表面擴(kuò)散性黑素瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)左足底黑色皮損進(jìn)行性增大3年，破潰1個(gè)月”于2025年3月10日入院。患者平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無惡性腫瘤病史。患者長期從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，有長期日曬史，近3年未進(jìn)行系統(tǒng)體檢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無意中發(fā)現(xiàn)左足底中部有一約0.5-×0.6-大小黑色斑點(diǎn)，無明顯瘙癢、疼痛，未予重視。此后皮損逐漸增大，顏色加深，邊界逐漸變得不規(guī)則，1年前增至約1.2-×1.5-。1個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)皮損中央出現(xiàn)破潰，伴有少量滲液，無明顯出血，偶有輕微疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后滲液稍減少，但破潰未愈合，皮損仍持續(xù)增大。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“左足底黑素瘤？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高158-，體重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，左足底中部可見一大小約2.0-×2.5-的黑色皮損，邊界不規(guī)則，呈鋸齒狀，顏色不均一，中央可見0.8-×1.0-的破潰面，表面有少量淡黃色滲液，觸之質(zhì)地較硬，與周圍組織界限尚清，壓痛（±），無明顯波動(dòng)感。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例30.2%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，胸膜無增厚，胸腔無積液。腹部+盆腔超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，子宮及雙側(cè)附件未見明顯占位性病變，腹腔及盆腔淋巴結(jié)無腫大。全身骨掃描：全身骨骼顯像清晰，未見明顯異常放射性濃聚或稀疏區(qū)，提示全身骨代謝未見明顯異常。3.病理檢查：左足底皮損穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果回報(bào)：（左足底）皮膚惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合表面擴(kuò)散性黑素瘤，Clark分級Ⅲ級，Breslow厚度1.8mm，核分裂象3個(gè)/mm2，無潰瘍形成（本次入院前1周外院病理結(jié)果）。免疫組化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（約20%+），CK（-），EMA（-）。（五）評估總結(jié)患者為中年女性，長期日曬史，左足底皮損進(jìn)行性增大3年伴破潰1個(gè)月，結(jié)合病理檢查，明確診斷為左足底表面擴(kuò)散性黑素瘤（ClarkⅢ級，Breslow1.8mm，無潰瘍，核分裂象3個(gè)/mm2）。目前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，擬行左足底黑素瘤擴(kuò)大切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)?；颊吣壳按嬖诘闹饕獑栴}包括：左足底皮膚完整性受損；對疾病及手術(shù)存在焦慮情緒；缺乏疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與左足底黑素瘤皮損破潰有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏表面擴(kuò)散性黑素瘤的疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識。4.潛在并發(fā)癥：手術(shù)切口感染、出血、皮瓣壞死、前哨淋巴結(jié)活檢相關(guān)并發(fā)癥（如淋巴漏、血腫）等。5.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮損破潰有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左足底破潰皮損在術(shù)前保持清潔干燥，無感染加重；術(shù)后手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等情況。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。3.患者及家屬能夠掌握表面擴(kuò)散性黑素瘤的疾病知識、手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識。4.患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。5.患者疼痛程度控制在NRS評分≤3分。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚完整性受損護(hù)理：術(shù)前每日給予左足底破潰皮損換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥；術(shù)后密切觀察手術(shù)切口情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥操作。2.焦慮情緒護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通交流，傾聽其訴求，給予心理支持；向患者介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等。3.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊、圖文展示等方式，向患者及家屬介紹表面擴(kuò)散性黑素瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等疾病知識；講解手術(shù)目的、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、術(shù)后注意事項(xiàng)等手術(shù)相關(guān)知識；指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食注意事項(xiàng)等康復(fù)知識。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，評估患者手術(shù)耐受性；術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、手術(shù)切口情況、引流情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生處理；指導(dǎo)患者正確保護(hù)手術(shù)部位，避免受壓、摩擦。5.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等；觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.皮膚準(zhǔn)備：患者左足底有破潰皮損，術(shù)前每日由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行換藥。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，先用生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死組織，再用聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后覆蓋無菌紗布。換藥后觀察創(chuàng)面情況，記錄滲液量、顏色、性質(zhì)。術(shù)前1日為患者進(jìn)行全身皮膚清潔，剃除左下肢手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（范圍為左足底至膝關(guān)節(jié)上10-），剃毛后用溫水清洗，避免皮膚損傷。2.心理護(hù)理：患者入院后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，經(jīng)常向護(hù)士詢問“這個(gè)病是不是很嚴(yán)重？”“手術(shù)會不會很痛？”“術(shù)后能不能完全好？”等問題。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋表面擴(kuò)散性黑素瘤的治療x，告知其目前病情無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)治療預(yù)后較好，并列舉本院近年來類似病例的成功治療案例。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，幫助其緩解焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合各項(xiàng)檢查及治療準(zhǔn)備工作。3.知識宣教：入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放表面擴(kuò)散性黑素瘤護(hù)理宣傳冊，結(jié)合圖文資料講解疾病相關(guān)知識，包括病因（長期日曬、遺傳等）、臨床表現(xiàn)（皮損顏色、邊界、大小變化等）、治療方法（手術(shù)、免疫治療、靶向治療等）。術(shù)前2日，向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)方案：左足底黑素瘤擴(kuò)大切除術(shù)（擴(kuò)大范圍為腫瘤邊緣2-）+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，講解手術(shù)目的是切除腫瘤組織及評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，手術(shù)時(shí)間約2小時(shí)，采用硬膜外麻醉。同時(shí)，告知術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)：術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸；術(shù)前取下首飾、義齒等；術(shù)前保證充足睡眠?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，提出的疑問均得到詳細(xì)解答，能夠復(fù)述術(shù)前注意事項(xiàng)。4.術(shù)前檢查與準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果及時(shí)回報(bào)并提交醫(yī)生評估。術(shù)前遵醫(yī)囑為患者交叉配血200ml，做好輸血準(zhǔn)備。術(shù)前1日晚給予地西泮5mg口服，幫助患者鎮(zhèn)靜催眠。術(shù)晨測量患者生命體征，T36.4℃，P78次/分，R17次/分，BP120/75mmHg，無手術(shù)禁忌證，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，硬膜外麻醉導(dǎo)管保留。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，患者生命體征如下：T36.5-36.7℃，P75-85次/分，R16-18次/分，BP115-125/70-80mmHg，血氧飽和度98%-99%。術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)監(jiān)測1次，術(shù)后24小時(shí)改為每4小時(shí)監(jiān)測1次。2.手術(shù)切口與引流管護(hù)理：患者左足底手術(shù)切口處覆蓋無菌敷料，外接負(fù)壓引流管1根，前哨淋巴結(jié)活檢部位（左腹gu溝區(qū)）覆蓋無菌敷料，外接引流條1根。責(zé)任護(hù)士密切觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，左足底引流管引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；左腹gu溝區(qū)引流條滲液少量，為淡紅色。術(shù)后48小時(shí)，左足底引流液量減少至20ml，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，遵醫(yī)囑拔除左足底負(fù)壓引流管，更換切口敷料，切口無紅腫、滲液。左腹gu溝區(qū)引流條術(shù)后72小時(shí)拔除，拔除后觀察*局部無血腫、滲液。術(shù)后每日為患者更換手術(shù)切口敷料，嚴(yán)格無菌操作，觀察切口愈合情況。術(shù)后第5天，左足底手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，左腹gu溝區(qū)活檢部位無異常。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴左足底手術(shù)切口疼痛，NRS評分4分。責(zé)任護(hù)士首先采用物理鎮(zhèn)痛方法，如抬高左下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹引起的疼痛；指導(dǎo)患者聽舒緩音樂，轉(zhuǎn)移注意力。30分鐘后評估疼痛程度，NRS評分仍為3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。服藥1小時(shí)后再次評估，疼痛NRS評分降至2分。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛NRS評分維持在1-2分，無明顯疼痛不適。術(shù)后第2天起，患者疼痛逐漸減輕，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。4.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者取去枕平臥位，6小時(shí)后可改為半臥位。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行左踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次，避免左下肢過度活動(dòng)。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸開始行走，但避免長時(shí)間站立及負(fù)重行走。術(shù)后第3天，患者可在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。指導(dǎo)患者行走時(shí)注意保護(hù)手術(shù)部位，避免碰撞、摩擦。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水。術(shù)后第1天，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后第2天，過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等；術(shù)后第3天，改為普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢?；颊咝g(shù)后食欲良好，能夠遵醫(yī)囑進(jìn)食。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無手術(shù)切口感染、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后第3天，患者體溫37.2℃，左足底手術(shù)切口無紅腫、滲液，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60.1%，無感染跡象。術(shù)后第4天，觀察左足底手術(shù)切口皮瓣顏色紅潤，溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，無皮瓣壞死跡象。左腹gu溝區(qū)活檢部位無血腫、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。7.病理結(jié)果告知與心理支持：術(shù)后第3天，病理結(jié)果回報(bào)：（左足底）表面擴(kuò)散性黑素瘤，擴(kuò)大切除標(biāo)本邊緣未見腫瘤殘留；（左腹gu溝前哨淋巴結(jié)）2枚，均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間將病理結(jié)果告知患者及家屬，患者及家屬非常高興，焦慮情緒完全緩解。護(hù)士鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持積極心態(tài)，配合術(shù)后康復(fù)。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)：患者術(shù)后第7天，左足底手術(shù)切口愈合良好，拆線后出院。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①傷口護(hù)理：出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，避免沾水，術(shù)后10天內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免手術(shù)部位受壓、摩擦。如出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)來院就診。②康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行左下肢功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免長時(shí)間行走及負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正?；顒?dòng)。③飲食指導(dǎo)：保持均衡飲食，繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，避免吸煙、飲酒。④復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、腹部超聲、左足底及腹gu溝區(qū)超聲等；術(shù)后1年每6個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后2年每年復(fù)查1次。⑤疾病預(yù)防：避免皮膚長期暴曬，外出時(shí)做好防曬措施，如涂抹防曬霜、穿長袖衣物、戴帽子等；注意觀察全身皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)新的黑色皮損或原有皮損發(fā)生變化（顏色、大小、邊界改變等），及時(shí)就診。2.隨訪計(jì)劃：建立患者隨訪當(dāng)案，記錄患者基本信息、聯(lián)系x、出院診斷、治療方案、復(fù)查時(shí)間等。責(zé)任護(hù)士在患者出院后1周內(nèi)進(jìn)行電hua隨訪，了解患者切口愈合情況、活動(dòng)情況、飲食睡眠情況等；出院后2周再次電hua隨訪，評估患者康復(fù)情況，提醒患者按時(shí)復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對患者術(shù)前焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采用傾聽、解釋、案例分享、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。在與患者溝通時(shí)，護(hù)士能夠耐心傾聽患者的訴求，用通俗易懂的語言解釋疾病及手術(shù)相關(guān)知識，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致患者理解困難，體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念。2.精細(xì)化切口護(hù)理：術(shù)前對患者左足底破潰皮損進(jìn)行嚴(yán)格的無菌換藥，保持創(chuàng)面清潔，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件；術(shù)后密切觀察手術(shù)切口及引流情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，確保了手術(shù)切口的順利愈合，無感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。3.全面的健康宣教：從入院到出院，責(zé)任護(hù)士分階段、有針對性地為患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括疾病知識、手術(shù)知識、術(shù)后康復(fù)知識等，采用多種宣教方式，確?；颊呒凹覍倌軌虺浞终莆障嚓P(guān)知識。出院指導(dǎo)詳細(xì)具體，具有可操作性，為患者術(shù)后康復(fù)提供了有力的指導(dǎo)。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識的宣教，但在宣教過程中，對表面擴(kuò)散性黑素瘤的遺傳因素、術(shù)后免疫治療或靶向治療的相關(guān)知識講解較少?；颊呒凹覍倏赡軐膊〉暮罄m(xù)治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的認(rèn)識不夠深入，不利于患者長期的疾病管理。2.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)主要集中在活動(dòng)量的控制和簡單的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，缺乏對患者平衡功能、步態(tài)訓(xùn)練等方面的系統(tǒng)指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后可能存在行走姿勢異常等問題，影響術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)。3.心理護(hù)理的延續(xù)性不足：術(shù)后雖然告知患者病理結(jié)果良