(2025年)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試第一站試題附答案第一站病史采集與病例分析一、病史采集（15分）主訴：男性，42歲，反復(fù)上腹痛2年，加重1周。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等方面進(jìn)行系統(tǒng)詢問(wèn)，擬出問(wèn)診內(nèi)容。答案要點(diǎn)1.現(xiàn)病史（1）誘因與起病：發(fā)病前有無(wú)飲食不節(jié)（如飲酒、暴飲暴食、生冷辛辣）、情緒波動(dòng)（如焦慮、憤怒）、勞累或受涼？本次加重前是否有明確誘因？（2）疼痛特征：①部位：是否局限于中上腹？有無(wú)放射至背部或肩部？②性質(zhì)：脹痛、刺痛、灼痛還是隱痛？③程度：能否耐受？是否影響睡眠或日?；顒?dòng)？④時(shí)間：是否與進(jìn)餐相關(guān)（如空腹痛、餐后痛）？夜間是否痛醒？發(fā)作頻率（每日發(fā)作幾次？持續(xù)時(shí)間多久？）⑤緩解方式：是否服用抑酸藥（如奧美拉唑）、進(jìn)食后緩解？（3）伴隨癥狀：是否伴反酸、燒心、噯氣？有無(wú)惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如胃內(nèi)容物、咖啡樣物）？有無(wú)食欲減退、體重下降？大便顏色是否正常（如黑便、柏油樣便）？（4）診療經(jīng)過(guò)：既往是否就診？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門螺桿菌檢測(cè)、腹部B超）？結(jié)果如何？用過(guò)何種藥物（如抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑）？療效如何？2.既往史有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已?、膽結(jié)石）病史？有無(wú)糖尿病、高血壓等慢性病史？有無(wú)手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）？3.個(gè)人史飲食習(xí)慣：是否長(zhǎng)期飲酒（種類、量、頻率）、吸煙（煙齡、每日支數(shù)）？是否常吃腌制、油炸食物？職業(yè)是否涉及精神壓力大（如程序員、銷售）？4.家族史直系親屬中有無(wú)消化性潰瘍、胃癌或其他消化道腫瘤病史？5.其他近期有無(wú)服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）？有無(wú)發(fā)熱、黃疸等其他系統(tǒng)癥狀？二、病例分析（20分）病例1患者，女，50歲，農(nóng)民。主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重伴反酸1月?，F(xiàn)病史：3年前因家庭矛盾后出現(xiàn)胃脘部脹痛，情緒激動(dòng)時(shí)加重，善太息，曾自服“胃藥”（具體不詳）后緩解。近1月因農(nóng)忙勞累，癥狀加重，脘痛連及兩脅，噯氣頻繁，反酸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，納差，眠淺多夢(mèng)，大便成形，1次/日，小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清，精神可，心肺（-），腹軟，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲征（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：胃鏡示胃竇黏膜充血水腫，可見散在糜爛灶，幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)（+）；血常規(guī)：Hb125g/L，WBC6.2×10?/L，N65%；大便隱血（-）。答案11.中醫(yī)疾病診斷：胃痛（2分）中醫(yī)證型診斷：肝胃不和證（2分）辨證依據(jù)：①主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，情緒激動(dòng)及勞累后加重，善太息，噯氣頻繁，反酸。②舌脈（假設(shè)）：舌淡紅，苔薄白，脈弦（需補(bǔ)充，此處為示例）。③病機(jī)：情志不遂，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘脹痛、痛連兩脅；肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，則善太息、噯氣；肝郁化熱犯胃，故反酸；納差、眠淺多夢(mèng)為肝胃不和，氣血不調(diào)所致。（4分）2.西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎（伴糜爛）（2分）診斷依據(jù)：①癥狀：反復(fù)胃脘脹痛3年，情緒及勞累后加重，伴反酸、噯氣。②體征：中上腹輕壓痛。③輔助檢查：胃鏡示胃竇黏膜充血水腫、散在糜爛，Hp（+）。（4分）3.鑒別診斷（3分）①消化性潰瘍：多表現(xiàn)為周期性、節(jié)律性上腹痛（如空腹痛、夜間痛），胃鏡可發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶（活動(dòng)期、愈合期或瘢痕期），本患者胃鏡僅見糜爛，無(wú)潰瘍，故可鑒別。②胃癌：多有體重下降、嘔血黑便，胃鏡下可見菜花樣或潰瘍型腫物，病理活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，本患者無(wú)消瘦及出血，胃鏡未提示腫物，暫不考慮。③膽石癥：右上腹絞痛，可放射至右肩，墨菲征（+），B超可見膽囊結(jié)石，本患者為中上腹痛，墨菲征（-），故排除。4.中西醫(yī)治療原則（5分）（1）中醫(yī)治療：治法：疏肝理氣，和胃止痛。方劑：柴胡疏肝散加減。藥物：柴胡10g、香附12g、枳殼10g、白芍15g、川芎10g、陳皮10g、佛手12g、煅瓦楞子20g（先煎）、甘草6g。加減：反酸明顯加海螵蛸15g；眠差加酸棗仁15g、夜交藤20g。（2）西醫(yī)治療：①根除Hp：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素），如奧美拉唑20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid，療程14天。②抑酸：奧美拉唑20mgqd，療程4-6周。③胃黏膜保護(hù)：瑞巴派特100mgtid，促進(jìn)糜爛愈合。④對(duì)癥：噯氣明顯可加莫沙必利5mgtid，促進(jìn)胃腸動(dòng)力。病例2患者，男，68歲，退休教師。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴氣促1天?，F(xiàn)病史：4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），干咳，未予重視。1天前咳嗽加重，咳黃色黏痰，量約30ml/日，不易咳出，伴胸悶氣促，活動(dòng)后明顯（如爬2層樓即需休息），無(wú)胸痛、咯血，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，納差，眠差，大便2日未行，小便黃。既往史：有“慢性支氣管炎”病史10年，冬季易發(fā)作，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；吸煙40年，20支/日，已戒3年。查體：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。急性病容，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心率108次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N88%，L10%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10）；胸部X線：右下肺可見斑片狀致密陰影；動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg。答案21.中醫(yī)疾病診斷：咳嗽（2分）中醫(yī)證型診斷：痰熱壅肺證（2分）辨證依據(jù)：①主癥：發(fā)熱、咳嗽、咳黃黏痰、氣促，大便秘結(jié)，小便黃。②舌脈（假設(shè)）：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)（需補(bǔ)充，此處為示例）。③病機(jī)：外感風(fēng)寒，入里化熱，熱壅于肺，煉液成痰，肺失宣肅，故咳嗽、咳黃痰；痰熱內(nèi)盛，肺失清肅，氣機(jī)不利，故氣促；熱邪傷津，腸道失潤(rùn)，故大便秘結(jié)；小便黃為熱盛傷津之象。（4分）2.西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）（2分）診斷依據(jù)：①癥狀：受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，伴氣促；有慢性支氣管炎病史。②體征：右下肺濕啰音，體溫39.2℃，心率增快（108次/分）。③輔助檢查：WBC及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP顯著升高；胸部X線示右下肺斑片狀陰影；血?dú)夥治鎏崾据p度低氧血癥（PaO?82mmHg）。（4分）3.鑒別診斷（3分）①肺結(jié)核：多為低熱（午后為主）、盜汗、消瘦，咳嗽可持續(xù)數(shù)周，痰中帶血常見，胸部X線多位于肺尖或上葉后段，痰抗酸桿菌陽(yáng)性，本患者急性起病、高熱，X線為右下肺斑片影，暫不考慮。②肺癌：多為刺激性干咳，痰中帶血，體重下降明顯，胸部X線可見團(tuán)塊影或阻塞性肺炎，腫瘤標(biāo)志物升高，本患者無(wú)咯血及消瘦，X線為炎癥表現(xiàn)，故排除。③急性支氣管炎：全身癥狀較輕（低熱或無(wú)熱），咳嗽為主，肺部無(wú)固定濕啰音，胸片無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，本患者高熱、右下肺濕啰音、胸片有斑片影，可鑒別。4.中西醫(yī)治療原則（5分）（1）中醫(yī)治療：治法：清熱化痰，宣肺止咳。方劑：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。藥物：麻黃6g、杏仁10g、石膏30g（先煎）、甘草6g、葦莖15g、薏苡仁30g、冬瓜仁15g、桃仁10g、瓜蔞15g、黃芩12g、魚腥草30g。加減：痰黏難咳加浙貝母12g、竹茹10g；氣促明顯加桑白皮15g、葶藶子10g（包煎）。（2）西醫(yī)治療：①抗感染：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎指南，選擇β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，如頭孢曲松1.0gqdivgtt+阿奇霉素0.5gqdpo（首劑加倍），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.