施工樣板報驗表填寫說明及范本一、引言施工樣板報驗是工程質(zhì)量管控的關鍵前置環(huán)節(jié)，通過對施工樣板的驗收，可明確質(zhì)量標準、驗證施工工藝可行性，為后續(xù)大規(guī)模施工提供參照依據(jù)。規(guī)范填寫《施工樣板報驗表》，能確保報驗流程高效、驗收結論準確，是施工單位與監(jiān)理單位（或建設單位）溝通質(zhì)量成果的核心載體。二、填寫說明（一）表頭信息1.工程名稱：需與施工合同、施工許可證記載的工程全稱一致，避免簡稱或錯別字（如“XX花園二期1-5#樓及地下車庫”需完整填寫）。2.樣板部位：需精準定位至具體區(qū)域、構件或工序，體現(xiàn)“分層、分部位、分工藝”特點。例如：“3號樓二層頂板鋼筋綁扎及模板安裝樣板”“地下車庫剪力墻防水施工樣板（軸網(wǎng)A-F/1-10）”。3.報驗日期：填寫樣板施工完成、自檢合格后，向監(jiān)理（或建設單位）提交報驗的日期，需與實際流程節(jié)點匹配。4.施工單位：填寫施工企業(yè)全稱（含項目部時需注明，如“XX建設集團有限公司XX項目部”），并確保與公章名稱一致。5.監(jiān)理單位：填寫項目監(jiān)理機構全稱（如“XX工程監(jiān)理有限公司XX項目監(jiān)理部”）。（二）報驗內(nèi)容1.樣板概況描述需圍繞材料、工藝、尺寸、節(jié)點四要素展開，語言需具象化、可驗證：材料：明確品牌、規(guī)格、型號（如“外墻保溫板采用XX牌B1級擠塑板，厚度50mm”）。工藝：描述施工流程及關鍵控制要點（如“地面找平層施工：基層清理→灑水濕潤→刷素水泥漿→鋪20mm厚1:3水泥砂漿→找平壓光，養(yǎng)護3天”）。尺寸/偏差：量化關鍵參數(shù)（如“吊頂龍骨間距800mm×800mm，平整度偏差≤3mm”）。節(jié)點做法：針對復雜構造（如陰陽角、管線預埋、防水收頭），需結合圖紙或方案說明（如“衛(wèi)生間地漏處找坡坡度5%，防水卷材上翻250mm，采用金屬箍固定”）。2.質(zhì)量自檢情況需體現(xiàn)“過程+結果”雙維度自檢：過程自檢：說明施工過程中對材料復試、隱蔽驗收、工序交接的把控（如“鋼筋原材復試合格，綁扎完成后經(jīng)班組、質(zhì)檢員、技術負責人三級驗收”）。結果自檢：針對外觀質(zhì)量、尺寸偏差、功能指標等逐項核查（如“墻面抹灰平整度偏差≤2mm（實測10點，最大偏差1.8mm）；飾面磚空鼓率0%（敲擊檢測50塊，無空鼓）”）。自檢結論：需明確表述（如“本樣板施工質(zhì)量符合設計圖紙及《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗收標準》GB____-2018要求，申請驗收”）。（三）驗收依據(jù)需羅列規(guī)范、圖紙、方案、合同四類核心依據(jù)，確保驗收標準清晰：規(guī)范標準：引用現(xiàn)行國家標準、行業(yè)標準（如“《混凝土結構工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB____-2015”）。設計文件：注明圖紙編號、版本（如“XX設計院設計的結施-05（2024版）”）。施工方案：引用經(jīng)審批的專項方案（如“《XX項目屋面防水施工專項方案》（方案編號：XX-FA-003）”）。合同約定：針對合同特殊質(zhì)量要求補充（如“合同約定外墻涂料耐洗刷次數(shù)≥2000次，執(zhí)行此標準”）。（四）附件材料需附“證明性+記錄性”資料，確保驗收證據(jù)鏈完整：材料證明：合格證、檢驗報告、復試報告（如“擠塑板合格證（編號XX）、復試報告（報告編號XX，導熱系數(shù)檢測合格）”）。過程記錄：隱蔽工程驗收記錄、工序交接單（如“‘屋面保溫層隱蔽驗收記錄’（編號XX，監(jiān)理已簽認）”）。影像資料：樣板不同角度照片（需標注部位、日期，如“2024.05.10拍攝的‘3號樓西單元樓梯樣板’照片3張”）。檢測報告：第三方或自檢的功能性檢測（如“飾面磚拉拔試驗報告（報告編號XX，粘結強度0.52MPa≥0.4MPa）”）。（五）簽字蓋章施工單位：項目經(jīng)理本人簽字（不得代簽），加蓋項目部章或企業(yè)公章；日期需晚于樣板施工完成日、早于監(jiān)理驗收日。監(jiān)理單位：專業(yè)監(jiān)理工程師本人簽字（需具備簽字權限），加蓋項目監(jiān)理部章；日期需與驗收時間邏輯一致（如驗收當日或次日）。三、施工樣板報驗表范本（一）報驗表格式（示例）**工程名稱**XX市XX花園1號樓及配套工程**樣板部位**二層剪力墻混凝土澆筑樣板（軸網(wǎng)A-E/1-8）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**報驗日期**2024年X月X日**施工單位**XX建筑工程有限公司XX項目部**監(jiān)理單位**XX工程監(jiān)理有限公司XX項目監(jiān)理部**報驗內(nèi)容**1.樣板概況：

-材料：C30商品混凝土（配合比XX，坍落度180±20mm）；

-工藝：鋼模板安裝（拼縫粘貼雙面膠，加固間距600mm）→鋼筋綁扎（主筋間距200mm，保護層厚度25mm）→混凝土分層澆筑（每層500mm，振搗至無氣泡）→覆蓋薄膜+灑水養(yǎng)護7天；

-尺寸：墻厚200mm（實測偏差≤3mm），垂直度偏差≤5mm；

-節(jié)點：穿墻螺桿中部設止水環(huán)（直徑70mm，滿焊）。

2.質(zhì)量自檢：

-過程：鋼筋原材復試合格（報告編號XX），模板預檢記錄已簽認（編號XX）；

-結果：混凝土外觀無蜂窩麻面，試塊抗壓強度報告（編號XX，強度32.5MPa≥30MPa），尺寸偏差符合要求；

-結論：符合設計及《混凝土結構工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB____-2015要求，申請驗收。**驗收依據(jù)**1.規(guī)范：《混凝土結構工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》GB____-2015；

2.圖紙：結施-03（XX設計院2024版）；

3.方案：《混凝土施工專項方案》（XX-FA-002）。**附件材料**1.混凝土合格證、配合比通知單；

2.鋼筋復試報告、模板預檢記錄；

3.混凝土試塊報告；

4.樣板照片（澆筑完成、拆模后各2張）。**施工單位意見**項目經(jīng)理（簽字）：XXX

單位（章）：XX建筑工程有限公司XX項目部

日期：2024年X月X日**監(jiān)理單位意見**專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：XXX

單位（章）：XX工程監(jiān)理有限公司XX項目監(jiān)理部

日期：2024年X月X日（二）填寫說明（針對范本）樣板部位：明確軸網(wǎng)范圍，便于監(jiān)理定位驗收。報驗內(nèi)容：通過“材料+工藝+尺寸+節(jié)點”的結構化描述，讓驗收人員快速掌握質(zhì)量控制要點。附件材料：覆蓋“材料證明+過程記錄+檢測報告+影像”，形成完整證據(jù)鏈。四、注意事項1.真實性與準確性：嚴禁虛報自檢結果、偽造資料，需對填寫內(nèi)容終身負責（如材料復試報告需與現(xiàn)場使用材料一致）。2.時效性：樣板施工完成后7個工作日內(nèi)完成報驗（具體按合同或監(jiān)理要求），避免因滯后影響工期。3.溝通前置：報驗前需與監(jiān)理溝通驗收重點（