醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理操作規(guī)程匯編引言臨床護(hù)理操作是醫(yī)療服務(wù)的核心環(huán)節(jié)，規(guī)范、精準(zhǔn)的操作流程是保障患者安全、提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。本匯編結(jié)合臨床實(shí)踐需求與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、應(yīng)急處置及質(zhì)量安全管理等維度的操作標(biāo)準(zhǔn)，旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員提供實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髦敢?，助力臨床護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化開展。本規(guī)程適用于各級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?？谱o(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理從業(yè)者，可作為培訓(xùn)、考核及日常工作的參考依據(jù)。第一章基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程基礎(chǔ)護(hù)理操作是臨床護(hù)理的基石，涵蓋患者日常照護(hù)、治療支持等核心內(nèi)容，需嚴(yán)格遵循無菌、安全、精準(zhǔn)的原則實(shí)施。1.1生命體征監(jiān)測目的動態(tài)評估患者生理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為診療決策提供依據(jù)。評估要點(diǎn)患者病情、意識狀態(tài)、合作能力；監(jiān)測史（如基礎(chǔ)體溫、血壓范圍）、特殊需求（如房顫患者脈搏需雙側(cè)對比）；監(jiān)測部位皮膚完整性（如血壓測量區(qū)無破損、水腫）。用物準(zhǔn)備體溫計(jì)（電子/水銀，水銀體溫計(jì)需檢查完好性）、血壓計(jì)（臺式/電子）、聽診器、脈搏血氧儀、記錄單。操作流程1.體溫測量口腔測溫：患者禁食水30分鐘，體溫計(jì)放于舌下熱窩，閉口3-5分鐘（嬰幼兒、昏迷者禁用）；腋下測溫：擦干腋窩汗液，體溫計(jì)緊貼皮膚，屈臂過胸10分鐘；直腸測溫：潤滑肛表前端，緩慢插入肛門3-4cm（嬰幼兒2-3cm），3分鐘后取出（腹瀉、直腸術(shù)后患者慎用）。2.脈搏監(jiān)測示指、中指、無名指觸診橈動脈（或頸動脈、股動脈），計(jì)數(shù)30秒（節(jié)律不齊者計(jì)數(shù)1分鐘），同步評估節(jié)律、強(qiáng)弱、波形。3.呼吸監(jiān)測觀察胸廓起伏或腹部運(yùn)動，計(jì)數(shù)30秒（異常者計(jì)數(shù)1分鐘），注意節(jié)律、深度、形態(tài)（如潮式呼吸、間停呼吸）。4.血壓測量患者安靜休息5-10分鐘，取坐位/臥位，袖帶下緣距肘窩2-3cm（松緊以插入一指為宜）。聽診法：肱動脈搏動消失后充氣30mmHg，緩慢放氣（2-3mmHg/秒），第一音為收縮壓，消失音為舒張壓；電子血壓計(jì)按儀器說明操作，定期校準(zhǔn)。5.血氧飽和度監(jiān)測清潔指端皮膚，傳感器固定于手指（或耳廓、足趾），待數(shù)值穩(wěn)定后記錄（低灌注、肢端冰涼時(shí)結(jié)果可能偏差）。注意事項(xiàng)水銀體溫計(jì)使用后75%酒精浸泡消毒，電子體溫計(jì)定期清潔；血壓測量時(shí)袖帶型號匹配（成人、兒童、新生兒袖帶不同），肢體與心臟平齊；發(fā)熱患者每4小時(shí)測體溫，高熱驚厥史者加密監(jiān)測；血壓波動大時(shí)增加測量頻次。異常處理體溫異常：復(fù)測確認(rèn)，結(jié)合癥狀報(bào)告醫(yī)生（如高熱伴寒戰(zhàn)需保暖，低熱伴盜汗警惕結(jié)核）；脈搏異常：記錄節(jié)律、強(qiáng)弱，同步監(jiān)測心率（房顫時(shí)脈率＜心率，即脈搏短絀）；血壓異常：排除操作誤差，復(fù)測后報(bào)告，必要時(shí)行24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測。1.2靜脈輸液操作目的通過靜脈通路補(bǔ)充體液、電解質(zhì)，給藥、輸血或提供營養(yǎng)支持，滿足治療需求。評估要點(diǎn)患者病情（如心功能不全者需控制滴速）、過敏史（藥物、乳膠等）、血管條件（彈性、管徑、血栓史）；治療方案（藥物性質(zhì)、劑量、滴速要求）、心理狀態(tài)（對穿刺的耐受度）。用物準(zhǔn)備治療盤（含輸液器、藥液、頭皮針/留置針、消毒棉簽、止血帶、輸液貼、膠布、彎盤、手消毒劑），必要時(shí)備留置針敷貼、肝素帽。操作流程1.核對與準(zhǔn)備雙人核對醫(yī)囑、藥液（名稱、濃度、劑量、有效期），檢查藥液質(zhì)量（無沉淀、變色、漏液），插輸液器排氣（莫菲氏滴管1/3-1/2液體，輸液管無氣泡）。2.患者溝通與體位向患者解釋操作目的，協(xié)助取舒適體位，暴露穿刺部位（上肢外展，掌心向上），墊小枕（嬰幼兒需固定肢體）。3.血管選擇與消毒選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣的血管（長期輸液者從遠(yuǎn)心端開始），扎止血帶（距穿刺點(diǎn)6-8cm），碘伏消毒皮膚（直徑≥5cm），待干（忌酒精脫碘）。4.穿刺與固定再次排氣，左手繃緊皮膚，右手持針（頭皮針與皮膚呈15°-30°角），見回血后平行進(jìn)針少許，松止血帶、調(diào)節(jié)器，打開調(diào)速器，觀察滴速通暢后，輸液貼固定針柄，透明敷料覆蓋（留置針需妥善固定肝素帽）。5.滴速調(diào)節(jié)與核對根據(jù)病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；特殊藥物遵醫(yī)囑），再次核對患者信息、藥物，告知注意事項(xiàng)（勿隨意調(diào)滴速，穿刺部位勿受壓，不適及時(shí)呼叫）。6.整理與記錄整理用物，垃圾分類處理，記錄輸液時(shí)間、藥物、滴速、穿刺部位及患者反應(yīng)。注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)每日觀察，留置針每72-96小時(shí)更換（遵院感要求）；輸液過程加強(qiáng)巡視（至少每30分鐘一次），觀察滴速、局部紅腫滲液、患者反應(yīng)；特殊藥物（化療藥、高滲液）需確認(rèn)血管通暢后再給藥，外滲時(shí)立即處理。并發(fā)癥及處理液體外滲：立即拔針，局部冷敷（刺激性藥物如甘露醇）或熱敷（非刺激性如生理鹽水），必要時(shí)用拮抗劑（如酚妥拉明濕敷血管活性藥物外滲處）；靜脈炎：抬高患肢，50%硫酸鎂濕敷或喜遼妥外涂，避免受壓，遵醫(yī)囑用抗生素/激素（化膿性靜脈炎需切開引流）；發(fā)熱反應(yīng)：減慢滴速，報(bào)告醫(yī)生，予退熱、抗過敏藥物，保留余液及輸液器送檢，更換輸液器及液體。1.3導(dǎo)尿術(shù)（女性患者）目的解除尿潴留，留取尿標(biāo)本，術(shù)前膀胱減壓，觀察尿量及性質(zhì)。評估要點(diǎn)患者病情（如前列腺增生者選合適尿管）、意識狀態(tài)、合作能力；會陰部皮膚黏膜情況（有無破損、濕疹、感染）、膀胱充盈度（恥骨上區(qū)叩診濁音范圍）；過敏史（乳膠、碘過敏者選硅膠尿管）、心理狀態(tài)（對導(dǎo)尿的顧慮）。用物準(zhǔn)備導(dǎo)尿包（含尿管、治療碗、鑷子、紗布、棉球、洞巾）、無菌手套、0.5%碘伏、石蠟油、尿袋、彎盤、手電筒（必要時(shí)）、屏風(fēng)。操作流程1.環(huán)境與患者準(zhǔn)備關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，協(xié)助患者取屈膝仰臥位，雙腿略外展，臀下墊治療巾，初步清洗會陰部（由上至下、由內(nèi)向外擦洗尿道口、前庭、肛門）。2.無菌操作準(zhǔn)備打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪洞巾，治療碗置洞巾口旁，倒入碘伏棉球，潤滑尿管前端（2-3cm）。3.消毒與插管用鑷子夾取碘伏棉球，依次消毒尿道口、兩側(cè)小陰唇、尿道口（共3次），左手分開小陰唇固定，右手持尿管，對準(zhǔn)尿道口緩慢插入4-6cm（見尿后再進(jìn)1-2cm）。4.固定與接袋確認(rèn)尿管在位（觀察尿液流出或回抽尿液），氣囊導(dǎo)尿管注入生理鹽水5-10ml固定，連接尿袋（低于膀胱水平，防反流）。5.整理與記錄擦凈會陰部，協(xié)助患者舒適體位，整理用物，記錄導(dǎo)尿時(shí)間、尿量、尿液性質(zhì)，告知注意事項(xiàng)（保持尿袋通暢，勿牽拉尿管，多飲水防感染）。注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，一次性導(dǎo)尿包一人一用，避免反復(fù)插管；選擇合適型號尿管（女性16-18Fr，男性18-20Fr，兒童8-10Fr），氣囊尿管注水前確認(rèn)在膀胱內(nèi)；尿潴留患者首次放尿不超過1000ml，防膀胱減壓過快出血或虛脫。并發(fā)癥及處理尿道損傷：插管遇阻力時(shí)勿暴力，退出少許旋轉(zhuǎn)插入；損傷后少量出血可觀察，出血多需膀胱沖洗、止血，必要時(shí)手術(shù)；尿路感染：多飲水，保持尿袋通暢，遵醫(yī)囑予抗生素；長期導(dǎo)尿者定期更換尿管（依材質(zhì)每周/兩周一次）；尿管堵塞：觀察尿袋無尿但膀胱充盈，予生理鹽水沖洗尿管，必要時(shí)更換尿管。第二章?？谱o(hù)理操作規(guī)程2.1外科術(shù)后傷口換藥目的觀察傷口愈合情況，清潔傷口，更換敷料，預(yù)防/控制感染，促進(jìn)愈合。評估要點(diǎn)傷口類型（清潔、污染、感染）、愈合階段（一期/二期愈合）、敷料情況（有無滲血、滲液、異味）；患者疼痛程度（換藥前評估，必要時(shí)予鎮(zhèn)痛藥）、過敏史（敷料、消毒液過敏）、合作能力。用物準(zhǔn)備換藥包（含鑷子、紗布、棉球）、碘伏（或雙氧水、生理鹽水）、無菌敷料、膠布、彎盤、手消毒劑、止痛藥物（必要時(shí)）。操作流程1.環(huán)境與患者準(zhǔn)備換藥室清潔干燥，溫度適宜；患者取舒適體位，暴露傷口，保暖。2.拆除舊敷料戴手套，鑷子取下外層敷料（污染面向上），內(nèi)層敷料（與創(chuàng)面粘連者）用生理鹽水濕潤后輕輕揭除，避免損傷新生肉芽。3.傷口評估與清潔觀察傷口大小、深度、肉芽組織（顏色、水腫、滲液性質(zhì)）、有無壞死組織/異物。清潔傷口：碘伏消毒周圍皮膚（由內(nèi)向外，直徑≥5cm），生理鹽水棉球輕擦創(chuàng)面；污染/感染傷口：雙氧水沖洗（清除膿液、壞死組織），生理鹽水沖凈，再碘伏消毒周圍皮膚。4.敷料更換與固定根據(jù)傷口情況選擇敷料：清潔傷口用無菌紗布/敷貼；滲液多的傷口用藻酸鹽敷料/負(fù)壓引流；感染傷口用抗菌敷料。覆蓋敷料（超過傷口邊緣3cm），膠布固定（橫向或“人”字形，防卷邊）。5.整理與記錄垃圾分類處理，協(xié)助患者體位，記錄傷口情況（大小、滲液量、肉芽狀態(tài)）、換藥時(shí)間，告知注意事項(xiàng)（保持敷料清潔，避免牽拉，不適隨診）。注意事項(xiàng)換藥鑷子區(qū)分使用（一把夾清潔物品，一把夾污染物品），避免交叉感染；肉芽水腫時(shí)用3%高滲鹽水濕敷，壞死組織用清創(chuàng)膠或外科清創(chuàng)；拆線時(shí)間：頭面頸部4-5天，下腹部/會陰部6-7天，胸部/上腹部/背部/臀部7-9天，四肢10-12天，減張縫線14天。并發(fā)癥及處理傷口裂開：立即用無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生，根據(jù)情況行二次縫合或保守處理；傷口感染：加強(qiáng)換藥，遵醫(yī)囑予抗生素，必要時(shí)切開引流；疼痛加?。簱Q藥前予鎮(zhèn)痛藥，操作輕柔，必要時(shí)調(diào)整換藥頻率。第三章應(yīng)急護(hù)理操作規(guī)程3.1心肺復(fù)蘇（成人）目的恢復(fù)心跳、呼吸驟停患者的循環(huán)、呼吸功能，挽救生命。評估要點(diǎn)患者意識（輕拍雙肩、呼喊）、呼吸（觀察胸廓起伏、聽呼吸音）、脈搏（觸摸頸動脈）；環(huán)境安全（遠(yuǎn)離火源、漏電等，必要時(shí)移至安全區(qū)域）、目擊者信息（發(fā)病時(shí)間、誘因）。用物準(zhǔn)備除顫儀（必要時(shí)）、簡易呼吸器、復(fù)蘇板、紗布、手消毒劑。操作流程1.判斷與呼救輕拍患者雙肩并呼喊“你怎么了”，無反應(yīng)后觀察呼吸（＜10秒）、觸摸頸動脈（＜10秒），確認(rèn)心跳呼吸驟停后，呼救“來人??！這里需要急救！撥打120，取除顫儀！”。2.胸外按壓患者仰臥于硬板床/地面，去枕，解開上衣。施救者跪于患者右側(cè)，雙手交疊（掌根置于胸骨中下段1/3處），手臂垂直，用上身力量按壓（深度5-6cm，頻率____次/分），按壓與放松時(shí)間相等，胸廓充分回彈。3.開放氣道清除口腔異物（嘔吐物、痰液等），頭后仰、下頜上抬（仰頭抬頦法），保持氣道通暢。4.人工呼吸捏住患者鼻孔，施救者深吸一口氣，口對口密閉吹氣（胸廓起伏為有效，每次1秒以上，潮氣量____ml），按壓與呼吸比為30:2，每5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）評估生命體征。5.除顫（必要時(shí)）除顫儀到位后，開機(jī)，選擇非同步模式，電極片貼于患者右鎖骨下、左乳頭外側(cè)，分析心律（室顫/無脈室速時(shí)），充電（雙向波____J，單向波360J），清場后放電，繼續(xù)心肺復(fù)蘇。6.后續(xù)處理患者恢復(fù)心跳呼吸后，予保暖、吸氧，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療，記錄搶救過程。注意事項(xiàng)按壓部位準(zhǔn)確，避免肋骨骨折、氣胸；人工呼吸時(shí)避免過度通氣，防止胃脹氣；現(xiàn)場無除顫儀時(shí)，持續(xù)心肺復(fù)蘇至急救人員到達(dá)。并發(fā)癥及處理肋骨骨折：停止按壓，評估損傷程度，必要時(shí)胸帶固定、止痛，警惕氣胸；胃脹氣/誤吸：按壓時(shí)注意腹部隆起，必要時(shí)清理呼吸道，予胃腸減壓；腦缺氧：復(fù)蘇成功后予高壓氧、脫水劑（如甘露醇）減輕腦水腫。第四章護(hù)理質(zhì)量控制與安全管理4.1護(hù)理操作核查制度目的確保操作準(zhǔn)確無誤，預(yù)防差錯(cuò)事故，保障患者安全。操作前核查雙人核對醫(yī)囑（長期/臨時(shí)醫(yī)囑）、患者信息（姓名、床號、ID號）、操作項(xiàng)目（如輸液藥物、導(dǎo)尿型號）；評估患者病情、過敏史、操作耐受性，確認(rèn)用物完好（如輸液器無漏氣、尿管無破損）。操作中核查操作過程中再次核對患者信息、用物（如輸液時(shí)核對藥物名稱、劑量，導(dǎo)尿時(shí)核對尿管型號）；關(guān)鍵步驟（如給藥、輸血、深靜脈穿刺）需雙人核對，記錄核對者姓名。操作后核查確認(rèn)操作效果（如輸液通暢、導(dǎo)尿成功、傷口敷料固定良好）；觀察患者反應(yīng)（有無不適、并發(fā)癥），記錄操作時(shí)間、效果及患者狀態(tài)。注意事項(xiàng)核查時(shí)使用“反問式”核對（如“請問您叫什么名字？”而非“您是XXX嗎？”）；特殊藥物（如化療藥、高濃度電解質(zhì)）需三人核對，雙人簽名；搶救時(shí)口頭醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)，搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑。4.2不良事件上報(bào)流程目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析、改進(jìn)護(hù)理安全隱患，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。事件分類跌倒/墜床、用藥錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、壓瘡、院內(nèi)感染等。上報(bào)流程1.現(xiàn)場處理：立即停止傷害，采取補(bǔ)救措施（如跌倒后評估傷情，用藥錯(cuò)誤后停藥、解毒）；2.報(bào)告上級：2小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》（事件經(jīng)過、原因分析、處理措施、患者結(jié)局）；3.根因分析：科室組織討論，分析近端原因（操作失誤