醫(yī)療機構感染防控專項方案一、方案背景與目的當前，醫(yī)療機構面臨多重耐藥菌傳播、新發(fā)傳染病輸入等感染防控挑戰(zhàn)，結合常態(tài)化疫情防控要求，為規(guī)范感染防控流程、降低醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）發(fā)生率、保障醫(yī)患安全、提升醫(yī)療質量，特制定本專項方案。二、組織架構與職責分工（一）感染防控領導小組組長：醫(yī)療機構主要負責人（院長），全面統(tǒng)籌院感防控工作，審批重大防控決策。副組長：分管醫(yī)療、護理、感控的副院長，牽頭落實防控措施，協(xié)調跨部門工作。成員：醫(yī)務科、護理部、感控科、檢驗科、后勤保障部等科室負責人，負責本科室防控任務的執(zhí)行與反饋。（二）感染管理辦公室（感控辦）承擔日常感控管理，制定細則、組織培訓、督導檢查、分析院感數(shù)據(jù)。對接上級衛(wèi)生主管部門，報送相關信息，參與應急處置。三、重點防控環(huán)節(jié)與措施（一）門急診與預檢分診1.預檢分診：嚴格執(zhí)行“一測一掃一問”（測體溫、掃健康碼、問流行病學史），設置發(fā)熱患者專用通道，引導至發(fā)熱門診就診。2.診室管理：每日通風≥2次，每次30分鐘；物體表面（桌面、診床、儀器）診療后即時消毒，地面每日至少2次濕式清潔。3.呼吸道傳染病防控：流感、新冠等高發(fā)期，診室配備速干手消毒劑、醫(yī)用外科口罩，要求患者及陪同人員規(guī)范佩戴口罩。（二）住院病區(qū)管理1.患者管理：新入院患者完善感染篩查（如血常規(guī)、感染標志物、呼吸道病原學等），高風險患者（如免疫低下、術后）單間安置，實施標準預防+接觸隔離。2.探視陪護：非必要不探視，確需陪護者固定1人，憑核酸陰性證明及健康碼入院，每日監(jiān)測體溫，限制活動范圍。3.環(huán)境管理：病房每日通風，床單元（床欄、床頭柜）終末消毒（出院/轉科后），衛(wèi)生間每日消毒2次，醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清。（三）手術室與介入診療室1.術前管理：患者皮膚清潔（備皮避免損傷），手術室空氣術前1小時凈化，物表、地面消毒達標。2.術中防控：嚴格無菌操作，限制參觀人數(shù)，術中保持環(huán)境密閉，器械滅菌遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，植入物需生物監(jiān)測合格后方可使用。3.術后處置：手術器械即刻送消毒供應中心，手術間通風換氣，物表、地面清潔消毒，監(jiān)測空氣菌落數(shù)。（四）消毒供應中心1.器械處理：復用器械“先清洗（酶洗+超聲）、后消毒（高溫/化學）、再滅菌（壓力蒸汽/環(huán)氧乙烷）”，滅菌后器械干燥、包裝，標識清晰。2.質量監(jiān)測：每日監(jiān)測清洗質量（目測+帶光源放大鏡），滅菌設備每周生物監(jiān)測，植入物滅菌必須每鍋監(jiān)測。（五）檢驗科（微生物實驗室）1.生物安全：標本轉運箱雙層包裝，實驗室分區(qū)（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)），操作時佩戴手套、護目鏡，生物安全柜定期檢測。2.耐藥菌監(jiān)測：定期開展細菌耐藥性監(jiān)測，及時反饋臨床，指導抗菌藥物合理使用。（六）內鏡中心1.清洗消毒：內鏡“一人一用一清洗一消毒/滅菌”，清洗流程：初洗（流動水+酶液）→酶洗（超聲）→漂洗→消毒（高水平消毒劑）→終末漂洗，滅菌內鏡生物監(jiān)測每周1次。2.儲存管理：消毒后內鏡懸掛于清潔、干燥、通風的儲存柜，鏡體無黏液、水漬殘留。四、標準預防與重點人群防護（一）標準預防措施1.手衛(wèi)生：落實“兩前三后”（接觸患者前、無菌操作前，接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后），手消毒劑覆蓋率100%，執(zhí)行率≥95%。2.個人防護：根據(jù)暴露風險選擇防護用品（醫(yī)用外科口罩、護目鏡、隔離衣、防護服等），醫(yī)療廢物處置時戴雙層手套。3.清潔消毒：診療區(qū)域每日至少2次清潔，污染時即時消毒；高頻接觸物表（電梯按鈕、門把手）每2小時消毒1次，使用含氯消毒劑（500mg/L）或消毒濕巾。4.醫(yī)療廢物管理：分類收集（感染性、損傷性、病理性等），銳器放入專用利器盒，轉運時雙層包裝，暫存時間≤48小時。（二）重點科室防護（ICU、新生兒科、血透室）1.ICU：患者安置遵循“感染與非感染分區(qū)”，呼吸機管道每周更換，冷凝水及時傾倒，床單元每日終末消毒。2.新生兒科：早產(chǎn)兒、低體重兒單間隔離，暖箱、藍光箱每日清潔，出箱后終末消毒，工作人員入室前手消毒、換鞋、著隔離衣。3.血透室：透析機“一人一用一消毒”，透析器復用嚴格評估（僅限高通量、可復用型號），患者透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV。（三）耐藥菌與多重感染管理1.監(jiān)測與隔離：臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染/定植患者，立即單間隔離，懸掛“接觸隔離”標識，醫(yī)護人員操作時穿隔離衣、戴手套。2.抗菌藥物管理：臨床藥師參與會診，指導抗菌藥物合理使用，每月分析耐藥菌分布，反饋臨床調整用藥方案。（四）職業(yè)暴露防護1.銳器傷處置：發(fā)生針刺傷后，立即擠出傷口血液，流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報告感控辦，評估暴露源（如HBV、HIV），必要時預防性用藥。2.疫苗接種：新入職人員接種乙肝疫苗，每年組織流感疫苗接種，高風險崗位（如感染科、ICU）接種肺炎疫苗。五、培訓與督導機制（一）培訓體系1.分層培訓：新員工崗前培訓（院感基礎知識、手衛(wèi)生），在崗人員每年復訓（重點科室防控、應急處置），高風險崗位專項培訓（如內鏡清洗、微生物操作）。2.考核方式：理論考核（筆試/線上答題）+實操考核（手衛(wèi)生、穿脫防護用品、器械清洗），考核不合格者補考，直至達標。（二）督導檢查1.日常督導：感控專職人員每日巡查，重點檢查手衛(wèi)生執(zhí)行、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理，現(xiàn)場反饋問題，限期整改。2.專項督查：每季度開展“重點科室防控”專項檢查（如手術室無菌操作、血透室透析機消毒），形成督查報告，通報全院。六、應急處置流程（一）突發(fā)感染事件響應發(fā)現(xiàn)聚集性院感（如同一科室3天內2例同源感染、手術部位感染暴發(fā)等），立即啟動應急預案，感控辦聯(lián)合醫(yī)務科、護理部開展調查。（二）處置措施1.隔離與管控：對感染患者單間隔離，密切接觸者（醫(yī)護、患者）篩查，暫停相關診療活動（如手術、透析）。2.溯源與干預：分析感染源（如器械污染、環(huán)境傳播），采取針對性措施（如更換消毒劑、改進清洗流程），評估防控效果。3.上報與溝通：2小時內上報屬地衛(wèi)生健康部門，向患者及家屬做好溝通解釋，避免恐慌。七、考核與持續(xù)改進（一）考核指標1.過程指標：手衛(wèi)生執(zhí)行率、消毒隔離措施依從率、醫(yī)療廢物分類正確率。2.結果指標：院感發(fā)生率（≤4%）、多重耐藥菌感染率（逐年下降）、職業(yè)暴露發(fā)生率（≤0.5例/百人次）。