2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保患者權(quán)益保障)必備知識(shí)點(diǎn)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付線以下部分由誰(shuí)承擔(dān)？A.醫(yī)?；?B.個(gè)人自付?C.醫(yī)院減免?D.商業(yè)保險(xiǎn)答案：B2.2025年起，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)封頂線統(tǒng)一提高至當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲亩嗌俦?？A.4倍?B.6倍?C.8倍?D.10倍答案：C3.參保人跨省異地急診搶救，備案時(shí)限為入院后多少小時(shí)內(nèi)？A.6?B.12?C.24?D.48答案：C4.下列哪類藥品不納入醫(yī)?！半p通道”管理？A.談判抗癌藥?B.罕見(jiàn)病藥?C.國(guó)家集采中選藥?D.復(fù)方感冒藥答案：D5.參保人若對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付決定不服，可在收到書面通知之日起多少日內(nèi)提起行政復(fù)議？A.15?B.30?C.45?D.60答案：D6.2025版醫(yī)保目錄中，協(xié)議期內(nèi)談判藥品的協(xié)議周期為幾年？A.1?B.2?C.3?D.4答案：C7.參保女職工生育三孩，順產(chǎn)住院醫(yī)?？啥~支付多少元（以全國(guó)平均為例）？A.2800?B.4200?C.5500?D.6800答案：C8.長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)城市為失能人員提供居家護(hù)理，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不得高于多少？A.10%?B.20%?C.30%?D.40%答案：B9.參保人使用醫(yī)保電子憑證掃碼購(gòu)藥，其動(dòng)態(tài)二維碼刷新間隔為多少秒？A.30?B.60?C.90?D.120答案：B10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“飛行檢查”中，被檢機(jī)構(gòu)拒絕提供數(shù)據(jù)，最高可處以多少萬(wàn)元罰款？A.10?B.20?C.30?D.50答案：D11.參保人辦理門診慢特病認(rèn)定，初審醫(yī)院應(yīng)在受理后多少個(gè)工作日內(nèi)完成備案？A.3?B.5?C.7?D.10答案：B12.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可綁定幾位近親屬共濟(jì)使用？A.2?B.4?C.6?D.8答案：C13.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)?；颊咧橥鈾?quán)的核心內(nèi)容？A.藥品進(jìn)價(jià)?B.收費(fèi)項(xiàng)目編碼?C.自費(fèi)比例?D.醫(yī)生職稱答案：C14.參保人住院期間，醫(yī)院追加超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的耗材，必須提前幾天書面告知？A.1?B.2?C.3?D.5答案：B15.醫(yī)保移動(dòng)支付中，參保人申請(qǐng)退費(fèi)時(shí)，原渠道退回時(shí)限不得超過(guò)多少個(gè)工作日？A.3?B.5?C.7?D.15答案：C16.國(guó)家組織冠脈支架集采落地后，醫(yī)保對(duì)中選產(chǎn)品以外的同類支架支付標(biāo)準(zhǔn)按多少比例下調(diào)？A.50%?B.60%?C.70%?D.80%答案：C17.參保大學(xué)生寒暑假在戶籍地住院，無(wú)需備案的起付線降低比例為多少？A.10%?B.20%?C.30%?D.50%答案：B18.醫(yī)保醫(yī)師積分制管理中，一次違規(guī)記6分將導(dǎo)致什么后果？A.警告?B.暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月?C.罰款?D.通報(bào)批評(píng)答案：B19.參保人使用“雙通道”藥店外配處方，一次購(gòu)藥量最長(zhǎng)不得超過(guò)多少天？A.7?B.15?C.30?D.45答案：C20.2025年醫(yī)?；鹉甓葲Q算公開時(shí)限為次年幾月底前？A.3?B.4?C.5?D.6答案：B21.參保人若發(fā)現(xiàn)被冒名就醫(yī)，可向醫(yī)保部門舉報(bào)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額為多少萬(wàn)元？A.5?B.10?C.15?D.20答案：B22.醫(yī)保智能監(jiān)控“紅燈”預(yù)警提示后，醫(yī)院需在多少小時(shí)內(nèi)上傳說(shuō)明材料？A.6?B.12?C.24?D.48答案：C23.參保人跨省異地門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算，目前開通的病種數(shù)量為多少個(gè)？A.3?B.5?C.8?D.10答案：B24.職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率高于6.5%的地區(qū)，2025年起統(tǒng)一降至多少？A.6%?B.6.5%?C.7%?D.7.5%答案：B25.醫(yī)?；颊咭髲?fù)制全部病歷資料，醫(yī)院應(yīng)在患者提出申請(qǐng)后多少小時(shí)內(nèi)提供？A.12?B.24?C.48?D.72答案：C26.參保人住院押金“免申即退”試點(diǎn)城市，出院結(jié)算后押金退回時(shí)限為多少分鐘？A.30?B.60?C.90?D.120答案：B27.醫(yī)保藥品追溯碼掃碼上傳率低于多少時(shí)，系統(tǒng)會(huì)觸發(fā)基金拒付？A.80%?B.85%?C.90%?D.95%答案：D28.參保人若因病情需要轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)私立醫(yī)院，須先自付多少比例后再按比例報(bào)銷？A.10%?B.20%?C.30%?D.40%答案：C29.醫(yī)?；痤A(yù)付金制度中，對(duì)三級(jí)醫(yī)院預(yù)付比例最高不超過(guò)年度預(yù)算的多少？A.20%?B.30%?C.40%?D.50%答案：B30.參保人使用醫(yī)保電子憑證，連續(xù)輸錯(cuò)密碼幾次會(huì)被鎖定？A.3?B.5?C.6?D.10答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）31.以下哪些情形醫(yī)?；鸩挥柚Ц?？A.工傷住院?B.境外就醫(yī)?C.美容整形?D.車禍第三方責(zé)任?E.急診搶救答案：ABCD32.參保人享有門診統(tǒng)籌待遇，其費(fèi)用構(gòu)成包括：A.甲類藥品?B.乙類自付藥品?C.醫(yī)保支付診療項(xiàng)目?D.超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)?E.大型設(shè)備檢查答案：ACE33.醫(yī)?；颊咝惺箯?fù)印權(quán)時(shí)可免費(fèi)獲得：A.體溫單?B.醫(yī)囑單?C.手術(shù)記錄?D.護(hù)理評(píng)估表?E.病理切片答案：ABCD34.醫(yī)保“雙通道”藥店必須配備：A.執(zhí)業(yè)藥師?B.冷鏈設(shè)備?C.視頻監(jiān)控?D.追溯系統(tǒng)?E.中醫(yī)坐診答案：ABCD35.參保人可通過(guò)哪些渠道查詢個(gè)人醫(yī)保權(quán)益記錄？A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App?B.支付寶小程序?C.微信城市服務(wù)?D.銀行柜臺(tái)?E.醫(yī)院自助機(jī)答案：ABCE36.醫(yī)保醫(yī)師被暫停處方權(quán)后，想重新申請(qǐng)，須提交：A.整改報(bào)告?B.科室評(píng)估?C.醫(yī)保培訓(xùn)合格證明?D.患者滿意度調(diào)查?E.院長(zhǎng)推薦信答案：ABC37.跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案需提供：A.居住證?B.房產(chǎn)證?C.租房合同?D.學(xué)籍證明?E.單位派駐證明答案：ACDE38.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)等級(jí)為C級(jí)的機(jī)構(gòu)，將面臨：A.提高抽查比例?B.限制預(yù)付金?C.通報(bào)批評(píng)?D.取消定點(diǎn)?E.限制新增科室答案：ABCE39.參保人住院期間，醫(yī)院應(yīng)每日提供的“一日清單”必須包含：A.藥品名稱?B.規(guī)格劑量?C.單價(jià)數(shù)量?D.醫(yī)保自付比例?E.醫(yī)生簽名答案：ABCD40.以下哪些屬于醫(yī)?；颊唠[私權(quán)保護(hù)范圍？A.診斷信息?B.基因檢測(cè)結(jié)果?C.費(fèi)用明細(xì)?D.病歷照片?E.家屬電話答案：ABCD41.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付：A.配偶體檢?B.子女疫苗?C.父母慢病藥?D.本人健身卡?E.近親屬居民醫(yī)保繳費(fèi)答案：ABCE42.醫(yī)保智能審核規(guī)則庫(kù)包含：A.劑量超限?B.重復(fù)收費(fèi)?C.性別禁忌?D.配伍禁忌?E.超療程答案：ABCDE43.參保人申請(qǐng)門診慢特病，必須提交：A.身份證?B.社?？?C.病歷資料?D.檢查報(bào)告?E.單位證明答案：ABCD44.醫(yī)保基金追回方式包括：A.協(xié)議扣款?B.財(cái)政劃撥?C.法院訴訟?D.行政處罰?E.刑事追贓答案：ACDE45.醫(yī)?；颊邔?duì)收費(fèi)有異議，可采取的維權(quán)路徑：A.醫(yī)院投訴辦?B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?C.市場(chǎng)監(jiān)管局?D.行政復(fù)議?E.民事訴訟答案：ABDE三、判斷題（每題1分，共20分）46.參保人住院押金可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。答案：對(duì)47.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在任何情況下均100%報(bào)銷。答案：錯(cuò)48.醫(yī)?；颊哂袡?quán)拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生圍觀隱私部位檢查。答案：對(duì)49.跨省異地門診費(fèi)用直接結(jié)算不再設(shè)置封頂線。答案：錯(cuò)50.醫(yī)?；鹂梢蕴崆邦A(yù)付給信用等級(jí)為A的民營(yíng)醫(yī)院。答案：對(duì)51.參保人使用“雙通道”藥品無(wú)需醫(yī)院外配處方。答案：錯(cuò)52.醫(yī)保移動(dòng)支付退款可以原路退回到醫(yī)保個(gè)人賬戶。答案：對(duì)53.醫(yī)院將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)收費(fèi)屬于欺詐騙保。答案：對(duì)54.參保人可委托他人代查醫(yī)保權(quán)益記錄，無(wú)需任何手續(xù)。答案：錯(cuò)55.醫(yī)保醫(yī)師積分每年自動(dòng)清零。答案：錯(cuò)56.參保人住院期間自行院外購(gòu)藥，費(fèi)用醫(yī)?；鹂刹糠种Ц?。答案：錯(cuò)57.醫(yī)?；颊邚?fù)印病歷可要求加蓋騎縫章。答案：對(duì)58.醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金由中央財(cái)政全額承擔(dān)。答案：錯(cuò)59.參保人急診未帶社?？?，可憑電子憑證先行就診。答案：對(duì)60.醫(yī)保目錄中“限二線用藥”指必須一線治療失敗后方可報(bào)銷。答案：對(duì)61.參保人死亡的，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可由繼承人依法繼承。答案：對(duì)62.醫(yī)?；鹂梢灾Ц对嚬軏雰喝抠M(fèi)用。答案：錯(cuò)63.醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)院提供的每日費(fèi)用清單可拒絕簽字。答案：對(duì)64.醫(yī)保藥品追溯碼重復(fù)掃碼會(huì)被系統(tǒng)拒付。答案：對(duì)65.參保人可在不同統(tǒng)籌區(qū)同時(shí)參加職工和居民醫(yī)保。答案：錯(cuò)四、填空題（每空1分，共20分）66.2025年起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于________%。答案：5067.參保人跨省異地長(zhǎng)期居住備案有效期為________年。答案：368.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”中的“一公開”指________公開。答案：檢查結(jié)果69.醫(yī)保藥品追溯碼由________位數(shù)字組成。答案：2070.參保人若丟失醫(yī)保電子憑證，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)________小時(shí)內(nèi)自助掛失。答案：2471.醫(yī)保醫(yī)師年度積分初始分值為________分。答案：1272.參保女職工生育多胞胎，每多生一嬰，支付標(biāo)準(zhǔn)增加________元。答案：100073.醫(yī)?；痤A(yù)付金使用期限最長(zhǎng)不超過(guò)________個(gè)月。答案：374.醫(yī)?；颊咭蠓獯娌v，醫(yī)院應(yīng)在________小時(shí)內(nèi)完成。答案：675.醫(yī)保移動(dòng)支付中，參保人退款超________個(gè)工作日未到賬，可撥打12393投訴。答案：776.醫(yī)保目錄內(nèi)談判藥品協(xié)議期滿，續(xù)約降價(jià)幅度平均不低于________%。答案：1577.參保人若被認(rèn)定欺詐騙保，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹁芨?，并處以________倍罰款。答案：2—578.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)共分為A、B、C、________四個(gè)等級(jí)。答案：D79.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)“紅燈”預(yù)警需在________小時(shí)內(nèi)處理完畢。答案：2480.參保人使用“雙通道”藥店購(gòu)藥，藥店需在________小時(shí)內(nèi)上傳結(jié)算信息。答案：24五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共40分）81.簡(jiǎn)述醫(yī)保患者知情同意權(quán)的具體實(shí)現(xiàn)路徑。答案：醫(yī)?；颊咧橥鈾?quán)通過(guò)以下路徑實(shí)現(xiàn)：①入院時(shí)簽署《醫(yī)?；颊咧橥鈺罚鞔_告知醫(yī)保政策、自費(fèi)比例、可能產(chǎn)生的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；②每日發(fā)放《一日清單》，動(dòng)態(tài)告知費(fèi)用及醫(yī)保支付情況；③使用高值耗材、目錄外項(xiàng)目前，醫(yī)生開具《自費(fèi)項(xiàng)目告知書》，患者簽字確認(rèn)；④醫(yī)院設(shè)置自助查詢機(jī)，患者可實(shí)時(shí)查詢藥品、診療項(xiàng)目醫(yī)保屬性；⑤醫(yī)保部門開通12393熱線，患者可隨時(shí)咨詢政策；⑥對(duì)特殊藥品如談判抗癌藥，醫(yī)生須說(shuō)明療效、副作用、醫(yī)保支付條件，患者簽署《外配處方知情書》；⑦患者出院時(shí)獲得《醫(yī)保結(jié)算單》，列明總費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷、個(gè)人自付三部分，確?；颊咄耆?。82.闡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管“飛行檢查”的啟動(dòng)條件與檢查流程。答案：?jiǎn)?dòng)條件：①智能監(jiān)控系統(tǒng)連續(xù)觸發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；②舉報(bào)線索涉及金額巨大或情節(jié)惡劣；③既往檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改不到位；④國(guó)家、省級(jí)醫(yī)保部門隨機(jī)抽中；⑤重大輿情或突發(fā)事件。流程：①省級(jí)以上醫(yī)保行政部門簽發(fā)《飛行檢查通知書》，不預(yù)先告知；②檢查組24小時(shí)內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，出示執(zhí)法證，封存財(cái)務(wù)系統(tǒng)、病歷、藥品進(jìn)銷存；③抽取病歷、票據(jù)、耗材條碼，比對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；④詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員、患者，制作筆錄；⑤使用大數(shù)據(jù)分析重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛假住院；⑥現(xiàn)場(chǎng)出具《初步意見(jiàn)書》，要求機(jī)構(gòu)簽字確認(rèn)；⑦7日內(nèi)形成正式報(bào)告，作出行政處理：拒付、罰款、暫停撥付、解除協(xié)議；⑧將結(jié)果納入信用評(píng)價(jià)，向社會(huì)公開。83.說(shuō)明參保人如何維護(hù)自身異地就醫(yī)權(quán)益，并列舉三種常見(jiàn)糾紛處理辦法。答案：維護(hù)途徑：①提前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App、小程序或經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案，上傳居住證明、身份證、社?？?；②選擇就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③入院時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證，確認(rèn)直接結(jié)算；④留存病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單原件，拍照備份；⑤關(guān)注“醫(yī)保異地就醫(yī)”微信公眾號(hào)，實(shí)時(shí)跟蹤結(jié)算進(jìn)度。常見(jiàn)糾紛處理：①醫(yī)院拒絕直接結(jié)算，可向就醫(yī)地醫(yī)保中心現(xiàn)場(chǎng)投訴，要求啟用“綠色通道”先行墊付；②報(bào)銷比例與參保地政策不符，先與醫(yī)院醫(yī)保辦核對(duì)目錄編碼，仍有異議，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷并提起行政復(fù)議；③因系統(tǒng)故障導(dǎo)致重復(fù)扣款，保存交易流水，撥打12393，由兩地醫(yī)保部門協(xié)同退費(fèi)，7個(gè)工作日內(nèi)原路退回。84.分析醫(yī)?；颊唠[私權(quán)與醫(yī)療教學(xué)公開之間的平衡措施。答案：平衡措施：①法律層面，嚴(yán)格執(zhí)行《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，未經(jīng)患者書面同意，不得以教學(xué)、科研為目的公開其身份信息；②技術(shù)層面，病歷資料用于教學(xué)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)隱藏姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式，使用數(shù)字編碼替代；③制度層面，建立“教學(xué)專用病歷”庫(kù)，抽取已脫敏數(shù)據(jù)，確保無(wú)法逆向識(shí)別；④授權(quán)層面，患者入院時(shí)簽署《教學(xué)科研知情同意書》，明確范圍、期限、退出機(jī)制，患者可隨時(shí)撤回授權(quán)；⑤監(jiān)督層面，醫(yī)院倫理委員會(huì)每季度抽查教學(xué)病歷，發(fā)現(xiàn)泄露隱私，對(duì)責(zé)任人處以罰款、停崗，納入醫(yī)師積分考核；⑥補(bǔ)償層面，對(duì)參與教學(xué)示范的患者給予費(fèi)用減免或優(yōu)先預(yù)約檢查，體現(xiàn)公平交換；⑦教育層面，將隱私保護(hù)納入醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)，每年不少于2學(xué)時(shí)，考試合格方可上崗。六、案例分析題（每題15分，共30分）85.案例：張某，參加武漢市職工醫(yī)保，2025年3月因“非小細(xì)胞肺癌”在上海某三甲醫(yī)院住院，使用談判藥“安圣莎”，醫(yī)院藥房無(wú)貨，醫(yī)生開具外配處方到“雙通道”藥店購(gòu)藥，藥店以“庫(kù)存不足”為由拒絕供應(yīng)，張某被迫院外自費(fèi)購(gòu)買，花費(fèi)3萬(wàn)元?；匚錆h后，醫(yī)保中心以“無(wú)處方外配記錄”為由拒付。請(qǐng)分析藥店、醫(yī)院、醫(yī)保中心各自責(zé)任，并給出張某維權(quán)步驟。答案：責(zé)任劃分：①醫(yī)院已開具合規(guī)外配處方，履行告知義務(wù)，無(wú)責(zé)任；②“雙通道”藥店無(wú)正當(dāng)理由拒絕供藥，違反《談判藥品供應(yīng)保障協(xié)議》，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，由醫(yī)保中心扣減其質(zhì)量保證金1萬(wàn)元，并責(zé)令補(bǔ)償張某損失；③醫(yī)保中心以“無(wú)處方外配記錄”拒付不當(dāng)，因藥店未上傳數(shù)據(jù)責(zé)任不在患者，應(yīng)啟動(dòng)手工報(bào)銷。張某維權(quán)步驟：①收集外配處方原件、藥店拒供錄音、自費(fèi)購(gòu)藥發(fā)票、上海醫(yī)院病歷；②向上海醫(yī)保中心投訴藥店，要求出具《違約處