嚴重產(chǎn)后出血子宮切除的指征、時機及手術操作2025嚴重產(chǎn)后出血（severepostpartumhemorrhage,SPPH）是指胎兒娩出后24h內(nèi)，無論何種分娩方式，累計失血量≥1000ml［1-3］。相較于一般產(chǎn)后出血，SPPH病情進展更快，更容易引發(fā)失血性休克、急性腎損傷、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）及垂體功能減退（如席漢綜合征）等嚴重并發(fā)癥。全球范圍內(nèi)，SPPH約占所有分娩的1%～3%，但在高風險人群中，如胎盤植入、凝血功能障礙或系統(tǒng)性自身免疫性疾病患者，其發(fā)生率可顯著升高［4］。SPPH在全球孕產(chǎn)婦死亡原因中居于首位，占27%［5］。當保守治療無法有效控制產(chǎn)后出血時，及時切除子宮是成功搶救SPPH患者生命的重要措施，成功率可達94.0％～99.0％［6］。子宮切除術的應用率存在顯著地域差異，其影響因素包括產(chǎn)前保健質(zhì)量、產(chǎn)科技術可及性及社會經(jīng)濟水平等多種原因。目前國內(nèi)外報道的產(chǎn)科子宮切除率為0.2‰～5.1‰［7-8］。介入治療和新型縫合技術（如B-Lynch縫合、宮腔填塞等）的推廣顯著降低了SPPH的子宮切除率，但由于醫(yī)療資源分布不均及病因差異等因素，傳統(tǒng)手術在某些情況下仍占主導地位。我國文獻報道發(fā)生SPPH時，子宮切除率約為16.89%［9］。本文就嚴重產(chǎn)后出血下的子宮切除指征、手術時機及操作等相關問題進行討論。一、嚴重產(chǎn)后出血行子宮切除術的指征嚴重產(chǎn)后出血的病因符合“4T”原則，即子宮收縮乏力（Tone）、胎盤因素（Tissue）、軟產(chǎn)道裂傷（Trauma）和凝血功能障礙（Thrombin）。當上述原因導致的嚴重產(chǎn)后出血經(jīng)按摩子宮、應用宮縮劑等藥物治療、宮腔填塞、子宮壓迫縫合術及子宮動脈栓塞術等保守治療無效，或當產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、多臟器功能衰竭等危及生命的情況，并且子宮為主要出血源時，須立即實施子宮切除術，以確保產(chǎn)婦的生命安全。（一）胎盤因素導致SPPH的胎盤因素主要包括前置胎盤和胎盤植入性疾?。╬lacentaaccretaspectrum,PAS）。我國一項樣本量＞700例的多中心研究顯示，胎盤植入患者子宮切除率低于20%［10］。對于圍產(chǎn)期接受緊急子宮切除術的孕婦，胎盤植入是最常見的手術指征，占比達到38%［11］。PAS的危險因素可分為（1）子宮手術相關因素：剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔和（或）破裂修復史；（2）胎盤因素：前置胎盤，尤其合并剖宮產(chǎn)史者，發(fā)生胎盤植入的風險顯著升高；（3）妊娠相關因素：既往PAS病史、≥3次人工流產(chǎn)史；（4）其他高危因素：高齡妊娠（≥35歲）和輔助生殖技術受孕。對于胎盤植入的診斷，主要依賴于對高危因素進行評估，并結合超聲檢查和（或）磁共振成像結果。確診則需依據(jù)手術過程中或分娩時所觀察到的信息，以及分娩后的病理學診斷結果。對于胎盤穿透性植入且面積廣泛、已侵及宮旁和（或）宮頸的孕婦，可實施預防性子宮切除術，以避免災難性出血。在前置胎盤或胎盤植入手術中，如出現(xiàn)以下情況，應考慮切除子宮:（1）圍分娩期發(fā)生大出血，經(jīng)保守治療仍有活動性出血；（2）在胎盤植入保守治療期間發(fā)生威脅生命的出血（出血速度＞150ml/min或24h累計＞2500ml），或繼發(fā)嚴重感染（符合膿毒癥3.0診斷標準）；（3）破裂范圍廣泛（缺損直徑＞5cm），難以修補。根據(jù)患者具體情況，可決定采用全或次全子宮切除術。（二）子宮收縮乏力子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血病因的70%，同時也是嚴重且難治性產(chǎn)后出血的首要致病因素［12］。研究表明，因宮縮乏力引起的嚴重產(chǎn)后出血，其子宮切除率約為13%～39%［13］。近年來，子宮收縮乏力已較少成為急診子宮切除的主要指征。究其原因，雖然此類產(chǎn)后出血起病急驟，但只要能夠早期識別并采取規(guī)范的治療措施，其出血通常能夠得到有效控制。當所有非手術治療措施均未能有效控制出血，且產(chǎn)婦生命安全受到嚴重威脅時，子宮切除手術便成為挽救生命的重要選擇。在以下情況下，應考慮實施子宮切除:（1）經(jīng)過積極藥物治療（如催產(chǎn)素、麥角新堿、卡前列素氨丁三醇等）、子宮按摩、宮腔填塞、盆腔血管結扎及子宮動脈栓塞等方法后，仍無法有效控制出血；（2）出血量超過產(chǎn)婦總血容量的30%，或持續(xù)出血可能危及其生命安全；（3）出現(xiàn)休克、昏迷等嚴重癥狀，且生命體征不穩(wěn)定；（4）由于出血導致凝血功能障礙，出現(xiàn)DIC等嚴重并發(fā)癥；（5）嘗試其他非手術治療措施（如輸血、補液和糾正凝血功能等）后，仍無法改善出血情況；（6）無生育需求或因病情嚴重而對未來生育能力造成顯著影響。（三）子宮破裂隨著子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術的普及，因子宮破裂導致的產(chǎn)后出血及子宮切除發(fā)生率相較于古典式剖宮產(chǎn)時代已從40.5%下降至9.3%，目前發(fā)生率為2%～20%［14］。在妊娠晚期，尤其是經(jīng)歷過多次剖宮產(chǎn)的孕婦，可能會出現(xiàn)子宮體部破裂，這種情況往往沒有明顯先兆而突然發(fā)生。而對子宮下段而言，其破裂通常發(fā)生在臨產(chǎn)階段，此時可能存在以下因素：有剖宮產(chǎn)史、分娩過程中出現(xiàn)梗阻或不當使用縮宮素等。一旦發(fā)生子宮破裂，會導致嚴重出血，并迅速引發(fā)失血性休克，對母嬰生命構成威脅。因此，對于子宮破裂患者，應遵循“三早”原則，即早識別、早剖腹探查、早輸血。在明確診斷后，無論胎兒是否存活，均應立即開展緊急剖腹探查。同時，應積極糾正休克并實施輸血，并使用抗生素以預防感染。出現(xiàn)以下情況應考慮進行子宮切除術:（1）次全子宮切除指征：破裂口＞5cm且邊緣不規(guī)整或合并局限性肌層感染；（2）全子宮切除指征：宮頸管連續(xù)性破壞、多發(fā)性撕裂（≥3處），或合并彌漫性子宮感染。（四）凝血功能障礙由于嚴重的產(chǎn)后出血、羊水栓塞、妊娠合并重癥肝炎及妊娠期脂肪肝等情況導致凝血功能異常，進而引發(fā)DIC，為有效止血并挽救患者生命，應實施全子宮切除術。子宮切除術可直接阻斷出血源頭，能有效控制出血并挽救患者生命。二、嚴重產(chǎn)后出血行子宮切除術的時機實施子宮切除術應選擇合適的時機，一旦錯過最佳手術時機，再次進行子宮切除可能面臨解剖不清、組織水腫和創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，這將增加手術難度、延長手術時間，并提高DIC、感染、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。更為危險的是，若產(chǎn)婦因出血失去代償能力，將喪失搶救機會，從而危及生命。因此，若出現(xiàn)以下情況，應及時切除子宮，以最大限度地挽救產(chǎn)婦生命。（一）出血量與出血速度產(chǎn)后出血通常發(fā)生在分娩后的2小時內(nèi)，且出血速度較快，病情發(fā)展迅速。當出血量超過1500ml且難以控制時，應考慮立即行子宮切除術。這是因為大量失血會導致產(chǎn)婦迅速進入休克狀態(tài)，從而危及生命安全。（二）保守治療無效在實施一系列保守治療措施（如按摩子宮、應用宮縮劑、宮腔填塞、結扎血管、介入、輸血補液等）后，若出血仍無法有效控制，應及時進行子宮切除術。這些保守治療措施旨在減少出血量，穩(wěn)定產(chǎn)婦的生命體征，同時為手術爭取寶貴時間。（三）休克產(chǎn)科失血性休克患者出現(xiàn)下列情況需考慮行子宮切除術。血流動力學改變：輸注＞4U紅細胞及晶體液復蘇后仍有持續(xù)低血壓［收縮壓＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa)］、乳酸水平＞6mmol/L且進行性升高、血管活性藥物需求［去甲腎上腺素＞0.3μg/（kg·min）］；（2）凝血功能障礙：纖維蛋白原＜1.0g/L且持續(xù)下降、血小板＜30×109/L伴活動性出血、DIC評分（ISTH標準）≥5分；（3）器官功能損害：急性腎損傷（肌酐24h內(nèi)倍增）、低氧血癥（PaO2/FiO2＜200mmHg）、意識障礙（GCS評分＜12分）。（四）特殊情況對于羊水栓塞等凝血障礙性疾病導致的產(chǎn)后出血，若經(jīng)過藥物及按摩子宮等促進子宮收縮、補液補血及補充凝血物質(zhì)等抗休克治療后，子宮收縮仍不能恢復、陰道仍持續(xù)出血，則應盡早行子宮切除術。三、嚴重產(chǎn)后出血切除子宮的手術方式及操作（一）手術方式因產(chǎn)后出血而進行的子宮切除術，與婦科的子宮切除術相比，由于子宮顯著增大、盆腔組織充血腫脹、血管增粗、子宮血供豐富，以及輸尿管位置更為貼近等因素，操作難度通常較高，出血量也相對較多，從而增加了周圍臟器損傷的風險。

產(chǎn)后出血子宮切除術根據(jù)切除范圍的不同，分為次全子宮切除和全子宮切除。

次全子宮切除術：適用于子宮下段或宮頸無明顯異常的情況，但需確保殘留的宮頸部位無出血風險。該手術方式相對快速、簡單，且手術區(qū)域距離輸尿管平均距離＞3cm，因此血管損傷率較低。后期規(guī)范的宮頸殘端監(jiān)測（定期宮頸細胞學聯(lián)合人乳頭瘤病毒檢測）可使殘端癌發(fā)生率降低85%。對于宮體源性出血，符合以下任何一項，建議行保留宮頸內(nèi)分泌功能的次全子宮切除術。宮縮乏力性出血（出血量＞1500ml）；胎盤早剝面積＞50%；肌瘤性子宮（最大肌瘤直徑＞8cm）

全子宮切除術：全子宮切除術適用于子宮下段或宮頸存在病理性改變者，如胎盤植入累及宮頸或子宮破裂傷及宮頸者；（2）凝血功能障礙導致難治性產(chǎn)后出血者，包括羊水栓塞、妊娠合并重癥肝炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。值得注意的是，現(xiàn)有研究證據(jù)表明，全子宮切除術與子宮次全切除術在術中出血量及輸血需求等指標上無統(tǒng)計學差異［15］，故臨床決策時應基于患者個體情況，綜合評估后選擇適宜的手術方式。（二）手術操作由于產(chǎn)科子宮出血速度快，產(chǎn)科急癥子宮切除術要求時效性（從決定行子宮切除到子宮離體應盡量控制在30min內(nèi)）、技術性（在距離宮頸內(nèi)口2cm處優(yōu)先處理子宮動脈上行支、采用“三鉗法”快速離斷韌帶、膀胱反折腹膜鈍性分離）以及團隊合作（主刀和助手雙術者協(xié)同操作、專人負責暴露術野、麻醉團隊同步容量復蘇）。

切口選擇：在剖宮產(chǎn)過程中，如需進行緊急子宮切除術，應在原有子宮切口處實施，必要時可適當延長切口。擇期子宮切除術，則首選下腹部正中縱切口（臍至恥骨聯(lián)合、長約12～15cm、必要時可延長至臍上5cm），以便于手術操作。

鉗夾：使用血管鉗對輸卵管、卵巢固有韌帶及圓韌帶進行鉗夾處理。

上提：向上提拉子宮兩側宮角，增加子宮動脈張力和靜脈竇閉合率，從而減少出血。

扎：切斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，并用絲線對遠端進行縫合，同時仔細止血。

推：在剖宮產(chǎn)時已完成下推膀胱的處理，因此在切子宮時無須再次處理。如果術中需要下推子宮-膀胱反折腹膜，可自圓韌帶斷端內(nèi)側1cm處與宮體呈30°角弧形向下、向內(nèi)切開此反折腹膜至膀胱-子宮返折最低點，鈍性推離膀胱。

切除：將子宮向前拉動，推開宮旁組織，距子宮側緣1cm處，平行輸卵管走向剪開闊韌帶后葉，至骶骨韌帶外側緣。隨后分離宮旁組織至子宮峽部水平［距宮頸內(nèi)口（1.5±0.5）cm］，從而暴露出子宮血管，并進行鉗夾和切斷。

游離子宮：在宮頸內(nèi)口上0.5～1.0cm處楔形切除子宮，宮頸斷面需與子宮血管斷端平齊，之后連續(xù)縫合宮頸殘端。特別需要注意的是，在產(chǎn)科緊急情況下實施的子宮切除術中，可充分利用止血帶捆綁住子宮下段，在分離至止血帶結扎部位時再解開，可顯著減少子宮出血。

8.全子宮切除：若需進行全子宮切除（切除子宮體+子宮頸），則需進一步處理（1）下推膀胱至宮頸外口以下；（2）結扎子宮動脈下行支（宮頸支）；（3）切斷主韌帶、骶韌帶及宮旁組織；（4）環(huán)形切開陰道穹隆，移除宮頸；（5）最后縫合陰道斷端形成穹隆。（三）術中需注意問題胎盤植入（尤其是穿透性胎盤）常導致子宮與周圍臟器（如膀胱、直腸）致密粘連，顯著增加手術難度。若強行分離粘連，可能引發(fā)難以控制的創(chuàng)面出血。當穿透性胎盤侵及膀胱，且子宮前下壁與膀胱粘連固定時，傳統(tǒng)的前路膀胱分離術風險極高，此時推薦采用經(jīng)子宮后路下推膀胱。具體步驟為首先暴露術野，將子宮向恥骨聯(lián)合方向牽拉，充分顯露子宮后壁下段及宮骶韌帶區(qū)域；接著后路進入，切斷宮骶韌帶，沿其子宮側斷端縱向切開子宮后壁下段漿膜層；最后逆向分離，以手指鈍性分離子宮側壁，自后向前、由下至上逐步游離子宮下段前壁與膀胱間隙，最終完整暴露子宮下段手術野。

對于子宮破裂或既往剖宮產(chǎn)術后切口裂開伴感染等病例，創(chuàng)面組織往往存在細胞變性和壞死改變。在實施子宮次全切除術時，建議切除創(chuàng)緣遠端2cm范圍內(nèi)的失活組織，以保證殘留子宮斷端的血供。

妊娠期宮頸-陰道分界解剖標志不清，可于子宮下段作縱行切口，術者以手指探入切口內(nèi)觸診定位，明確解剖層次后指導陰道壁環(huán)形切開。

妊娠期子宮組織水腫顯著，游離宮體過程中易造成血管損傷導致出血。操作時應快速采用“鉗夾、切斷、下移”的步驟，直至抵達子宮動脈水平以下，隨即實施結扎。需注意縫扎順序應與鉗夾順序相反。

對子宮切除術后出現(xiàn)盆腔廣泛滲血的患者，在積極糾正凝血功能障礙的同時，可采用大紗條進行填塞壓迫以達到止血效果。（四）子宮切除圍手術期注意事項急診子宮切除術的術中出血量、輸血需求及泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率均較高。因此，對于存在子宮切除高危因素的孕產(chǎn)婦，完善的術前準備至關重要。建議采取以下措施：（1）提前備足血制品；（2）組建由高年資產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師組成的手術團隊；（3）根據(jù)病情需要，可考慮預防性放置髂內(nèi)動脈球囊導管或輸尿管支架。

鑒于急診手術并發(fā)癥風險顯著高于常規(guī)手術，術后需重點加強以下管理：（1）嚴密監(jiān)測生命體征，做好基礎護理；（2）精確計算失血量并及時補