醫(yī)院病歷質量檢查與考核辦法病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，其質量直接關系到醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛處置及醫(yī)院管理水平。為規(guī)范病歷書寫行為，提升病歷內涵質量，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療質量管理辦法》等法規(guī)要求，結合本院實際，特制定本檢查與考核辦法。一、檢查內容與重點方向病歷質量檢查圍繞完整性、規(guī)范性、準確性、及時性四個維度展開，具體涵蓋以下內容：（一）完整性核查聚焦病歷資料的全面性，重點檢查：基礎資料完整性：患者基本信息、入院記錄、出院記錄、手術記錄（含非手術操作記錄）、知情同意文書等核心文件是否齊全；診療過程記錄完整性：病程記錄（含日常、上級醫(yī)師查房、疑難病例討論、交接班記錄等）、會診記錄、搶救記錄、護理記錄與醫(yī)療記錄的一致性；輔助檢查整合性：檢驗報告、影像報告、病理報告等是否及時粘貼、標注，與診療決策的關聯(lián)性記錄是否完整。（二）規(guī)范性審查從書寫格式、術語使用、邏輯連貫性入手：格式規(guī)范：病歷書寫是否遵循《病歷書寫基本規(guī)范》要求，主訴、現(xiàn)病史、既往史等模塊內容是否層次清晰，簽名、日期等要素是否完整；術語規(guī)范：診斷名稱、操作名稱是否采用ICD-10、ICD-9-CM-3等標準編碼或行業(yè)通用術語，避免口語化、模糊化表述；邏輯規(guī)范：診療計劃與診斷依據(jù)是否對應，病情演變記錄是否體現(xiàn)時間線與因果關系，醫(yī)囑開具與執(zhí)行記錄是否閉環(huán)。（三）準確性校驗保障醫(yī)療行為記錄的真實性與科學性：診斷準確性：入院診斷、修正診斷、出院診斷是否有充分的臨床證據(jù)（如檢驗、影像、病理結果）支撐，多學科診斷是否符合疾病診療邏輯；治療記錄準確性：用藥劑量、頻次、療程是否與醫(yī)囑一致，手術方式、術中情況記錄是否與實際操作相符，輸血、特殊治療的適應證與禁忌證記錄是否完整；數(shù)據(jù)準確性：生命體征、檢驗數(shù)值等客觀數(shù)據(jù)是否真實記錄，與護理記錄、檢查報告是否存在矛盾。（四）及時性追蹤強化時間節(jié)點管理：核心記錄時限：首次病程記錄是否在患者入院8小時內完成，入院記錄、出院記錄是否分別在24小時、患者出院24小時內完成；搶救記錄是否在搶救結束后6小時內補記并注明；動態(tài)記錄及時性：病情變化、重要檢查結果回報、治療方案調整等關鍵節(jié)點是否在48小時內完成病程記錄補充；文書歸檔及時性：出院病歷是否在患者出院后48小時內完成整理、質控并移交病案室。二、考核組織與實施流程（一）檢查主體與分工科室自查：各臨床科室成立由科主任、質控醫(yī)師、護士長組成的自查小組，每周對在架病歷（運行病歷）進行抽查，出院病歷在歸檔前完成科室級質控；院級檢查：醫(yī)務科聯(lián)合質控科、病案管理科及臨床專家組成院級檢查組，每月隨機抽取20%的運行病歷、30%的出院病歷開展專項檢查；每季度對重點科室（如外科、重癥醫(yī)學科）開展全覆蓋檢查。（二）檢查方式與工具人工核查：檢查人員對照《病歷質量評分表》（見附件）逐項評分，重點關注“丙級病歷”風險點（如缺項、重大錯誤、超時記錄等）；信息化輔助：依托電子病歷系統(tǒng)，設置“時限預警”“邏輯校驗”功能，自動篩選超時時限、內容矛盾的病歷，輔助人工檢查提高效率；交叉互查：每半年組織不同科室質控人員交叉檢查，避免“熟人效應”，提升檢查客觀性。三、評分標準與等級劃分采用百分制量化評分，結合缺陷性質設置扣分權重：維度分值占比核心扣分點（示例）--------------------------------------------------------------完整性30分缺核心文書（如手術記錄）扣10分/項；輔助檢查未粘貼扣2分/份規(guī)范性25分術語錯誤扣3分/處；格式混亂扣5分/病歷準確性35分診斷無依據(jù)扣15分；治療記錄錯誤扣5分/處及時性10分首次病程記錄超時扣5分；出院病歷歸檔超時扣3分/天病歷等級劃分：甲級病歷：得分≥90分，無重大缺陷；乙級病歷：80分≤得分＜90分，存在一般缺陷（如格式不規(guī)范、小錯誤術語）；丙級病歷：得分＜80分，或存在1項及以上重大缺陷（如診斷錯誤、核心文書缺失、超時24小時以上記錄）。四、結果應用與持續(xù)改進（一）反饋與整改檢查結果于每月5日前反饋至科室，明確缺陷類型、整改要求及時限（一般缺陷3個工作日，重大缺陷1個工作日）；科室需提交整改報告，說明缺陷原因、整改措施及責任人，院級檢查組對整改情況進行“回頭看”，未整改到位者加倍扣分。（二）培訓與教育針對共性問題（如術語使用不規(guī)范、時限把控不嚴），每季度組織全院性病歷書寫培訓，邀請病案管理專家、法律專家授課；對丙級病歷責任人，由醫(yī)務科進行一對一約談，結合案例分析缺陷風險，督促其參加專項補考（病歷書寫考核）。（三）激勵與約束正向激勵：甲級病歷占比≥95%的科室，年度質控考核加5分；個人年度甲級病歷占比≥98%，優(yōu)先推薦評優(yōu)、職稱晉升；負向約束：丙級病歷責任人扣除當月績效20%；科室季度丙級病歷占比≥5%，科主任、質控醫(yī)師績效各扣10%，并全院通報。五、保障措施（一）組織保障成立以院長為組長的病歷質量管理領導小組，統(tǒng)籌協(xié)調檢查、考核、整改工作，每季度召開專題會議分析病歷質量數(shù)據(jù)，制定改進策略。（二）制度保障將病歷質量納入《科室綜合目標管理責任書》，與科室績效、個人執(zhí)業(yè)考核直接掛鉤；完善《病歷書寫獎懲制度》《丙級病歷追溯制度》，明確責任邊界與處理流程。（三）信息化保障升級電子病歷系統(tǒng)，增設“智能質控模塊”：實時監(jiān)測：對超時時限、內容矛盾的記錄自動彈窗提醒；模板優(yōu)化：內置標準化病歷模板（如入院記