醫(yī)院外科住院病歷規(guī)范模板一、病歷書寫的核心價(jià)值與外科特點(diǎn)住院病歷是外科診療活動(dòng)的核心載體，兼具醫(yī)療決策依據(jù)、法律文書屬性與醫(yī)學(xué)科研素材三重價(jià)值。外科病歷因涉及創(chuàng)傷、腫瘤、畸形等實(shí)體性病變的評(píng)估與手術(shù)干預(yù)，需更突出解剖定位、病理特征、術(shù)式關(guān)聯(lián)性及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管控的記錄（例如腹部手術(shù)需詳細(xì)描述腹膜刺激征的動(dòng)態(tài)變化，骨科手術(shù)需精準(zhǔn)記錄肢體力線與關(guān)節(jié)活動(dòng)度）。二、病歷基本結(jié)構(gòu)與規(guī)范書寫要點(diǎn)（一）主訴以“癥狀/體征+時(shí)間”為核心，簡(jiǎn)潔概括患者就診的主要訴求，避免冗余。示例：急性腹痛伴停止排氣排便2天（腸梗阻）右肩部摔傷后疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)（肩關(guān)節(jié)脫位）發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余（乳腺腫瘤待查）要求：癥狀需具特異性（如“腹痛”需區(qū)分部位、性質(zhì)），時(shí)間需精準(zhǔn)（以小時(shí)、天、月為單位，避免模糊表述）。（二）現(xiàn)病史采用“時(shí)間軸+邏輯鏈”的敘事結(jié)構(gòu)，涵蓋以下要素：1.起病情況：誘因（外傷、飲食、勞累等）、緩急（突發(fā)/漸進(jìn)）、首發(fā)癥狀與部位。2.發(fā)展演變：癥狀的加重/緩解因素（體位、藥物、禁食等）、伴隨癥狀（如腹痛伴黃疸提示膽道梗阻）、病情轉(zhuǎn)折點(diǎn)（如外傷后意識(shí)變化）。3.診療經(jīng)過：外院檢查（如“外院CT示肝占位”）、用藥（需注明藥名、劑量、療效）、既往手術(shù)史（如“3年前闌尾切除術(shù)”需關(guān)聯(lián)本次病情）。4.目前狀態(tài)：癥狀強(qiáng)度、生命體征穩(wěn)定性、飲食/睡眠/排便等一般情況（需隱含“能否耐受手術(shù)”的評(píng)估信息）。外科特殊要求：創(chuàng)傷患者需記錄受傷機(jī)制（高處墜落、車禍撞擊角度）、傷口污染程度（泥土/鐵銹污染）、肢體離斷平面。腫瘤患者需描述腫塊生長(zhǎng)速度、與周圍組織的粘連情況（如“左乳腫塊活動(dòng)度差，與胸壁固定”）。（三）既往史與相關(guān)史1.既往疾?。褐攸c(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服藥”對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響）。2.手術(shù)/外傷史：需注明術(shù)式、時(shí)間、愈合情況（如“2019年腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好”）。3.過敏史：需明確過敏原（藥物/食物/器械）及過敏表現(xiàn)（皮疹/休克/哮喘）。4.個(gè)人史：煙酒史（量化：每日吸煙×支/年，飲酒×兩/周）、疫區(qū)接觸史（如“近期赴非洲務(wù)工”）。5.家族史：遺傳性疾病（如“家族性息肉病”）、腫瘤聚集性（如“父親患胃癌”）。（四）體格檢查1.一般情況記錄生命體征（T/P/R/BP）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（消瘦/肥胖）、意識(shí)狀態(tài)（顱腦損傷需加GCS評(píng)分）。2.?？茩z查（外科核心）腹部外科：視診（腹脹/腸型）、觸診（壓痛部位、肌緊張、反跳痛）、叩診（移動(dòng)性濁音）、聽診（腸鳴音次數(shù)/性質(zhì)）。骨科：肢體畸形（成角/短縮）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（如“左膝關(guān)節(jié)屈曲0-90°”）、肌力（MMT分級(jí)）、感覺平面。乳腺外科：腫塊位置（時(shí)鐘定位）、大?。ㄩL(zhǎng)×寬×高）、質(zhì)地（硬/韌）、邊界（清/欠清）、活動(dòng)度、乳頭溢液性質(zhì)。要求：陽性體征需精準(zhǔn)描述，陰性體征需體現(xiàn)“排除性”（如“麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛”）。（五）輔助檢查1.入院前檢查：注明檢查時(shí)間、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵結(jié)果（如“外院____血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L，N%85%”）。2.入院后計(jì)劃：需體現(xiàn)診療邏輯（如“擬完善腹部增強(qiáng)CT明確腫瘤分期”）。外科典型檢查：影像學(xué)：CT三維重建（骨折分型）、MRI（軟組織腫瘤）、超聲（膽道結(jié)石）。實(shí)驗(yàn)室：凝血功能（手術(shù)前必查）、腫瘤標(biāo)志物（如CEA、AFP）、感染指標(biāo)（PCT、CRP）。（六）初步診斷與診療計(jì)劃1.初步診斷按“主次順序”排列，首診為主要疾?。ㄈ纭凹毙曰撔躁@尾炎”），后續(xù)為合并癥/并發(fā)癥（如“2型糖尿病”）。需體現(xiàn)疾病分型/分期（如“胃癌cT3N1M0ⅢB期”）。2.診療計(jì)劃?rùn)z查計(jì)劃：針對(duì)性（如“完善下肢血管超聲評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)”）、時(shí)效性（如“急診血常規(guī)30分鐘內(nèi)出結(jié)果”）。治療計(jì)劃：手術(shù)：術(shù)式（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”）、時(shí)機(jī)（急診/限期/擇期）、術(shù)前準(zhǔn)備（備血、腸道準(zhǔn)備）。非手術(shù)：藥物（抗生素選擇需結(jié)合藥敏）、體位（如“床頭抬高30°預(yù)防顱內(nèi)壓升高”）、護(hù)理（如“患肢制動(dòng)”）。監(jiān)測(cè)：生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如“每8小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖”）。三、特殊場(chǎng)景的病歷管理（一）急診手術(shù)病歷因搶救需緊急手術(shù)時(shí)，需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記病歷，注明“補(bǔ)記”字樣，詳細(xì)記錄術(shù)前口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況（如“予頭孢曲松2g靜滴，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后決定急診手術(shù)”）。（二）轉(zhuǎn)科/多學(xué)科協(xié)作（MDT）病歷轉(zhuǎn)科時(shí)需在病程記錄中說明轉(zhuǎn)科原因（如“因肝轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)肝膽外科行介入治療”），并附接收科室的會(huì)診意見。MDT病例需記錄討論結(jié)論（如“MDT建議先行新輔助化療，再評(píng)估手術(shù)指征”）。（三）圍術(shù)期病程記錄術(shù)前：手術(shù)知情同意書簽署情況、術(shù)前討論（需記錄“手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案”）。術(shù)中：簡(jiǎn)明記錄術(shù)式、出血量、植入物（如“植入鈦合金接骨板1塊”）、標(biāo)本處理（如“送快速病理”）。術(shù)后：重點(diǎn)記錄生命體征、引流情況（量/色/性質(zhì)）、并發(fā)癥（如“術(shù)后第1天出現(xiàn)切口滲血”）、康復(fù)計(jì)劃（如“術(shù)后第2天開始踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓”）。四、病歷質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）書寫規(guī)范培訓(xùn)定期開展外科病歷專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（如“因漏記‘既往剖宮產(chǎn)史’導(dǎo)致子宮穿孔”）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（二）三級(jí)質(zhì)控體系主治醫(yī)師：48小時(shí)內(nèi)審核新入院病歷，重點(diǎn)核查手術(shù)指征、診療邏輯。科主任：每周抽查疑難/手術(shù)病例，評(píng)估“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”記錄的連貫性。醫(yī)務(wù)科：季度通報(bào)病歷缺陷（如“?？茩z查描述模糊”“診療計(jì)劃缺乏個(gè)性化”），并跟蹤整改。（三）信息化輔助利用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置必填項(xiàng)提醒（如“創(chuàng)傷病歷需填寫受傷機(jī)制”）、術(shù)語庫（規(guī)范“切口感染”“脂肪液化”等表述）