叢狀纖維粘液瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“上腹部隱痛不適2月余，加重伴腹脹1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。平日生活規(guī)律，吸煙20年，每日約10支，飲酒少量，已戒煙酒3個月。（二）現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，餐后明顯，無放射痛，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀稍緩解，未予重視。1周前上述腹痛癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，伴腹脹，進(jìn)食后加重，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無黑便、便血。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行腹部超聲檢查提示：肝左葉占位性病變，大小約5.2-×4.8-，性質(zhì)待定。門診以“肝占位性病變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲較前下降，睡眠一般，大小便正常，體重近1個月下降約3kg。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素5.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白40g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-35g/L）。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL（參考值0-20ng/mL），癌胚抗原（CEA）1.8ng/mL（參考值0-5ng/mL），CA19-912U/mL（參考值0-37U/mL）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原2.8g/L（參考值2-4g/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部增強CT（2025年3月10日）：肝左葉見一類圓形占位性病變，大小約5.5-×5.0-，邊界尚清，動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)，病灶內(nèi)可見纖維分隔，周圍肝組織未見明顯異常密度影，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，膽囊不大，胰腺、脾臟未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部MRI（2025年3月12日）：肝左葉病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化減退，內(nèi)見纖維條索狀強化，考慮良性病變可能性大，叢狀纖維粘液瘤不除外。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢（2025年3月15日）：鏡下見腫瘤組織由梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈叢狀或網(wǎng)狀排列，間質(zhì)富含粘液樣基質(zhì)，免疫組化：Vimentin（+），CD34（血管+），SMA（-），Desmin（-），S-100（-），Ki-67x約1%。病理診斷：（肝左葉）叢狀纖維粘液瘤。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與對疾病性質(zhì)不了解、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。5.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)面大、肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高）有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識。7.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、膽瘺、腹水等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，疼痛評分維持在3分以下。2.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護(hù)理。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者未發(fā)生感染，體溫正常，傷口愈合良好，引流液性狀正常。5.患者未發(fā)生出血，生命體征穩(wěn)定，凝血功能正常。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識。7.患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。2.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的性質(zhì)、治療方案、手術(shù)過程及預(yù)后，介紹成功案例，增強患者信心；鼓勵家屬給予患者心理支持，緩解焦慮情緒。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，定期更換；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理引流管時遵守?zé)o菌原則；觀察患者體溫、傷口情況及引流液性狀，若出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫滲液、引流液渾濁等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。5.出血預(yù)防護(hù)理：監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓、心率變化；觀察傷口滲血情況、引流液顏色及量，若出現(xiàn)傷口大量滲血、引流液呈鮮紅色且量多，及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用止血藥物，改善凝血功能；指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止傷口裂開出血。6.健康教育：采用口頭講解、書面資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括疾病知識、手術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等）、手術(shù)后護(hù)理（如體位、飲食、活動、引流管護(hù)理等）及康復(fù)知識（如休息、飲食、復(fù)查時間等）；耐心解答患者及家屬的疑問。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者意識狀態(tài)、黃疸情況、腹脹程度、尿量等，監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)；若出現(xiàn)肝功能衰竭跡象（如黃疸加重、意識障礙、肝酶明顯升高等）、膽瘺（如引流液呈黃綠色、腹痛、發(fā)熱等）、腹水（如腹脹明顯、移動性濁音陽性等），及時報告醫(yī)生并配合處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理：患者入院時主訴上腹部隱痛，疼痛評分3分。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至2分。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次，患者疼痛癥狀得到緩解。2.心理護(hù)理：患者因?qū)矤罾w維粘液瘤疾病不了解，擔(dān)心腫瘤為惡性及手術(shù)風(fēng)險，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分65分（SASx）。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，詳細(xì)講解叢狀纖維粘液瘤為肝臟良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后良好，并介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及科室同類手術(shù)成功案例。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者焦慮評分降至40分，能主動與護(hù)士交流治療相關(guān)問題，積極配合檢查。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者食欲下降，近1個月體重下降3kg，白蛋白40g/L處于正常下限。營養(yǎng)師評估后制定飲食計劃，給予患者每日主食約250-300g，蛋白質(zhì)約70-80g（如雞蛋1個、牛奶250ml、瘦肉100g、魚100g等），新鮮蔬菜300-500g，水果200-300g。責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)患者進(jìn)食，觀察進(jìn)食情況，患者每日進(jìn)食量逐漸增加。術(shù)前復(fù)查白蛋白41g/L，營養(yǎng)狀況略有改善。4.術(shù)前準(zhǔn)備：向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項，術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（備皮范圍上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線），指導(dǎo)患者洗澡更換清潔病號服。術(shù)前晚8時開始禁食，12時開始禁水，遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服行腸道準(zhǔn)備，患者于次日凌晨2時完成腸道準(zhǔn)備，排出大便為清水樣。術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，術(shù)前30分鐘護(hù)送患者入手術(shù)室。5.健康教育：術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對措施，如術(shù)后傷口疼痛可告知護(hù)士使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后早期活動的重要性等。發(fā)放術(shù)后護(hù)理手冊，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者于2025年3月20日在全麻下行肝左葉腫瘤切除術(shù)，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后患者返回病房，帶入胃管、肝周引流管、導(dǎo)尿管各1根。責(zé)任護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，SpO?98%。密切觀察患者意識狀態(tài)，患者全麻清醒后意識清楚，能正確回答問題。每30分鐘監(jiān)測生命體征1次，2小時后生命體征平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測1次。觀察傷口敷料情況，傷口敷料干燥，無滲血滲液。觀察各引流管引流情況：胃管引流液為墨綠色胃液，量約50ml；肝周引流管引流液為淡紅色血性液，量約80ml；導(dǎo)尿管引流液為淡黃色清亮尿液，量約150ml。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，疼痛評分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯50mg，用藥后15分鐘評估疼痛評分降至3分。之后每4小時評估疼痛情況，患者疼痛評分維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛；鼓勵患者聽舒緩音樂，轉(zhuǎn)移注意力。3.引流管護(hù)理：妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱及置入時間，防止引流管扭曲、受壓、脫落。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。記錄各引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量：術(shù)后第1天，胃管引流液墨綠色，量約200ml；肝周引流管引流液淡紅色，量約150ml；導(dǎo)尿管引流液淡黃色，量約1800ml。術(shù)后第3天，患者胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。術(shù)后第5天，肝周引流管引流液量減少至20ml，顏色變?yōu)榈S色，遵醫(yī)囑拔除肝周引流管。術(shù)后第2天，患者能自行排尿，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后禁食禁水，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸入復(fù)方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml，每日1次。術(shù)后第3天拔除胃管后，指導(dǎo)患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。患者無腹脹、腹痛等不適，術(shù)后第4天過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，術(shù)后第6天過渡到軟食，如軟面條、魚肉泥等。術(shù)后1周復(fù)查白蛋白39g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，術(shù)后10天復(fù)查白蛋白42g/L，營養(yǎng)狀況良好。5.感染預(yù)防護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后第3天更換傷口敷料，傷口愈合良好，無紅腫滲液。監(jiān)測患者體溫，術(shù)后前3天患者體溫波動在37.2-37.5℃，為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫降至正常。術(shù)后第4天起體溫維持在36.5-37.0℃。觀察患者血常規(guī)，術(shù)后第1天白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，術(shù)后第5天白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，無感染跡象。6.出血預(yù)防護(hù)理：術(shù)后密切觀察傷口滲血情況及肝周引流液顏色、量。術(shù)后第1天肝周引流液為淡紅色，量約150ml，術(shù)后第2天引流液顏色變?yōu)榈凵考s100ml，術(shù)后第3天引流液顏色變?yōu)榈S色，量約50ml。監(jiān)測凝血功能，術(shù)后第1天凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原2.6g/L，均在正常范圍。指導(dǎo)患者臥床休息，術(shù)后第1天臥床，術(shù)后第2天協(xié)助患者在床上翻身，術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，術(shù)后第4天協(xié)助患者下床活動，活動量逐漸增加，避免劇烈活動，防止傷口裂開出血。7.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者黃疸情況，患者皮膚黏膜無黃染，肝功能檢查：術(shù)后第1天谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素20μmol/L，術(shù)后第3天谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，術(shù)后第5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，肝功能逐漸恢復(fù)正常。觀察患者腹脹情況，患者術(shù)后無明顯腹脹，腸鳴音術(shù)后第3天恢復(fù)正常。觀察患者尿量，每日尿量約1500-2000ml，腎功能檢查正常，未發(fā)生腹水、膽瘺等并發(fā)癥。8.活動指導(dǎo)：術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢屈伸活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2天協(xié)助患者翻身，每2小時1次。術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，在床邊坐立10-15分鐘，每日2次。術(shù)后第4天協(xié)助患者下床站立，緩慢行走5-10分鐘，每日2次。術(shù)后第5天開始逐漸增加行走時間和距離，術(shù)后1周患者能自行在病房內(nèi)行走。（三）出院前護(hù)理1.病情評估：患者術(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合拆線，無疼痛、腹脹等不適，飲食、睡眠正常，大小便正常，體重較入院時增加2kg。復(fù)查腹部超聲提示：肝左葉術(shù)后改變，未見明顯占位性病變，腹腔內(nèi)無積液。肝功能、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)均正常。2.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項：①休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動，可適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動，逐漸增加活動量；②飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙酒；③傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況，及時就醫(yī)；④復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查腹部超聲、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況；⑤用藥指導(dǎo)：出院后無需服用特殊藥物，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，及時就醫(yī)。3.心理支持：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，告知患者叢狀纖維粘液瘤術(shù)后預(yù)后良好，不影響正常生活，緩解患者的后顧之憂。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.心理護(hù)理及時有效：患者入院時存在明顯焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過詳細(xì)的疾病講解、成功案例分享及家屬支持等多種方式進(jìn)行心理干預(yù)，使患者焦慮情緒得到明顯緩解，積極配合治療與護(hù)理，為手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛管理規(guī)范：術(shù)前術(shù)后均對患者疼痛進(jìn)行動態(tài)評估，根據(jù)疼痛評分及時給予鎮(zhèn)痛藥物治療，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如深呼吸、聽音樂、體位護(hù)理等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.引流管護(hù)理到位：妥善固定各引流管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時發(fā)現(xiàn)并處理引流管相關(guān)問題，患者未發(fā)生引流管扭曲、受壓、脫落及感染等情況，引流管拔除時機(jī)恰當(dāng)，促進(jìn)了患者的術(shù)后恢復(fù)。4.并發(fā)癥觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者的病情變化，尤其是肝功能、黃疸、腹脹、尿量等情況，及時監(jiān)測相關(guān)實驗室指標(biāo)，未發(fā)生肝功能衰竭、膽瘺、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，確保了患者的手術(shù)安全。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對叢狀纖維粘液瘤的病因、發(fā)病機(jī)制等知識講解不夠詳細(xì)，對患者術(shù)后長期的飲食、運動計劃制定不夠個性化。2.營養(yǎng)評估的頻次和方法有待完善：術(shù)前術(shù)后對患者營養(yǎng)狀況的評估主要依靠實驗室指標(biāo)和體重變化，缺乏更全面、細(xì)致的營養(yǎng)評估方法，如主觀全面評定法（SGA）等，評估頻次也不夠頻繁，未能及時根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的個性化不足：術(shù)后活動指導(dǎo)多為常規(guī)性指導(dǎo)，缺乏根據(jù)患者的具體情況（如年齡、體質(zhì)、手術(shù)情況等）制定個性化的康復(fù)計劃，對患者術(shù)后康復(fù)的針對性不夠強。（三）改進(jìn)措施1.加強健康教育培