原發(fā)性醛固酮增多癥病因、診斷與治療2025

原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryhyperaldosteronism，PHA)，簡(jiǎn)稱原醛癥，腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性（plasmarenninactivity，PRA）和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征。PHA發(fā)病年齡高峰為30～50歲，主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀。幾乎所有原醛癥病人均有高血壓，一般降血壓藥物效果不佳。低血鉀在約70％病人中呈持續(xù)性，30％為間歇性。病人表現(xiàn)為肌無力，周期性麻痹。由于長期缺鉀，可引起心肌損害，出現(xiàn)心室肥大，心電圖呈低血鉀表現(xiàn)；腎濃縮功能下降，表現(xiàn)為多尿、夜尿增多、煩渴等。病因

原發(fā)性醛固酮增多癥病因

病因不明，可能與遺傳有關(guān)。原發(fā)性醛固酮增多癥屬于腎上腺疾病。腎上腺位于兩側(cè)腎上極附近，左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形，正常一側(cè)重約4～5g。腎上腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)(cortex)和髓質(zhì)(medulla)兩部分，它們?cè)诠δ苌鲜莾蓚€(gè)系統(tǒng)。皮質(zhì)占90％，按細(xì)胞排列，從外向內(nèi)皮質(zhì)由球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層功能不同的細(xì)胞組成。皮質(zhì)分泌類固醇激素，其球狀帶分泌鹽皮質(zhì)類固醇，主要是醛固酮，調(diào)節(jié)水鹽代謝；束狀帶分泌糖皮質(zhì)類固醇，主要是皮質(zhì)醇，調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝；網(wǎng)狀帶分泌性激素，主要是雄激素。腎上腺髓質(zhì)占10％，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。皮質(zhì)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)醛固酮癥、皮質(zhì)醇癥及性征異常等，髓質(zhì)功能亢進(jìn)可引起兒茶酚胺癥。

20世紀(jì)50年代以后發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變也可在其它部位，也有其它不同病因的原醛癥，都以醛固酮分泌增加、腎素分泌被抑制為特點(diǎn)，故統(tǒng)稱為低腎素醛固酮增多癥(lowreninaldosteronism,LRA)。高血壓患者中PHA占0.5%～16%，平均10%左右，而頑固性高血壓者PHA的發(fā)生率可達(dá)到17%～20%，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因。

特發(fā)性醛固酮增多癥（Idiopathichyperaldosteronism，IHA）

最常見的臨床亞型，約占PHA的60%左右。癥狀多不典型，病理為雙側(cè)腎上腺球狀帶增生。該型與垂體產(chǎn)生的醛固酮刺激因子有關(guān)，對(duì)血管緊張素敏感，腎素雖受抑制，但腎素對(duì)體位改變及其它刺激仍有反應(yīng)，醛固酮分泌及臨床表現(xiàn)一般較腺瘤輕。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤

腺瘤發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶，稱醛固酮瘤（Aldosterone-producingadenomas，APA），約占PHA的40%～50%。醛固酮分泌不受腎素及血管緊張素Ⅱ的影響。單側(cè)病變約占90%。腫瘤一般為1～2cm左右，呈圓形或卵圓形，切面呈金黃色，有完整包膜。瘤體直徑＜0.5cm者，在病理上難與結(jié)節(jié)性增生相鑒別；＞3～4cm者腎上腺醛固酮腺癌的可能性增加。

3.腎上腺皮質(zhì)腺癌

約占1％，除分泌大量醛固酮外，還分泌糖皮質(zhì)激素和性激素。腫瘤直徑都較大，發(fā)展快，確診時(shí)多已發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。

4.單側(cè)腎上腺增生（Unilateraladrenalhyperplasia,UNAH）

少見，其比例只占PHA的1%～2%。具有典型的原醛表現(xiàn)，病理多為單側(cè)或以一側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生為主。，但內(nèi)分泌及有關(guān)生化測(cè)定酷似皮質(zhì)腺瘤。

家族性醛固酮增多癥（Familialhyperaldosteronism，F(xiàn)H）

臨床上罕見，有家族性，屬常染色體顯性遺傳。病因不明，可能是皮質(zhì)類固醇合成過程中某種酶缺陷，使皮質(zhì)醇合成發(fā)生障礙，促使ACTH分泌增加，但醛固酮合成未受影響，故其合成分泌增加。臨床上除表現(xiàn)原醛癥外，嚴(yán)重者還合并性腺功能低下。用糖皮質(zhì)激素治療可抑制ACTH的分泌，減少醛固酮的合成分泌，從而控制高血壓和低血鉀。

異位分泌醛固酮的腫瘤

極為罕見，僅見于少數(shù)卵巢癌和腎癌的報(bào)告。原因可能是這些器官在胚胎發(fā)育過程中殘留少量腎上腺組織癌變后分泌醛固酮的功能增強(qiáng)。診斷

PHA診斷的主要依據(jù)是：典型臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、高尿鉀、堿中毒、高醛固酮血癥、低血漿腎素活性；低鈉試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查可明確病因，影像學(xué)檢查可定位診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查

①血漿醛固酮/腎素濃度比值（Aldosterone/renninratio，ARR）：血漿醛固酮與腎素濃度的比值。若該比值（血漿醛固酮的單位：ng/dl，腎素活性單位：ng/ml/h）≥40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性，結(jié)合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl，則ARR對(duì)診斷的敏感性和特異性分別提高到90%，91%。是高血壓患者中篩選原醛最可靠的方法。②體位試驗(yàn)及血漿18-羥皮質(zhì)酮(18-OHB)測(cè)定

晨8時(shí)抽血測(cè)定病人醛固酮、腎素活性、18-OHB及血鉀；然后站立位4小時(shí)，于12時(shí)再取血復(fù)查上述測(cè)定項(xiàng)目。正常人及非原醛癥高血壓病人站立4小時(shí)后腎素活性輕微增加，醛固酮可增加2～4倍;特發(fā)性皮質(zhì)增生者比站立前增加至少33％，而腺瘤型無明顯增加；③地塞米松抑制試驗(yàn)

懷疑糖皮質(zhì)激素可抑制的原醛癥，可采用該試驗(yàn)。每日服用地塞米松2mg，數(shù)日后血鉀、血壓及血醛固酮水平恢復(fù)至正常，以后終生需服用小劑量地塞米松。特發(fā)性醛固酮增多癥及醛固酮瘤病人，醛固酮水平可被地塞米松一過性抑制，但抑制時(shí)間短，且不能降至正常水平。此外實(shí)驗(yàn)室檢查兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)需注意

①推薦有條件的單位選擇腎上腺靜脈取血(AVS);AVS是分側(cè)定位PHA的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性分別為95%和100%，并發(fā)癥發(fā)生率＜2.5%。

②臥立位醛固酮試驗(yàn)APA不易受體位改變引起的血管緊張素-Ⅱ的影響，而IAH則反之。推薦于AVS失敗的單側(cè)病變。

③18-羥基皮質(zhì)酮

APA患者中明顯升高，且與IHA幾乎沒有重疊，是無創(chuàng)性鑒別病因的較好方法，但缺乏足夠的準(zhǔn)確性。定性診斷主要有四方面，目前證據(jù)尚不能證明四種試驗(yàn)何者更優(yōu)，敏感性和特異性均在90%以上。應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、病人狀況和依從性、實(shí)驗(yàn)室條件和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)等因素任選一種。但須注意口服和靜脈攝鈉的相關(guān)試驗(yàn)（前三種）禁用于重度高血壓或充血性心力衰竭者。服用卡托普利后測(cè)ARR(血漿醛固酮/腎素活性)比值，可以增加卡托普利抑制試驗(yàn)診斷PHA(原發(fā)性醛固酮增多癥)的準(zhǔn)確性；對(duì)于APA(醛固酮腺瘤)和IHA(特發(fā)性醛固酮增多癥)的患者，其測(cè)定的醛固酮結(jié)果有差別，APA者仍然升高，IHA反而下降。高鹽飲食負(fù)荷試驗(yàn)；2）氟氫可的松抑制試驗(yàn)；

3）生理鹽水滴注試驗(yàn)；4）卡托普利抑制試驗(yàn)。定位診斷

①腎上腺B超檢查

診斷原醛癥準(zhǔn)確率約70％，腎上腺小于1cm的腺瘤，B超檢出率明顯低于CT；

②CT

上腹部CT薄層掃描（2~3mm）可檢出直徑＞5mm的腎上腺腫物。APA多＜1~2cm，低密度或等密度，強(qiáng)化不明顯，CT值低于分泌皮質(zhì)醇的腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。＞3~4cm者可能為醛固酮癌。CT測(cè)量腎上腺各肢的厚度可用來鑒別APA和IHA，厚度＞5mm，應(yīng)考慮IHA。

③MRI空間分辨率低于CT，可用于CT造影劑過敏者；

④選擇腎上腺靜脈取血（adrenalveinsample,AVS）

AVS是分側(cè)定位PHA的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性分別為95%和100%。但AVS為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高，僅推薦于PHA確診、擬行手術(shù)治療，但CT顯示為“正常”腎上腺、單側(cè)肢體增厚、單側(cè)小腺瘤（＜1cm）、雙側(cè)腺瘤等。

治療

PHA的治療需依據(jù)不同的病因，選擇相應(yīng)的治療方法。

手術(shù)治療

腎上腺皮質(zhì)腺瘤，單純切除后可望完全恢復(fù)，腺瘤以外的腺體有結(jié)節(jié)性改變時(shí)宜將該側(cè)腎上腺切除。單側(cè)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生可作同側(cè)腎上腺切除或腎上腺次全切除，手術(shù)療效滿意。腎上腺皮質(zhì)癌及異位產(chǎn)生醛固酮的腫瘤應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及完善，利用腹腔鏡對(duì)診斷明確的病例行腫瘤及腎上腺摘除，效果滿意，創(chuàng)傷小，已經(jīng)成為該病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

藥物治療

適應(yīng)證為特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、糖皮質(zhì)激素可控制的原醛癥、不能根治切除的腎上腺皮質(zhì)癌、有手術(shù)禁忌的原醛癥。常用的藥物有安體舒通、氯氨吡咪、三氨蝶呤等。其它輔助