腸急性血管疾患的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“持續(xù)性腹痛伴便血6小時”于2025年5月10日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病病史8年，曾于2020年行冠脈支架植入術(shù)（右冠狀動脈植入1枚支架），術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）及阿托伐他汀鈣片（20mgqn）。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，無放射痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，不含咖啡樣物及膽汁。隨后出現(xiàn)便血，為暗紅色血便，共3次，總量約500ml，無里急后重感。發(fā)病以來，患者精神萎靡，煩躁不安，未進食飲水，尿量較前減少（約100ml/6h）。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，血紅蛋白102g/L，血小板計數(shù)180×10?/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖12.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，D-二聚體3.5mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）；腹部CT平掃+增強示：腸系膜上動脈近段管腔狹窄，遠端分支顯影差，腸管擴張，腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，考慮急性腸系膜缺血可能。急診以“急性腸系膜血管疾患、感染性休克前期”收入我科。（三）入院體格檢查T38.1℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，煩躁不安。皮膚黏膜干燥，彈性差，未見黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，上腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽性，肌緊張（+），移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢：指套染暗紅色血跡，未觸及腫物。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88.2%，血紅蛋白102g/L，血小板計數(shù)180×10?/L，紅細胞壓積32%；復(fù)查血常規(guī)（入院后2小時）：白細胞計數(shù)18.2×10?/L，中性粒細胞百分比90.5%，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)165×10?/L。血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖12.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，乳酸3.8mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L），淀粉酶55U/L（正常參考值0-96U/L）。凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，D-二聚體3.5mg/L，纖維蛋白原4.5g/L。血氣分析（入院時）：pH7.32，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃+增強示：肝臟形態(tài)大小正常，肝內(nèi)未見明顯異常密度灶；膽囊不大，壁不厚；胰腺形態(tài)密度正常；脾臟不大；雙腎未見明顯異常；腸系膜上動脈近段管腔狹窄（狹窄程度約70%），遠端分支顯影稀疏、模糊，腸管（空腸及回腸上段）明顯擴張，腸壁增厚（最厚處約1.2-），腸壁強化減弱，周圍脂肪間隙模糊，可見少量滲出液；腹腔內(nèi)未見明顯游離氣體。腹部立位平片：未見膈下游離氣體，腸管可見多個氣液平面，提示腸梗阻。3.心電圖：竇性心動過速，心率118次/分，ST-T段未見明顯異常，與既往心電圖對比無明顯動態(tài)變化。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.急性腸系膜上動脈缺血（不完全性）；2.感染性休克前期；3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥）；4.代謝性酸中毒；5.高血壓病3級（很高危組）；6.2型糖尿病；7.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠脈支架植入術(shù)后）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腸系膜血管缺血導(dǎo)致腸壁缺血缺氧、腸管痙攣有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、便血、禁食禁飲導(dǎo)致液體丟失過多及攝入不足有關(guān)。3.感染風(fēng)險：與腸壁缺血壞死、腸道菌群移位有關(guān)。4.組織灌注不足：與休克前期、有效循環(huán)血量減少有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食禁飲、腸道吸收功能障礙有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與病情危急、疼痛劇烈、擔心預(yù)后有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、多器官功能障礙綜合征、出血（與抗凝治療有關(guān)）等。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內(nèi)）：（1）患者腹痛癥狀得到緩解，疼痛評分由入院時8分（NRS評分）降至4分以下；（2）糾正體液不足及電解質(zhì)紊亂，血壓維持在100-120/60-80mmHg，尿量恢復(fù)至30ml/h以上，血鉀、血鈉、血氯恢復(fù)至正常范圍；（3）控制感染，體溫降至37.5℃以下，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸下降；（4）患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能配合治療護理。2.長期目標（住院期間）：（1）患者腸缺血癥狀得到改善，未發(fā)生腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥；（2）組織灌注良好，乳酸水平恢復(fù)正常，各器官功能維持穩(wěn)定；（3）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降；（4）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及出院后自我護理要點。（三）護理計劃要點1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、腹痛性質(zhì)及程度、嘔吐物及排泄物的顏色、性質(zhì)和量，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析等指標，觀察腹部體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情惡化及并發(fā)癥。2.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，評估疼痛緩解情況，采用非藥物止痛措施如放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助緩解疼痛。3.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液、輸血（必要時），糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，監(jiān)測尿量及中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補液速度和量。4.感染控制：遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護理、皮膚護理，預(yù)防感染擴散。5.營養(yǎng)支持：在禁食禁飲期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，待腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)及流質(zhì)飲食。6.心理護理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病相關(guān)知識及治療方案，緩解其焦慮/恐懼情緒，增強治療信心。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察有無腸壞死、腸穿孔、出血等并發(fā)癥的征象，做好相應(yīng)的預(yù)防及應(yīng)急處理準備。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院后0-6小時）1.緊急處置與病情監(jiān)測：患者入院后立即送入搶救室，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?及意識狀態(tài)，每15-30分鐘記錄一次。建立兩條外周靜脈通路（右側(cè)貴要靜脈、左側(cè)肘正中靜脈），遵醫(yī)囑行中心靜脈穿刺置管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），監(jiān)測CVP。留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量。床邊心電圖檢查，排除急性心肌梗死。2.疼痛管理：患者入院時腹痛劇烈，NRS評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，30分鐘后評估疼痛評分降至5分。同時給予患者舒適體位（屈膝臥位），減少腹部張力，通過與患者交談轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛感受。3.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：遵醫(yī)囑快速補液，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），隨后給予平衡鹽溶液500ml靜脈滴注，速度為100ml/h。根據(jù)血氣分析及電解質(zhì)結(jié)果，給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml液體中靜脈滴注，10%氯化鈉注射液10ml加入500ml液體中靜脈滴注。入院后2小時復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，遵醫(yī)囑給予濃縮紅細胞2U靜脈輸注，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)。入院后4小時，患者血壓升至105/65mmHg，尿量增至35ml/h，CVP6-H?O。復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L，血氯98mmol/L；血氣分析：pH7.35，BE-4.0mmol/L，HCO??20mmol/L，乳酸2.8mmol/L，病情較前穩(wěn)定。4.感染控制：遵醫(yī)囑給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，輸注前嚴格執(zhí)行無菌操作及三查七對制度。5.心理護理：患者因疼痛劇烈及病情危急，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮恐懼，護士主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言講解疾病的原因、治療方法及預(yù)后，告知目前病情正在得到控制，緩解其緊張情緒。同時安排家屬陪伴，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合治療護理。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院后6-72小時）1.病情監(jiān)測：將生命體征監(jiān)測頻率改為每1小時一次，若穩(wěn)定則改為每2小時一次。密切觀察腹痛性質(zhì)及程度，每2小時評估疼痛評分一次，記錄嘔吐物及排泄物情況。入院后12小時，患者腹痛評分降至3分，無嘔吐，便血停止。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.5×10?/L，中性粒細胞百分比85%，血紅蛋白90g/L；血生化：血鉀3.6mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯100mmol/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，乳酸2.0mmol/L；血氣分析基本正常。入院后24小時，患者體溫降至37.2℃，血壓維持在110-120/65-75mmHg，尿量維持在40-50ml/h，CVP8-H?O。腹部體征：壓痛較前減輕，反跳痛陰性，肌緊張消失，腸鳴音恢復(fù)至3-4次/分。2.藥物治療護理：患者繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗凝治療（低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時一次），注射部位選擇腹部臍周2-以外區(qū)域，輪換注射點，注射后按壓5分鐘，觀察有無皮下出血情況。同時繼續(xù)服用原有降壓、降糖、調(diào)脂藥物，監(jiān)測血壓、血糖變化，血壓控制在130-140/80-90mmHg，空腹血糖控制在7-8mmol/L。3.營養(yǎng)支持護理：患者仍處于禁食禁飲狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液及維生素、礦物質(zhì)等，輸注速度控制在80-100ml/h，密切觀察有無輸液反應(yīng)及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如導(dǎo)管感染、血栓形成等）。每日更換輸液管路及敷料，嚴格無菌操作。4.基礎(chǔ)護理：加強口腔護理，每日2次，使用口腔護理液清潔口腔，保持口腔濕潤、清潔，預(yù)防口腔感染。協(xié)助患者翻身拍背，每2小時一次，促進痰液排出，預(yù)防壓瘡及肺部感染。保持皮膚清潔干燥，更換床單被套，整理床單位，為患者創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境。5.并發(fā)癥觀察與預(yù)防：密切觀察有無腸壞死、腸穿孔的征象，如腹痛突然加劇、腹肌緊張、反跳痛明顯、體溫升高、白細胞計數(shù)顯著升高等；觀察有無抗凝治療相關(guān)出血征象，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿、黑便等。入院后48小時，患者無上述并發(fā)癥征象，病情持續(xù)穩(wěn)定。（三）恢復(fù)期護理（入院后72小時至出院前）1.飲食護理：入院后72小時，患者腸道功能進一步恢復(fù)，無腹痛、腹脹，腸鳴音正常，遵醫(yī)囑給予少量溫開水口服，觀察有無不適反應(yīng)。24小時后無不適，給予流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），再到軟食，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物。飲食過程中密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，及時調(diào)整飲食種類和量。2.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)其逐漸增加活動量。入院后72小時，協(xié)助患者在床上坐起，活動四肢；入院后4天，協(xié)助患者床邊站立，逐漸行走，每次10-15分鐘，每日2-3次，避免劇烈活動，防止體位性低血壓。3.病情監(jiān)測與復(fù)查：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標，入院后5天復(fù)查腹部CT平掃+增強示：腸系膜上動脈遠端分支顯影較前改善，腸管擴張緩解，腸壁增厚減輕，周圍滲出液吸收?；颊吒黜椫笜酥饾u恢復(fù)正常，無不適癥狀。4.健康教育：向患者及家屬詳細講解腸急性血管疾患的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，告知患者堅持服用降壓、降糖、抗凝等藥物的重要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量。指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽、低脂、低糖飲食，少量多餐，避免暴飲暴食。告知患者定期復(fù)查的時間及項目，如出現(xiàn)腹痛、便血、嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，適當運動，保持心情舒暢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.快速響應(yīng)與緊急處置：患者入院時病情危急，護士能迅速建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征、實施液體復(fù)蘇等緊急處置措施，為患者的救治爭取了時間，有效改善了患者的預(yù)后。2.精細化病情監(jiān)測：在護理過程中，護士密切監(jiān)測患者的生命體征、腹痛變化、實驗室指標及腹部體征等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確依據(jù)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。3.個性化疼痛管理：針對患者的疼痛情況，采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，定期評估疼痛緩解情況，及時調(diào)整止痛方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。4.全面的心理護理與健康教育：護士在患者入院初期及時給予心理支持，緩解其焦慮恐懼情緒；在恢復(fù)期進行詳細的健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知度和自我護理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.中心靜脈導(dǎo)管護理細節(jié)有待加強：在中心靜脈導(dǎo)管護理過程中，雖然嚴格執(zhí)行了無菌操作，但在更換敷料時，對導(dǎo)管周圍皮膚的評估不夠細致，未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚輕微發(fā)紅的情況，雖未發(fā)展為