(2025年)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（）。A.完整B.詳細(xì)C.清晰D.規(guī)范答案：A解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，完整涵蓋了護(hù)理文書(shū)內(nèi)容的全面性等要素，故答案選A。2.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)（）。A.入院時(shí)間B.轉(zhuǎn)入時(shí)間C.手術(shù)時(shí)間D.以上都是答案：D解析：在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，需要縱行填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，所以以上選項(xiàng)都正確，答案為D。3.首次護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.24答案：D解析：首次護(hù)理記錄單要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便全面記錄患者入院時(shí)的基本情況和護(hù)理評(píng)估等信息，答案選D。4.護(hù)理記錄單中“PIO”格式的“P”代表（）。A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：“PIO”格式中，“P”代表問(wèn)題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome），所以答案是A。5.手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.即時(shí)B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.3小時(shí)答案：A解析：手術(shù)護(hù)理記錄需要在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，以保證記錄的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，答案為A。6.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)用筆的要求，正確的是（）。A.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)B(tài).紅鋼筆用于填寫(xiě)眉欄、頁(yè)碼、體溫單上的特殊標(biāo)記等C.一般情況下，護(hù)理文書(shū)可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)D.以上都不對(duì)答案：A解析：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等通常用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)；紅鋼筆用于體溫單上40-42℃之間填寫(xiě)時(shí)間等特殊情況；護(hù)理文書(shū)嚴(yán)禁使用鉛筆書(shū)寫(xiě)，所以答案選A。7.患者出院后（）內(nèi)，護(hù)士應(yīng)完成護(hù)理病歷的整理工作。A.1天B.2天C.3天D.5天答案：B解析：患者出院后2天內(nèi)，護(hù)士要完成護(hù)理病歷的整理工作，便于病歷的歸檔和后續(xù)查閱等，答案是B。8.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的出入量時(shí)，入量不包括（）。A.飲水量B.輸液量C.食物中的含水量D.嘔吐物量答案：D解析：入量包括飲水量、輸液量、食物中的含水量等進(jìn)入人體的液體量；嘔吐物量屬于出量，所以答案選D。9.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，如出現(xiàn)錯(cuò)字，正確的處理方法是（）。A.用涂改液涂掉，重新書(shū)寫(xiě)B(tài).用刀片刮掉，重新書(shū)寫(xiě)C.在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確的文字，并簽全名D.直接在錯(cuò)字上修改答案：C解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書(shū)寫(xiě)正確的文字，并簽全名，以保證記錄的原始性和可追溯性，不能用涂改液、刀片刮等方式，也不能直接在錯(cuò)字上修改，答案為C。10.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單應(yīng)按規(guī)定保存B.住院期間的護(hù)理文書(shū)由病房負(fù)責(zé)保管C.患者出院后，護(hù)理文書(shū)應(yīng)隨病歷一起交病案室保存D.護(hù)理文書(shū)可以隨意借閱，無(wú)需辦理手續(xù)答案：D解析：護(hù)理文書(shū)保管有嚴(yán)格規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等應(yīng)按規(guī)定保存；住院期間由病房保管，出院后隨病歷交病案室；護(hù)理文書(shū)借閱需要辦理相關(guān)手續(xù)，不能隨意借閱，所以答案選D。11.護(hù)理記錄單中記錄患者的病情變化時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄（）。A.生命體征的變化B.癥狀和體征的變化C.治療和護(hù)理措施的執(zhí)行情況D.以上都是答案：D解析：記錄患者病情變化時(shí)，生命體征的變化、癥狀和體征的變化以及治療和護(hù)理措施的執(zhí)行情況都需要重點(diǎn)記錄，全面反映患者的病情動(dòng)態(tài)，答案為D。12.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)中日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)，正確的是（）。A.日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用12小時(shí)制B.日期用中文數(shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制C.日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制D.日期用中文數(shù)字，時(shí)間采用12小時(shí)制答案：C解析：護(hù)理文書(shū)中日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，時(shí)間采用24小時(shí)制，這樣能準(zhǔn)確清晰地記錄時(shí)間信息，答案選C。13.護(hù)士在記錄患者的疼痛情況時(shí)，應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括（）。A.疼痛的部位B.疼痛的程度C.疼痛的誘因D.患者的職業(yè)答案：D解析：記錄患者疼痛情況時(shí)，應(yīng)包括疼痛的部位、程度、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等與疼痛相關(guān)的信息，患者的職業(yè)與疼痛本身無(wú)關(guān)，不需要記錄，答案為D。14.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的大便情況時(shí)，“3/日”表示（）。A.3天未解大便B.每日大便3次C.每次大便量為3克D.以上都不對(duì)答案：B解析：“3/日”在護(hù)理文書(shū)記錄大便情況時(shí)表示每日大便3次，答案選B。15.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)中簽名的要求，正確的是（）。A.簽名可以用簡(jiǎn)稱(chēng)或代號(hào)B.簽名必須清晰可辨，簽全名C.實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，無(wú)需帶教老師簽名確認(rèn)D.以上都不對(duì)答案：B解析：護(hù)理文書(shū)簽名必須清晰可辨，簽全名，不能用簡(jiǎn)稱(chēng)或代號(hào)；實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，需要帶教老師簽名確認(rèn)，所以答案選B。16.護(hù)理記錄單中記錄患者的用藥情況時(shí)，應(yīng)記錄（）。A.藥物名稱(chēng)B.劑量C.用法D.以上都是答案：D解析：記錄患者用藥情況時(shí)，要記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間等信息，全面反映用藥情況，所以答案為D。17.患者住院期間進(jìn)行輸血治療，護(hù)理記錄中不需要記錄的內(nèi)容是（）。A.輸血的時(shí)間B.血型和血量C.輸血過(guò)程中的反應(yīng)D.獻(xiàn)血者的姓名答案：D解析：護(hù)理記錄中應(yīng)記錄輸血的時(shí)間、血型和血量、輸血過(guò)程中的反應(yīng)等；獻(xiàn)血者的姓名屬于隱私信息，不需要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，答案選D。18.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的跌倒、墜床等不良事件時(shí)，應(yīng)記錄（）。A.事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)B.患者的受傷情況C.采取的應(yīng)急措施D.以上都是答案：D解析：記錄患者跌倒、墜床等不良事件時(shí)，要記錄事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、患者的受傷情況以及采取的應(yīng)急措施等，以便對(duì)事件進(jìn)行全面分析和處理，答案為D。19.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理交班報(bào)告時(shí)，應(yīng)先寫(xiě)（）。A.新入院患者B.轉(zhuǎn)入患者C.手術(shù)患者D.出院患者答案：D解析：護(hù)理交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)順序一般為先寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者，再寫(xiě)新入院、轉(zhuǎn)入患者，最后寫(xiě)手術(shù)、分娩、危重等患者，所以答案選D。20.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的心理狀態(tài)時(shí)，不包括（）。A.情緒B.睡眠情況C.飲食情況D.對(duì)疾病的認(rèn)知答案：C解析：記錄患者心理狀態(tài)時(shí)，包括情緒、睡眠情況、對(duì)疾病的認(rèn)知等；飲食情況主要反映患者的營(yíng)養(yǎng)攝入等身體方面情況，不屬于心理狀態(tài)范疇，答案為C。二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書(shū)的作用包括（）。A.反映患者的病情變化B.為醫(yī)療、護(hù)理教學(xué)和科研提供資料C.是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志D.是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)答案：ABCD解析：護(hù)理文書(shū)能反映患者病情動(dòng)態(tài)變化；其記錄的內(nèi)容可以為醫(yī)療、護(hù)理教學(xué)和科研提供豐富資料；體現(xiàn)了護(hù)理工作的質(zhì)量和水平，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志；在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，也是重要的法律依據(jù)，所以答案選ABCD。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD解析：體溫單需要繪制體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征信息，還包括大便次數(shù)、出入量等內(nèi)容，答案為ABCD。3.護(hù)理記錄單中應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者的病情變化B.護(hù)理措施的實(shí)施情況C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食和睡眠情況答案：ABCD解析：護(hù)理記錄單要記錄患者的病情變化、護(hù)理措施的實(shí)施情況、心理狀態(tài)以及飲食和睡眠等日常生活情況，全面反映患者的整體狀況，答案選ABCD。4.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求，正確的有（）。A.內(nèi)容客觀真實(shí)B.表述準(zhǔn)確清晰C.書(shū)寫(xiě)及時(shí)完整D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD解析：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求內(nèi)容客觀真實(shí)，保證記錄的可靠性；表述準(zhǔn)確清晰，避免產(chǎn)生歧義；書(shū)寫(xiě)及時(shí)完整，保證信息的時(shí)效性和全面性；文字工整，字跡清晰，便于閱讀和理解，所以答案選ABCD。5.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的基本信息B.手術(shù)名稱(chēng)和時(shí)間C.術(shù)中用藥情況D.器械和敷料的清點(diǎn)情況答案：ABCD解析：手術(shù)護(hù)理記錄單要記錄患者的基本信息、手術(shù)名稱(chēng)和時(shí)間、術(shù)中用藥情況、器械和敷料的清點(diǎn)情況等，以確保手術(shù)過(guò)程的準(zhǔn)確記錄和安全管理，答案為ABCD。6.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的過(guò)敏史時(shí)，應(yīng)記錄（）。A.過(guò)敏的藥物名稱(chēng)B.過(guò)敏的食物名稱(chēng)C.過(guò)敏的臨床表現(xiàn)D.采取的處理措施答案：ABCD解析：記錄患者過(guò)敏史時(shí)，要記錄過(guò)敏的藥物名稱(chēng)、食物名稱(chēng)等過(guò)敏原，過(guò)敏的臨床表現(xiàn)以及采取的處理措施，以便醫(yī)護(hù)人員在后續(xù)治療和護(hù)理中進(jìn)行針對(duì)性防范，答案選ABCD。7.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)，應(yīng)遵循的原則有（）。A.依法依規(guī)原則B.客觀真實(shí)原則C.準(zhǔn)確及時(shí)原則D.完整規(guī)范原則答案：ABCD解析：護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)要遵循依法依規(guī)原則，符合相關(guān)法律法規(guī)要求；客觀真實(shí)原則，保證記錄的真實(shí)性；準(zhǔn)確及時(shí)原則，確保記錄準(zhǔn)確且不延誤；完整規(guī)范原則，使記錄內(nèi)容完整、格式規(guī)范，答案為ABCD。8.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的康復(fù)訓(xùn)練情況時(shí)，應(yīng)記錄（）。A.訓(xùn)練的項(xiàng)目B.訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度C.患者的配合程度D.訓(xùn)練后的效果答案：ABCD解析：記錄患者康復(fù)訓(xùn)練情況時(shí)，要記錄訓(xùn)練的項(xiàng)目、時(shí)間和強(qiáng)度、患者的配合程度以及訓(xùn)練后的效果等，以便評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練的效果和調(diào)整訓(xùn)練方案，答案選ABCD。9.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)保管的要求，正確的有（）。A.專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管B.存放在干燥、通風(fēng)的環(huán)境中C.定期進(jìn)行檢查和清理D.嚴(yán)格遵守保密制度答案：ABCD解析：護(hù)理文書(shū)保管需要專(zhuān)人負(fù)責(zé)，保證管理的規(guī)范性；存放在干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，防止文書(shū)損壞；定期進(jìn)行檢查和清理，保證文書(shū)的完整性和有效性；嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私信息，所以答案選ABCD。10.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的特殊檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)記錄（）。A.檢查項(xiàng)目名稱(chēng)B.檢查時(shí)間C.檢查結(jié)果D.醫(yī)生的處理意見(jiàn)答案：ABCD解析：記錄患者特殊檢查結(jié)果時(shí)，要記錄檢查項(xiàng)目名稱(chēng)、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果以及醫(yī)生針對(duì)該結(jié)果給出的處理意見(jiàn)，全面反映檢查相關(guān)情況，答案為ABCD。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)只需要護(hù)士自己能看懂就行，不需要考慮其他人能否理解。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書(shū)不僅護(hù)士自己要能看懂，還需要其他醫(yī)護(hù)人員、管理人員等能夠理解，因?yàn)樗轻t(yī)療團(tuán)隊(duì)共同了解患者病情和護(hù)理情況的重要資料，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。2.體溫單上的體溫、脈搏、呼吸等數(shù)據(jù)可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤解析：體溫單上的數(shù)據(jù)不能隨意涂改，如出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行修改，以保證數(shù)據(jù)的原始性和準(zhǔn)確性，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。3.護(hù)理記錄單可以提前書(shū)寫(xiě)，以節(jié)省時(shí)間。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的實(shí)際情況，不能提前書(shū)寫(xiě)，否則可能與實(shí)際情況不符，影響對(duì)患者病情的判斷和治療，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。4.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)，可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的簡(jiǎn)稱(chēng)，但必須是通用的簡(jiǎn)稱(chēng)。（）答案：正確解析：在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，可以使用通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)簡(jiǎn)稱(chēng)，方便記錄和交流，但不能使用自行編造或不規(guī)范的簡(jiǎn)稱(chēng)，所以該說(shuō)法正確。5.患者的出入量記錄只需要記錄24小時(shí)的總量，不需要記錄每次的出入量。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者的出入量記錄既要記錄24小時(shí)的總量，也要記錄每次的出入量，以便更準(zhǔn)確地觀察患者的液體平衡情況，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。6.護(hù)理文書(shū)中的簽名可以由他人代簽。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書(shū)中的簽名必須由本人簽全名，不能由他人代簽，以保證責(zé)任的明確和記錄的真實(shí)性，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。7.護(hù)理文書(shū)可以使用圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書(shū)一般要求用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，圓珠筆書(shū)寫(xiě)的字跡容易褪色，不利于文書(shū)的長(zhǎng)期保存，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。8.手術(shù)護(hù)理記錄單不需要患者或家屬簽字確認(rèn)。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)護(hù)理記錄單涉及患者的手術(shù)情況等重要信息，需要患者或家屬簽字確認(rèn)，以保證記錄的準(zhǔn)確性和患者的知情權(quán)，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。9.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的病情變化時(shí)，只需要記錄異常情況，正常情況不需要記錄。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理文書(shū)記錄患者病情變化時(shí)，不僅要記錄異常情況，正常情況也需要適當(dāng)記錄，以全面反映患者的病情動(dòng)態(tài)，所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。10.護(hù)理文書(shū)的保管期限一般為15年。（）答案：正確解析：護(hù)理文書(shū)的保管期限一般為15年，不同類(lèi)型的護(hù)理文書(shū)可能會(huì)有一定差異，但通常遵循這個(gè)保管期限要求，所以該說(shuō)法正確。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性。答：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)具有多方面的重要性：-反映患者病情：護(hù)理文書(shū)能動(dòng)態(tài)記錄患者的病情變化，包括生命體征、癥狀、體征等，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)文書(shū)及時(shí)了解患者病情發(fā)展，調(diào)整治療和護(hù)理方案。-保障醫(yī)療安全：準(zhǔn)確的護(hù)理文書(shū)記錄能確保醫(yī)護(hù)人員之間信息的有效傳遞，避免因信息溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)和事故，保障患者的醫(yī)療安全。-衡量護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理文書(shū)體現(xiàn)了護(hù)理工作的過(guò)程和質(zhì)量，如護(hù)理措施的實(shí)施情況