心臟繼發(fā)惡性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2月余，加重伴下肢水腫1周”于2025年3月15日入院。患者2023年10月因“左乳腺癌”在外院行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER（+）、PR（+）、HER-2（-），術(shù)后行AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺）化療6周期，末次化療時(shí)間為2024年3月。2024年10月復(fù)查胸部CT提示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，遂行紫杉醇+ka鉑方案化療4周期，末次化療時(shí)間為2025年1月?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“纈沙坦80mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視。1月前上述癥狀加重，活動(dòng)耐量明顯下降，步行約50米即出現(xiàn)胸悶、氣促，伴輕微咳嗽，無咳痰、咯血，無胸痛、心悸。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲檢查提示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%，左心室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱，考慮心肌病可能。給予“呋塞米20mgqd”口服后，癥狀稍緩解。1周前患者胸悶、氣促進(jìn)一步加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從踝部至膝關(guān)節(jié)，無皮膚破潰，無發(fā)熱、盜汗。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“心臟腫物性質(zhì)待查、乳腺癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移”收入我科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）?；颊呱裰厩宄裎?，慢性病容，端坐呼吸。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對(duì)稱，左側(cè)胸壁可見長(zhǎng)約15-手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，未觸及震顫。心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒回彈。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年3月15日）：竇性心動(dòng)過速，心率105次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025年3月16日）：左心房前后徑45mm（正常范圍27-38mm），左心室舒張末期內(nèi)徑58mm（正常范圍35-50mm），左心室收縮末期內(nèi)徑42mm，LVEF38%，左心室壁彌漫性增厚，回聲不均勻，室間隔中段可見一大小約2.5-×3.0-的低回聲腫物，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，隨心臟舒縮活動(dòng)，腫物侵犯室間隔心肌，導(dǎo)致室間隔運(yùn)動(dòng)減弱；右心房、右心室大小正常，肺動(dòng)脈收縮壓35mmHg（正常范圍18-25mmHg）；各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常。超聲提示：左心室室間隔占位性病變（考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大），左心擴(kuò)大，左心功能不全（中度）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月15日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶68U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L（正常范圍135-145mmol/L）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常范圍0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常范圍0-0.04ng/mL）；BNP（腦鈉肽）1250pg/mL（正常范圍0-100pg/mL）；腫瘤標(biāo)志物：CA15-385U/mL（正常范圍0-35U/mL），CEA12.5ng/mL（正常范圍0-5ng/mL）。4.胸部增強(qiáng)CT（2025年3月17日）：左側(cè)乳腺癌術(shù)后改變，胸壁未見明顯復(fù)發(fā)灶；雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)灶，最大約1.5-×2.0-，邊界不清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，考慮肺轉(zhuǎn)移瘤；縱隔及肺門淋巴結(jié)未見明顯腫大；心臟增大，室間隔可見不規(guī)則軟組織密度影，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，與心臟超聲所見腫物相符，考慮心臟轉(zhuǎn)移瘤；雙側(cè)胸腔可見少量積液，最深約2-。5.心臟磁共振成像（MRI，2025年3月18日）：室間隔中段可見類圓形異常信號(hào)灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度下降，大小約2.6-×3.1-，病灶侵犯鄰近心肌組織，左心室腔受壓變形，左心室壁心肌信號(hào)不均勻，考慮心臟轉(zhuǎn)移瘤；左心室收縮功能減低，LVEF36%。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知自己乳腺癌出現(xiàn)心臟轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮不安，對(duì)疾病預(yù)后感到悲觀，常常獨(dú)自流淚。夜間睡眠質(zhì)量差，易醒，多夢(mèng)?；颊呒覍賹?duì)病情十分擔(dān)憂，積極尋求治療方案，但因醫(yī)療費(fèi)用較高，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊吲c家屬關(guān)系和睦，家屬能給予患者較多的情感支持，但對(duì)疾病的護(hù)理知識(shí)了解較少，缺乏對(duì)患者飲食、活動(dòng)等方面的正確指導(dǎo)。（六）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與心臟腫物侵犯心肌、左心功能不全有關(guān)。3.體液過多與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)。4.疼痛與腫瘤侵犯心肌或胸壁組織有關(guān)（患者入院后偶訴心前區(qū)隱痛，NRS評(píng)分3分）。5.焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)（患者近1月體重下降5kg）。7.睡眠形態(tài)紊亂與胸悶、氣促、焦慮情緒有關(guān)。8.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)心臟繼發(fā)惡性腫瘤的疾病知識(shí)、護(hù)理方法不了解有關(guān)。9.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。10.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)與使用利尿劑、進(jìn)食減少有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，改善患者的心功能，緩解胸悶、氣促等癥狀，控制體液平衡，減輕疼痛，緩解焦慮情緒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和睡眠質(zhì)量，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。（二）具體護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上，雙肺濕性啰音減少或消失。護(hù)理措施：①給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在95%-98%；②協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐臥位，減少回心血量，減輕肺部淤血；③密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次并記錄；④遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；⑤保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入；⑥限制探視人數(shù)，保持病室空氣流通，溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%。護(hù)理依據(jù)：左心功能不全導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，肺泡通氣功能下降，引起氣體交換受損。半坐臥位可減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；吸氧可提高血氧飽和度；利尿劑可減輕肺水腫，改善氣體交換。評(píng)價(jià)方法：觀察患者胸悶、氣促癥狀是否緩解，監(jiān)測(cè)SpO?、呼吸指標(biāo)及肺部啰音變化。2.心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：患者心率維持在60-100次/分，血壓穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg，末梢循環(huán)良好，無頭暈、乏力等癥狀加重。護(hù)理措施：①密切監(jiān)測(cè)生命體征，每1小時(shí)測(cè)量1次心率、血壓，每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，記錄24小時(shí)出入量；②嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，輸液速度控制在20-30滴/分，每日輸液量根據(jù)醫(yī)囑及出入量情況調(diào)整；③遵醫(yī)囑給予正性肌力藥物（如多巴酚丁胺），觀察藥物對(duì)心率、血壓的影響；④指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；⑤觀察患者末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、指甲床充盈時(shí)間等。護(hù)理依據(jù)：心臟腫物侵犯心肌，導(dǎo)致心肌收縮力下降，左心功能不全，心輸出量減少?？刂戚斠核俣群土靠杀苊饧又匦呐K負(fù)擔(dān)；正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心輸出量。評(píng)價(jià)方法：監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，觀察患者末梢循環(huán)及有無頭暈、乏力等癥狀。3.體液過多護(hù)理目標(biāo)：患者雙下肢水腫減輕或消失，每日體重下降0.5-1kg，尿量維持在1000-1500mL/d，頸靜脈怒張減輕。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米20mgivbid，螺內(nèi)酯20mgpobid，觀察利尿劑的療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂、低血壓等；②每日晨起空腹測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量；③指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、罐頭等；④抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，每次抬高30分鐘，每日3-4次；⑤觀察雙下肢水腫的程度、范圍變化，皮膚有無發(fā)紅、破損等。護(hù)理依據(jù)：心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高，引起體液潴留。利尿劑可促進(jìn)鈉水排泄，減輕水腫；低鹽飲食可減少鈉水?dāng)z入，減輕心臟負(fù)擔(dān)；抬高下肢可促進(jìn)靜脈回流。評(píng)價(jià)方法：觀察雙下肢水腫變化，監(jiān)測(cè)體重、尿量及頸靜脈怒張情況。4.疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛癥狀緩解，NRS評(píng)分≤2分。護(hù)理措施：①密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)評(píng)估1次NRS評(píng)分并記錄；②遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，若疼痛加重，NRS評(píng)分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整止痛方案；③指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛；④避免誘發(fā)疼痛的因素，如避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等。護(hù)理依據(jù)：腫瘤侵犯心肌或胸壁組織可引起疼痛。止痛藥物可有效緩解疼痛；放松技巧可通過調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，減輕疼痛感知。評(píng)價(jià)方法：監(jiān)測(cè)患者NRS評(píng)分變化，詢問患者疼痛緩解情況。5.焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施：①主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰；②向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心；③鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予心理支持，共同參與患者的護(hù)理過程；④指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒；⑤必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。護(hù)理依據(jù)：疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果是導(dǎo)致患者焦慮的主要原因。有效的溝通、疾病知識(shí)宣教及心理支持可幫助患者緩解焦慮情緒。評(píng)價(jià)方法：觀察患者的情緒狀態(tài)，與患者溝通了解其焦慮緩解情況。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者食欲改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。護(hù)理措施：①評(píng)估患者的食欲和飲食情況，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品等；②少食多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物；③若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予胃腸黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥物或營(yíng)養(yǎng)制劑（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑）；④每周監(jiān)測(cè)體重1-2次，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解營(yíng)養(yǎng)狀況變化；⑤創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者家屬參與進(jìn)食護(hù)理，增加患者進(jìn)食的積極性。護(hù)理依據(jù)：腫瘤消耗增加、食欲下降可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。高熱量、高蛋白飲食可補(bǔ)充機(jī)體消耗，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；少食多餐可減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，提高食物利用率。評(píng)價(jià)方法：監(jiān)測(cè)患者體重變化，復(fù)查白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。7.睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，入睡困難、易醒等癥狀緩解。護(hù)理措施：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室光線柔和，溫度適宜，減少夜間探視和操作；②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)，可溫水泡腳或聽輕音樂；③緩解患者胸悶、氣促癥狀，確?；颊咚邥r(shí)呼吸通暢；④若患者睡眠困難明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如艾司唑侖1mgpoqn）；⑤記錄患者的睡眠情況，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量等。護(hù)理依據(jù)：胸悶、氣促、焦慮情緒是導(dǎo)致患者睡眠形態(tài)紊亂的主要因素。舒適的睡眠環(huán)境、良好的睡眠習(xí)慣及對(duì)癥治療可改善患者睡眠質(zhì)量。評(píng)價(jià)方法：詢問患者睡眠情況，記錄睡眠時(shí)長(zhǎng)和質(zhì)量。8.知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能說出心臟繼發(fā)惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，掌握自我護(hù)理技能。護(hù)理措施：①采用通俗易懂的語言，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后等；②發(fā)放健康教育手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬閱讀；③示范并指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理，如測(cè)量體重、記錄出入量、下肢抬高、皮膚護(hù)理等；④定期組織患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)問答，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解；⑤鼓勵(lì)患者及家屬提出疑問，耐心解答。護(hù)理依據(jù)：患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的缺乏可影響治療和護(hù)理的依從性。系統(tǒng)的健康教育可提高患者及家屬的疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力。評(píng)價(jià)方法：通過提問、觀察等方式，評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)和自我護(hù)理技能的掌握情況。9.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等發(fā)生。護(hù)理措施：①保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂；②定期翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作；③使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力；④對(duì)于雙下肢水腫部位，避免按摩，防止皮膚破損，可使用軟枕抬高；⑤觀察皮膚情況，尤其是骨隆突處（如骶尾部、足跟部）及水腫部位的皮膚顏色、溫度、有無破損等。護(hù)理依據(jù)：雙下肢水腫、長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致*局部皮膚壓力增加、血液循環(huán)障礙，易發(fā)生皮膚完整性受損。定期翻身、使用氣墊床可減輕皮膚壓力；保持皮膚清潔干燥可預(yù)防皮膚感染。評(píng)價(jià)方法：觀察患者皮膚有無破損、壓瘡等情況。10.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者電解質(zhì)水平維持在正常范圍，無低鉀血癥、低鈉血癥等發(fā)生。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)（每2-3天1次），監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯等指標(biāo)變化；②指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，避免進(jìn)食過多高鹽食物；③使用利尿劑期間，密切觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等電解質(zhì)紊亂的癥狀；④若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，及時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)治療，如口服氯化鉀緩釋片或靜脈補(bǔ)鉀。護(hù)理依據(jù)：利尿劑的使用可導(dǎo)致鉀、鈉等電解質(zhì)排出增加，進(jìn)食減少可導(dǎo)致電解質(zhì)攝入不足，易引起電解質(zhì)紊亂。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、調(diào)整飲食及藥物治療可預(yù)防和糾正電解質(zhì)紊亂。評(píng)價(jià)方法：復(fù)查電解質(zhì)指標(biāo)，觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月15日-3月18日）患者入院時(shí)胸悶、氣促明顯，端坐呼吸，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），雙肺底可聞及濕性啰音，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。立即將患者安置在安靜、舒適的病室，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量調(diào)整為3L/min，協(xié)助患者采取端坐臥位，床頭抬高70°。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每1小時(shí)測(cè)量1次心率、血壓、SpO?，記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑急查心電圖、血常規(guī)、血生化、BNP等檢查，完善心臟超聲、胸部CT等檢查。針對(duì)氣體交換受損，給予呋塞米20mg靜脈推注，30分鐘后患者尿量約200mL，胸悶、氣促癥狀略有緩解，SpO?升至94%。次日遵醫(yī)囑給予呋塞米20mgivbid，螺內(nèi)酯20mgpobid，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，滴速10滴/分。每日協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，患者咳嗽反射較弱，痰液不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，霧化后協(xié)助拍背，患者咳出少量白色黏痰，雙肺濕性啰音較前減少。對(duì)于心輸出量減少，嚴(yán)格控制輸液速度，所有液體均通過輸液泵控制，速度維持在25滴/分。監(jiān)測(cè)心率維持在95-105次/分，血壓穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg，末梢皮膚溫度正常，指甲床充盈時(shí)間約2秒，患者無頭暈、乏力加重。3月17日患者心率增至110次/分，血壓125/75mmHg，訴胸悶癥狀加重，遵醫(yī)囑給予多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，滴速5μg/（kg·min），用藥后1小時(shí)心率降至98次/分，胸悶癥狀緩解。針對(duì)體液過多，每日晨起空腹測(cè)量體重，3月15日體重62kg，3月16日體重61kg，3月17日體重60.5kg，3月18日體重60kg，每日體重下降0.5-1kg。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，3月15日入量800mL，出量1200mL；3月16日入量950mL，出量1500mL；3月17日入量1000mL，出量1400mL；3月18日入量1100mL，出量1300mL。指導(dǎo)患者低鹽飲食，避免食用咸菜、醬菜等腌制食品，患者食欲較差，每日進(jìn)食量約300g。抬高雙下肢，每次30分鐘，每日3次，雙下肢水腫逐漸減輕，3月18日水腫范圍縮小至踝部?；颊呷朐汉笈荚V心前區(qū)隱痛，NRS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，用藥后疼痛緩解，NRS評(píng)分維持在1-2分。患者情緒焦慮，常常獨(dú)自流淚，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，向其講解疾病知識(shí)和治療方案，介紹成功案例，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者?；颊咧饾u愿意與醫(yī)護(hù)人員交流，情緒較前穩(wěn)定。睡眠方面，患者夜間易醒，每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgpoqn，用藥后患者入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)方面，與營(yíng)養(yǎng)師溝通后，為患者制定飲食計(jì)劃，給予瘦肉粥、雞蛋羹、牛奶等易消化食物，少食多餐，患者每日進(jìn)食量逐漸增加至4x500g。同時(shí)，向患者及家屬進(jìn)行健康教育，講解疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法，發(fā)放健康教育手冊(cè)，示范下肢抬高、皮膚護(hù)理等操作。（二）治療中期護(hù)理（3月19日-3月25日）患者心臟MRI檢查明確為心臟轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤科醫(yī)生會(huì)診后，考慮患者目前心功能較差，無法耐受化療，給予靶向治療（曲妥珠單抗，因患者HER-2檢測(cè)雖為陰性，但存在HER-2低表達(dá)，嘗試靶向治療）聯(lián)合對(duì)癥支持治療。護(hù)理人員密切觀察靶向治療藥物的不良反應(yīng)，如有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等?；颊哂盟幒蟮?天出現(xiàn)低熱，T37.8℃，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫降至正常，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。氣體交換受損方面，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可半坐臥位休息，SpO?維持在96%-98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），雙肺底濕性啰音基本消失。遵醫(yī)囑將硝酸甘油靜脈滴注改為硝酸異山梨酯片10mgpotid。心輸出量減少方面，多巴酚丁胺逐漸減量至3μg/（kg·min），心率維持在85-95次/分，血壓穩(wěn)定在130-135/80-85mmHg，末梢循環(huán)良好。體液過多方面，患者雙下肢水腫完全消退，體重穩(wěn)定在59.5-60kg，每日尿量維持在1200-1400mL，遵醫(yī)囑將呋塞米改為10mgpobid，螺內(nèi)酯繼續(xù)20mgpobid。疼痛方面，患者心前區(qū)隱痛癥狀消失，NRS評(píng)分0分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。焦慮情緒方面，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通，談?wù)撝委煾惺芎蜕钋闆r，情緒穩(wěn)定，對(duì)治療充滿信心。營(yíng)養(yǎng)方面，患者食欲明顯改善，每日進(jìn)食量約600-700g，體重略有增加，3月25日體重60.5kg，復(fù)查白蛋白34g/L，較入院時(shí)有所升高。睡眠方面，患者每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量良好，遵醫(yī)囑停用艾司唑侖。皮膚護(hù)理方面，患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)方面，每3天復(fù)查電解質(zhì)，血鉀維持在3.7-3.9mmol/L，血鈉維持在134-136mmol/L，均在正常范圍。繼續(xù)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及家屬觀察靶向治療藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、腹瀉等及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上坐起、床邊站立等，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈活動(dòng)。（三）出院前期護(hù)理（3月26日-3月30日）患者病情穩(wěn)定，胸悶、氣促癥狀消失，可自主活動(dòng)，活動(dòng)耐量明顯提高，步行約100米無明顯不適。心臟超聲復(fù)查提示：LVEF45%，較入院時(shí)明顯改善，室間隔腫物大小無明顯變化。實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP450pg/mL，較入院時(shí)顯著下降；白蛋白35g/L，恢復(fù)正常；電解質(zhì)、血常規(guī)等指標(biāo)均正常。護(hù)理人員重點(diǎn)做好出院指導(dǎo)工作：①用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間及不良反應(yīng)，如呋塞米、螺內(nèi)酯、硝酸異山梨酯片、纈沙坦等，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥；②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持低鹽、低脂、高蛋白飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；③活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)自身情況逐漸增加活動(dòng)量，以不引起胸悶、氣促為宜，避免勞累和情緒激動(dòng)；④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周復(fù)查心電圖、電解質(zhì)，2周復(fù)查心臟超聲、腫瘤標(biāo)志物，1個(gè)月后到腫瘤科