2025年遠程醫(yī)療診療協(xié)議甲方（醫(yī)療機構）：[填寫醫(yī)療機構全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫醫(yī)療機構統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[填寫醫(yī)療機構注冊地址]聯(lián)系人：[填寫聯(lián)系人姓名]聯(lián)系電話：[填寫聯(lián)系人電話]乙方（患者）：[填寫患者姓名]身份證號碼：[填寫患者身份證號碼]地址：[填寫患者住址]聯(lián)系電話：[填寫患者電話]鑒于甲方是依法設立并具備相應資質的醫(yī)療機構，擁有開展遠程醫(yī)療診療服務的條件；乙方因[填寫原因，如地域限制、時間不便等]需要，希望通過信息網絡獲取甲方的遠程醫(yī)療診療服務。甲乙雙方本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務范圍與內容1.1甲方同意向乙方提供遠程醫(yī)療診療服務，包括但不限于在線問診、遠程診斷、影像遠程會診、心電圖遠程分析、健康咨詢、慢性病管理、復診指導等。1.2遠程醫(yī)療服務通過甲方指定的遠程醫(yī)療平臺或技術手段進行，具體平臺為：[填寫平臺名稱或網址]。1.3乙方選擇的遠程診療服務項目為：[可在此列出具體項目或注明“根據(jù)預約確定”]。1.4甲方提供的遠程醫(yī)療服務不適用于需要立即進行線下體格檢查、實驗室檢查、特殊器械檢查或存在法律規(guī)定的其他不適宜遠程診療情形的疾病或病情。第二條服務流程2.1預約：乙方通過[填寫預約方式，如電話、網站、APP等]向甲方預約遠程診療服務，并按要求提供身份信息及初步病情描述。2.2身份核實：甲方在提供服務前，有權核實乙方的身份信息及就診資格。2.3信息傳遞：乙方根據(jù)甲方的指引，通過遠程醫(yī)療平臺提交病歷資料、檢查報告、影像資料等必要信息。甲方對乙方提交的信息進行必要的審核。2.4診療過程：甲方指派具備相應資質的醫(yī)務人員通過遠程醫(yī)療平臺與乙方進行溝通，提供診療建議。溝通方式包括但不限于視頻、音頻或文字聊天。2.5處方與用藥（如適用）：如需開具處方，甲方醫(yī)務人員按照規(guī)定開具電子處方。乙方應了解并遵守處方上的用藥指導，藥品可通過甲方指定渠道或自行購買。甲方對處方的開具負責，乙方對自行購藥及用藥安全負責。2.6隨訪與復診：根據(jù)診療需要，甲方可為乙方提供線上隨訪或安排復診。第三條費用與支付3.1甲方為乙方提供本協(xié)議約定的遠程醫(yī)療服務，可向乙方收取相應的服務費用。3.2服務費用標準如下：[詳細列出各項服務的收費標準，如在線問診XX元/次，遠程診斷XX元/次等]。具體費用根據(jù)乙方選擇的服務項目確定。3.3乙方應按照約定向甲方支付服務費用。支付方式包括：[列出支持的支付方式，如支付寶、微信支付、銀行轉賬等]。3.4如涉及藥品費用，按國家及地方相關規(guī)定另行結算。3.5乙方應在[填寫時間，如服務開始前/完成后X日內]通過指定方式支付服務費用。逾期支付可能產生[填寫逾期責任，如滯納金等]。第四條隱私保護與數(shù)據(jù)安全4.1甲乙雙方同意遵守國家關于個人信息保護和醫(yī)療數(shù)據(jù)管理的相關法律法規(guī)，特別是《網絡安全法》、《個人信息保護法》等。4.2甲方承諾采取必要的技術和管理措施，保障遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)和平臺的安全穩(wěn)定運行，保護乙方的個人信息和健康數(shù)據(jù)不被泄露、篡改、丟失或非法使用。4.3甲方收集、使用乙方的個人信息和健康數(shù)據(jù)僅限于提供遠程醫(yī)療服務所必需的目的，并征得乙方同意（如適用）。4.4乙方有義務妥善保管個人賬號信息，并對通過賬號進行的活動負責。乙方應確保其網絡環(huán)境的安全，防止信息泄露。第五條醫(yī)療責任與風險承擔5.1甲方指派的醫(yī)務人員對其提供的遠程診療行為負責，并應遵守相應的醫(yī)療規(guī)范和診療標準。5.2乙方應如實向甲方陳述病情、提供真實信息，并按甲方指引配合診療。5.3甲乙雙方理解并確認，遠程醫(yī)療存在一定的局限性，可能存在與線下診療不同的風險，包括但不限于信息傳遞的不完整性、非面對面的溝通可能導致的誤診或漏診風險等。5.4對于遠程診療過程中可能出現(xiàn)的誤診、漏診等不良后果，甲方將在其職責范圍內依法承擔相應責任。具體責任承擔方式及范圍遵循國家及地方相關規(guī)定和醫(yī)療行業(yè)慣例。5.5乙方自行承擔因未如實提供信息、未遵從醫(yī)囑或自身健康狀況變化等非甲方原因導致的健康風險。5.6如在遠程診療過程中，甲方醫(yī)務人員判斷乙方病情需要立即進行線下就診或存在其他緊急情況，甲方有權建議乙方立即就醫(yī)，并盡可能提供指引。乙方對此建議的采納及其后果自行負責。第六條協(xié)議期限與終止6.1本協(xié)議有效期自[填寫生效日期]起至[填寫終止日期]止，為期[填寫期限]。6.2協(xié)議期滿前[填寫時間，如一個月]，如雙方均未提出異議，本協(xié)議可[選擇：自動續(xù)費/由甲方通知乙方是否續(xù)費]。6.3任何一方可在協(xié)議有效期內提前[填寫時間，如三十日]書面通知對方終止本協(xié)議。6.4乙方在支付完畢所有應付費用后，甲方應停止向乙方提供遠程醫(yī)療服務，并按約定處理相關資料。6.5協(xié)議終止后，甲方有權根據(jù)法律法規(guī)及政策要求，對乙方健康信息等數(shù)據(jù)進行保存[填寫保存期限]，用于合規(guī)用途。第七條不可抗力7.1若因地震、臺風、洪水、戰(zhàn)爭、疫情、政府行為、網絡中斷、系統(tǒng)故障等不可抗力因素導致本協(xié)議無法履行或延遲履行，遭遇不可抗力的一方不承擔違約責任。7.2遭遇不可抗力的一方應在不可抗力發(fā)生后[填寫時間，如五日]內通知對方，并提供相關證明。雙方應根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除協(xié)議。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向[選擇：甲方所在地/乙方所在地/協(xié)議簽訂地]有管轄權的人民法院提起訴訟。第九條其他9.1本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.2本協(xié)議的任何修改、變更，均須以書面