2025年病歷質(zhì)控試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.下列哪項(xiàng)不屬于運(yùn)行病歷質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容？A.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄時(shí)效性B.手術(shù)同意書簽署完整性C.出院記錄的歸檔及時(shí)性D.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限答案：C

解析：運(yùn)行病歷質(zhì)控關(guān)注病歷書寫過(guò)程中的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，而出院記錄的歸檔及時(shí)性屬于終末病歷質(zhì)控范疇。3.電子病歷中，修改已歸檔病歷需經(jīng)哪級(jí)人員審核？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.科主任D.醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人答案：D

解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，已歸檔電子病歷原則上不得修改，確需修改時(shí)需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人審核同意并保留修改痕跡。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C

解析：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》要求，死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周（7日）內(nèi)完成，特殊病例需及時(shí)討論。5.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：A

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名，主刀醫(yī)師需在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成關(guān)鍵步驟記錄。6.下列哪項(xiàng)屬于乙級(jí)病歷的判定標(biāo)準(zhǔn)？A.缺手術(shù)同意書B.主要診斷選擇錯(cuò)誤C.首次病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名D.搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記答案：C

解析：乙級(jí)病歷指存在一般缺陷但不影響整體質(zhì)量的病歷，如上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽名；缺手術(shù)同意書、主要診斷錯(cuò)誤屬于丙級(jí)病歷，搶救記錄超時(shí)補(bǔ)記屬于甲級(jí)病歷扣分項(xiàng)。7.門（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C

解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》明確，門（急）診病歷保存時(shí)間不少于15年，住院病歷不少于30年。8.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：B

解析：《新生兒科病歷書寫規(guī)范》要求，新生兒出生記錄（包括Apgar評(píng)分、出生體重等）需在出生后2小時(shí)內(nèi)完成。9.下列哪項(xiàng)不屬于病歷質(zhì)控中的“核心制度落實(shí)”檢查內(nèi)容？A.三級(jí)查房制度B.疑難病例討論制度C.抗菌藥物分級(jí)管理制度D.死亡病例討論制度答案：C

解析：病歷質(zhì)控重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療核心制度在病歷中的體現(xiàn)（如查房、討論記錄），抗菌藥物分級(jí)管理屬于合理用藥質(zhì)控范疇。10.電子病歷系統(tǒng)需具備的“三權(quán)分立”功能不包括？A.錄入權(quán)B.修改權(quán)C.審核權(quán)D.打印權(quán)答案：D

解析：電子病歷“三權(quán)分立”指錄入、修改、審核權(quán)限分離，確保責(zé)任可追溯，打印權(quán)不屬于核心權(quán)限劃分。11.輸血記錄中，需記錄的“輸血反應(yīng)”不包括？A.發(fā)熱反應(yīng)B.過(guò)敏反應(yīng)C.血容量不足D.溶血反應(yīng)答案：C

解析：輸血反應(yīng)特指輸血過(guò)程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)（如發(fā)熱、過(guò)敏、溶血），血容量不足屬于患者自身狀態(tài)，不屬于輸血反應(yīng)。12.下列哪項(xiàng)符合“現(xiàn)病史”書寫要求？A.記錄患者5年前的高血壓病史B.描述癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及演變過(guò)程C.直接引用患者主訴“肚子痛”D.省略輔助檢查結(jié)果的具體數(shù)值答案：B

解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)及相關(guān)陰性癥狀，包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等；既往史單獨(dú)記錄，主訴需規(guī)范表述，輔助檢查需記錄具體數(shù)值。13.病歷中“搶救記錄”的補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人。14.甲級(jí)病歷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)通常要求得分不低于？A.85分B.90分C.95分D.100分答案：B

解析：多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將甲級(jí)病歷定義為評(píng)分≥90分，乙級(jí)為80-89分，丙級(jí)＜80分。15.下列哪項(xiàng)屬于病歷中的“關(guān)鍵信息”？A.患者聯(lián)系方式B.經(jīng)治醫(yī)師工號(hào)C.入院時(shí)間與入院診斷D.病房護(hù)士姓名答案：C

解析：病歷關(guān)鍵信息包括患者身份（姓名、性別、年齡）、時(shí)間節(jié)點(diǎn)（入院/手術(shù)/搶救時(shí)間）、診斷與治療措施等核心內(nèi)容。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.病歷質(zhì)控的主要目的包括？A.保障醫(yī)療質(zhì)量與安全B.規(guī)范診療行為C.為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)D.提高病歷書寫效率答案：ABC

解析：病歷質(zhì)控核心目的是通過(guò)規(guī)范書寫、完善內(nèi)容，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，同時(shí)為法律舉證提供依據(jù)；提高效率是手段而非目的。2.下列哪些情況屬于丙級(jí)病歷？A.缺死亡病例討論記錄B.主要診斷與手術(shù)記錄不符C.首次病程記錄無(wú)醫(yī)師簽名D.出院記錄未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成答案：AB

解析：丙級(jí)病歷指存在嚴(yán)重缺陷（如缺關(guān)鍵記錄、診斷矛盾），影響醫(yī)療質(zhì)量或法律效力；簽名缺失、出院記錄超時(shí)屬于乙級(jí)病歷。3.電子病歷的“結(jié)構(gòu)化”要求包括？A.癥狀、體征按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)分類B.檢查結(jié)果自動(dòng)關(guān)聯(lián)至對(duì)應(yīng)項(xiàng)目C.醫(yī)師自由書寫大段文字D.診斷編碼符合ICD-10規(guī)范答案：ABD

解析：結(jié)構(gòu)化電子病歷要求數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化（如術(shù)語(yǔ)、編碼）、信息關(guān)聯(lián)化，避免非結(jié)構(gòu)化的自由文本。4.運(yùn)行病歷質(zhì)控的常用方法有？A.實(shí)時(shí)系統(tǒng)提醒B.科室質(zhì)控員日常抽查C.出院后集中評(píng)分D.醫(yī)務(wù)部門專項(xiàng)檢查答案：ABD

解析：運(yùn)行病歷質(zhì)控關(guān)注書寫過(guò)程，包括實(shí)時(shí)提醒、科室自查和職能部門抽查；出院后評(píng)分屬于終末質(zhì)控。5.病歷中“知情同意書”需包含的內(nèi)容有？A.診療措施的必要性B.可能的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥C.替代方案及利弊D.患者/家屬的簽名與日期答案：ABCD

解析：知情同意書需涵蓋診療目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及患方簽署信息，缺一不可。6.下列哪些屬于“病歷書寫不規(guī)范”的表現(xiàn)？A.使用刮擦、粘貼修改病歷B.上級(jí)醫(yī)師用電子簽名代替手寫簽名C.記錄時(shí)間精確到分鐘D.主訴描述為“頭痛伴惡心”答案：AB

解析：病歷修改需用劃線法，禁止刮擦；電子簽名需符合《電子簽名法》，手寫簽名不可替代；時(shí)間精確到分鐘、規(guī)范主訴屬于正確書寫。7.病歷質(zhì)控指標(biāo)體系通常包括？A.甲級(jí)病歷率B.運(yùn)行病歷缺陷率C.歸檔及時(shí)率D.患者滿意度答案：ABC

解析：質(zhì)控指標(biāo)聚焦病歷本身質(zhì)量（甲級(jí)率、缺陷率）和管理效率（歸檔及時(shí)率），患者滿意度屬于服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。8.手術(shù)病歷需重點(diǎn)檢查的內(nèi)容有？A.術(shù)前討論記錄完整性B.麻醉記錄的連續(xù)性C.手術(shù)安全核查表簽署情況D.術(shù)后首次病程記錄時(shí)效性答案：ABCD

解析：手術(shù)病歷需檢查術(shù)前準(zhǔn)備（討論）、術(shù)中記錄（麻醉、安全核查）及術(shù)后管理（病程記錄）的全流程內(nèi)容。9.新生兒病歷的特殊要求包括？A.記錄出生時(shí)的Apgar評(píng)分B.標(biāo)注母親姓名及住院號(hào)C.詳細(xì)記錄喂養(yǎng)方式D.無(wú)需記錄預(yù)防接種情況答案：ABC

解析：新生兒病歷需記錄出生評(píng)分、母源信息、喂養(yǎng)及預(yù)防接種（如卡介苗、乙肝疫苗）情況。10.病歷中“輔助檢查記錄”的規(guī)范要求有？A.標(biāo)注檢查時(shí)間與結(jié)果出具時(shí)間B.異常結(jié)果需有分析及處理措施C.外院檢查結(jié)果可直接粘貼無(wú)需審核D.檢查報(bào)告需與病歷內(nèi)容關(guān)聯(lián)答案：ABD

解析：外院檢查結(jié)果需經(jīng)接診醫(yī)師審核并記錄審核意見(jiàn)，不可直接粘貼；其余選項(xiàng)均符合規(guī)范。三、填空題（共10題，每題2分，共20分）1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：82.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄需在患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：483.病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)至少每____小時(shí)記錄1次。答案：244.電子病歷的歸檔時(shí)間應(yīng)不晚于患者出院后____個(gè)工作日。答案：35.輸血治療同意書需由____級(jí)及以上醫(yī)師簽署。答案：主治6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：247.門（急）診病歷中，搶救記錄需在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。答案：68.病歷中“主訴”的字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)____字。答案：209.手術(shù)安全核查表需在_、_、____三個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成。答案：麻醉實(shí)施前；手術(shù)開(kāi)始前；患者離開(kāi)手術(shù)室前10.病歷質(zhì)控中，“三查七對(duì)”的“三查”指_、_、____。答案：操作前查；操作中查；操作后查四、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以獨(dú)立書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名。()答案：√

解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病歷，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后方可生效。2.電子病歷中，醫(yī)師可使用“同意”“已閱”等簡(jiǎn)單表述代替具體修改意見(jiàn)。()答案：×

解析：上級(jí)醫(yī)師修改電子病歷時(shí)需明確具體修改內(nèi)容，“同意”“已閱”無(wú)法體現(xiàn)審核責(zé)任。3.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，病歷中僅需記錄“患者拒絕簽署”即可。()答案：×

解析：需詳細(xì)記錄拒絕的原因、談話時(shí)間、參與醫(yī)師及患者/家屬簽名（或見(jiàn)證人簽名）。4.搶救記錄中，因情況緊急可先口頭下達(dá)醫(yī)囑，事后需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。()答案：√

解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，緊急情況下口頭醫(yī)囑需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并簽名。5.病歷中，藥物名稱可使用商品名代替通用名。()答案：×

解析：病歷書寫需使用藥品通用名，商品名可作為補(bǔ)充但不可替代。6.出院記錄中的“出院診斷”應(yīng)按主診斷、次診斷、并發(fā)癥的順序排列。()答案：√

解析：出院診斷需按ICD-10編碼規(guī)則排序，主診斷在前，其他診斷按重要性依次排列。7.運(yùn)行病歷中，上級(jí)醫(yī)師可通過(guò)電子簽名完成查房記錄的審核，無(wú)需手寫簽名。()答案：√

解析：電子病歷系統(tǒng)中，經(jīng)認(rèn)證的電子簽名與手寫簽名具有同等法律效力。8.門診病歷中，同一患者同一天多次就診時(shí)，可合并記錄為一次就診。()答案：×

解析：每次就診需單獨(dú)記錄，包括時(shí)間、主訴、處理措施等，不可合并。9.病歷中，體溫單的繪制需使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用圓珠筆。()答案：√

解析：體溫單屬于客觀記錄，需使用不易褪色的藍(lán)黑或碳素墨水書寫。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況調(diào)整病歷保存年限，無(wú)需遵循國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定。()答案：×

解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確了最低保存年限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得縮短保存時(shí)間。五、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷質(zhì)控的三級(jí)質(zhì)控體系。(1).一級(jí)質(zhì)控（科室質(zhì)控）：由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)，對(duì)本科室運(yùn)行病歷和終末病歷進(jìn)行日常檢查，及時(shí)糾正缺陷。

(2).二級(jí)質(zhì)控（院級(jí)質(zhì)控）：由醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控科組織，通過(guò)定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

(3).三級(jí)質(zhì)控（院外質(zhì)控）：接受衛(wèi)生行政部門、質(zhì)控中心的抽查或評(píng)審，確保病歷質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉5項(xiàng)運(yùn)行病歷的核心質(zhì)控點(diǎn)。(1).入院記錄、首次病程記錄的完成時(shí)限。

(2).上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)效性與內(nèi)容深度。

(3).有創(chuàng)操作、手術(shù)、輸血等特殊診療的知情同意書簽署情況。

(4).搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限與內(nèi)容完整性。

(5).輔助檢查結(jié)果的分析與處理措施記錄。3.電子病歷相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢(shì)有哪些？(1).信息共享：支持多部門、多醫(yī)師實(shí)時(shí)查閱，提高診療效率。

(2).結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)：便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析（如疾病譜、用藥合理性）。

(3).痕跡管理：修改內(nèi)容可追溯，確保病歷真實(shí)性。

(4).智能提醒：系統(tǒng)自動(dòng)提示病歷書寫時(shí)限、缺項(xiàng)內(nèi)容等。4.簡(jiǎn)述“病歷書寫時(shí)效性”的具體要求。(1).入院記錄：24小時(shí)內(nèi)完成。

(2).首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成。

(3).上級(jí)醫(yī)師首次查房：48小時(shí)內(nèi)完成。

(4).手術(shù)記錄：主刀醫(yī)師術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（關(guān)鍵步驟2小時(shí)內(nèi)記錄）。

(5).搶救記錄：6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（因搶救未及時(shí)書寫時(shí)）。5.病歷中“診斷”部分的書寫規(guī)范包括哪些？(1).主診斷：本次住院的主要疾病，需與治療措施一致。

(2).次診斷：合并癥或并發(fā)癥，按重要性依次排列。

(3).診斷名稱：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免俗稱或縮寫（如“高血壓”而非“血壓高”）。

(4).診斷依據(jù)：需在病歷中記錄支持診斷的癥狀、體征、檢查結(jié)果。六、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.某患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，于入院后30分鐘行PCI手術(shù)。術(shù)后第3天出院，出院記錄中存在以下問(wèn)題：缺術(shù)后首次病程記錄

手術(shù)同意書無(wú)患者簽名（由家屬代簽但未注明關(guān)系）

出院診斷僅記錄“心肌梗死”，未區(qū)分類型

未記錄出院帶藥的用法用量請(qǐng)分析上述問(wèn)題屬于幾級(jí)病歷缺陷，并提出整改措施。答案：

-缺陷等級(jí)：

-缺術(shù)后首次病程記錄（乙級(jí)缺陷，影響診療連續(xù)性）；

-手術(shù)同意書簽名不規(guī)范（乙級(jí)缺陷，法律效力存疑）；

-診斷未區(qū)分類型（丙級(jí)缺陷，診斷不明確）；

-出院帶藥無(wú)用法用量（乙級(jí)缺陷，影響患者用藥安全）。

-整改措施：

-補(bǔ)記術(shù)后首次病程記錄，描述手術(shù)過(guò)程、術(shù)后生命體征及處理措施；

-聯(lián)系患者家屬補(bǔ)充簽名并注明與患者關(guān)系（如“患者配偶”）；

-修正出院診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”；

-補(bǔ)充出院帶藥的具體用法（如“阿司匹林100mg每日1次口服”）。2.某醫(yī)院2024年病歷質(zhì)控統(tǒng)計(jì)顯示：運(yùn)行