，每日三次，2天后復查血鉀3.7mmol/L，恢復正常。3.壓瘡：患者急性期臥床時間長，雙下肢水腫，有壓瘡發(fā)生的風險。護理人員每2小時為患者翻身一次，在骶尾部、肩胛部墊軟枕，保持皮膚清潔干燥。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對患者王某的精心護理，患者入院時的胸悶、氣促、雙下肢水腫等癥狀明顯緩解，心功能從Ⅳ級改善至Ⅱ級。各項檢查指標明顯好轉：LVEDD從68mm降至62mm，LVESD從56mm降至50mm，LVEF從32%升至38%，BNP從1850pg/ml降至800pg/ml，電解質、肝腎功能基本恢復正常?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療和護理，掌握了疾病的相關知識和自我護理技能，未發(fā)生壓瘡、嚴重心律失常等并發(fā)癥，于入院第12天順利出院。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：在患者病情穩(wěn)定后，雖然對患者及家屬進行了健康教育，但內容不夠具體，如飲食指導中未根據(jù)患者的體重、活動量制定個性化的飲食方案；活動指導中未明確告知患者運動強度的具體判斷方法（如根據(jù)心率計算）。2.心理護理的針對性不足：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，護理人員雖給予了心理支持，但未采用專業(yè)的心理評估工具（如焦慮自評x）對患者的焦慮程度進行評估，心理干預措施的效果缺乏客觀評價標準。3.病情觀察的細致度有待提高：在患者使用硝普鈉期間，雖然監(jiān)測了血壓變化，但