低血容量性休克護(hù)理操作規(guī)范流程低血容量性休克因有效循環(huán)血容量急劇減少引發(fā)組織灌注不足，常見于創(chuàng)傷出血、消化道出血、嚴(yán)重脫水等場景。及時、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)是改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)，需圍繞“快速識別-精準(zhǔn)干預(yù)-動態(tài)監(jiān)測”邏輯實(shí)施全流程管理。一、快速評估與休克識別護(hù)理人員需在接觸患者5分鐘內(nèi)完成初步評估，建立“癥狀-體征-誘因”三維識別體系：（一）誘因追溯快速詢問病史，重點(diǎn)關(guān)注外傷史（如車禍、墜落）、出血史（嘔血、黑便、陰道出血）、脫水誘因（腹瀉、禁食、大量利尿），結(jié)合近期手術(shù)、分娩史等，初步判斷休克類型（失血性/失液性）。（二）核心體征觀察循環(huán)系統(tǒng)：心率＞100次/分（或較基礎(chǔ)值升高30%）、收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）、脈壓差＜20mmHg，伴肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時間＞3秒；意識狀態(tài)：從煩躁不安向淡漠、嗜睡進(jìn)展，提示腦灌注不足；尿量：＜0.5ml/（kg·h）（成人＜30ml/h），反映腎灌注受損；皮膚黏膜：蒼白、發(fā)紺或花斑，失血量＞20%時可出現(xiàn)冷汗。（三）輔助檢查聯(lián)動協(xié)同醫(yī)師關(guān)注血常規(guī)（Hb進(jìn)行性下降）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、超聲（FAST檢查排查腹腔出血）等結(jié)果，快速定位休克誘因。二、急救護(hù)理核心流程（一）體位管理：中凹臥位優(yōu)化灌注協(xié)助患者取頭胸部抬高10°~20°、下肢抬高20°~30°體位，減少回心血量阻力；若存在顱腦損傷、呼吸困難，調(diào)整為平臥位并頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（二）靜脈通路建立：“雙路+大口徑”保障補(bǔ)液1.通路選擇：首選肘前或大隱靜脈，使用16~14G留置針建立至少2條靜脈通路；若外周穿刺困難，3分鐘內(nèi)啟動超聲引導(dǎo)下深靜脈置管（頸內(nèi)/股靜脈），確保液體輸注速度＞500ml/30min。2.液體復(fù)蘇策略：晶體液優(yōu)先：初始予平衡鹽溶液或生理鹽水，15~30分鐘內(nèi)快速輸注1000~2000ml（成人），兒童按20ml/kg快速擴(kuò)容；膠體支持：若晶體復(fù)蘇后血壓仍低（收縮壓＜90mmHg），加用羥乙基淀粉或白蛋白，補(bǔ)充量不超過1500ml/24h（預(yù)防凝血障礙）；血液制品：Hb＜70g/L時，按10~15ml/kg輸注紅細(xì)胞懸液，同時監(jiān)測凝血功能，必要時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板。（三）氧療與呼吸支持1.氧療啟動：鼻導(dǎo)管給氧（4~6L/min）或面罩吸氧（8~10L/min），維持SpO?≥95%；若患者出現(xiàn)呼吸急促（RR＞30次/分）、發(fā)紺，立即行氣管插管+機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6~8ml/kg，PEEP5~8cmH?O改善氧合。2.呼吸監(jiān)測：每15分鐘評估呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏，觀察有無呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌參與、三凹征），及時調(diào)整通氣參數(shù)。（四）止血與病因干預(yù)外出血控制：外傷部位立即予無菌紗布加壓包扎，骨折處臨時固定（避免搬動加重出血）；若為肢體動脈出血，在近端予止血帶結(jié)扎（記錄時間，每60分鐘放松1~2分鐘）。內(nèi)出血處理：協(xié)同醫(yī)師實(shí)施針對性干預(yù)，如消化道出血予冰鹽水洗胃+去甲腎上腺素灌注，異位妊娠出血立即做好術(shù)前準(zhǔn)備（備血、導(dǎo)尿、備皮）。三、動態(tài)監(jiān)測與病情預(yù)警（一）生命體征監(jiān)測心率/血壓：每5~15分鐘測量1次，繪制“心率-血壓”趨勢圖，若補(bǔ)液后心率下降、血壓回升，提示容量反應(yīng)性良好；若心率＞120次/分且血壓持續(xù)低迷，警惕難治性休克。體溫管理：低體溫（＜35℃）會加重凝血障礙，予加溫毯、暖風(fēng)機(jī)維持體溫36~37℃，輸血/液時使用加溫儀（溫度37℃）。（二）微循環(huán)與尿量監(jiān)測每30分鐘觀察肢端溫度、色澤及毛細(xì)血管充盈時間，若由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、充盈時間＜2秒，提示灌注改善；留置導(dǎo)尿后，每小時記錄尿量，若持續(xù)＜30ml/h且補(bǔ)液充足，警惕急性腎損傷，及時報告醫(yī)師調(diào)整血管活性藥物（如多巴胺2~5μg/kg·min）。（三）血流動力學(xué)與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測有條件時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），目標(biāo)值8~12cmH?O（機(jī)械通氣者12~15cmH?O），結(jié)合每搏量變異度（SVV）評估容量反應(yīng)性；每2~4小時復(fù)查血常規(guī)、乳酸、血?dú)夥治?，若乳酸?mmol/L或持續(xù)升高，提示組織缺氧未糾正，需調(diào)整復(fù)蘇策略。四、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（一）電解質(zhì)與酸堿失衡監(jiān)測血鉀、血鈉，若尿量＞30ml/h且血鉀＜3.5mmol/L，予10%氯化鉀10~20ml加入500ml液體中緩慢靜滴；代謝性酸中毒（pH＜7.2）時，按5~10ml/kg輸注5%碳酸氫鈉，避免過度糾酸抑制氧離曲線。（二）多器官功能保護(hù)腎功能：嚴(yán)格記錄出入量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；胃腸功能：腸鳴音消失時予胃腸減壓，每8小時評估胃殘余量，預(yù)防反流誤吸；凝血功能：若血小板＜50×10?/L或APTT＞60秒，輸注血小板或凝血酶原復(fù)合物。（三）壓瘡與感染預(yù)防每2小時翻身1次，骨隆突處予減壓貼保護(hù)，使用氣墊床分散壓力；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，靜脈通路每日評估，發(fā)熱時（＞38.5℃）行血培養(yǎng)+藥敏，針對性使用抗生素。五、心理支持與人文護(hù)理患者因病情危急常伴恐懼、焦慮，護(hù)理人員需：信息溝通：用通俗語言向家屬解釋休克機(jī)制與治療進(jìn)展，避免專業(yè)術(shù)語造成恐慌；環(huán)境優(yōu)化：保持搶救室安靜，減少無關(guān)人員探視，操作前說明目的（如“現(xiàn)在需要快速補(bǔ)液，會有點(diǎn)涼，請您配合”）；家屬支持：提供家屬休息區(qū)，定時反饋病情，指導(dǎo)其參與基礎(chǔ)照護(hù)（如協(xié)助擦臉、安撫患者），增強(qiáng)治療信心。六、護(hù)理記錄與交接班（一）記錄規(guī)范使用“休克護(hù)理單”動態(tài)記錄：病情變化：意識狀態(tài)、生命體征、尿量的具體數(shù)值及時間點(diǎn)；護(hù)理措施：液體種類、量、速度，用藥名稱（如多巴胺劑量），止血操作方式；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb、乳酸、CVP等關(guān)鍵值的變化趨勢。（二）交接班重點(diǎn)口頭+書面交接“5個關(guān)鍵”：休克誘因、當(dāng)前容量狀態(tài)（補(bǔ)液量/剩余量）、血管活性藥物劑量、尿量及并發(fā)癥預(yù)警（如高鉀血癥、凝血異常），確保接班