護(hù)理查房總結(jié)一、查房基本信息項(xiàng)目內(nèi)容查房主題____（如“慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理”“腰椎骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理”）查房時(shí)間____年____月____日____時(shí)____分-____時(shí)____分查房地點(diǎn)____（如“內(nèi)科3病區(qū)病房”“護(hù)士站”“示教室”）主持人____（姓名+職稱，如“張XX主管護(hù)師”）參與人員____（名單，如“李XX護(hù)師、王XX護(hù)士、劉XX實(shí)習(xí)護(hù)士”）查房對象患者姓名：____性別：____年齡：____住院號(hào)：____診斷：____入院時(shí)間：____二、病例匯報(bào)（由責(zé)任護(hù)士陳述）（一）患者基本病情主訴：____（如“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴胸悶3天”“高處墜落致腰背部疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)”）。現(xiàn)病史：入院前____天因____（誘因，如“受涼”“勞累”）出現(xiàn)____（癥狀，如“咳嗽咳痰，痰為黃色黏痰，量約50ml/日，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后加重”），無____（陰性癥狀，如“發(fā)熱、咯血”），遂至我院就診，門診以“”收入院。入院時(shí)生命體征：體溫℃，脈搏____次/分，呼吸____次/分，血壓____mmHg，血氧飽和度____%（吸氧狀態(tài)下____L/min）。既往史：有____病史____年（如“高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用‘硝苯地平緩釋片’，血壓控制可”“糖尿病病史3年，口服‘二甲雙胍’，血糖波動(dòng)在5.6-8.3mmol/L”），無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物過敏史。目前治療：____（如“①抗感染：靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0gq8h；②止咳化痰：氨溴索注射液30mgivgttqd；③吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min；④對癥支持：低鹽低脂飲食，監(jiān)測血糖、血壓”）。（二）護(hù)理評(píng)估癥狀與體征：目前患者_(dá)___（如“咳嗽較前減輕，痰量減少至10-15ml/日，為白色稀痰，胸悶緩解，可在床上輕微活動(dòng)，無氣促”“腰背部疼痛評(píng)分由入院時(shí)6分降至2分（NRS評(píng)分法），雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，無麻木、無力”）；生命體征平穩(wěn)，____（補(bǔ)充異常體征，如“雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，較入院時(shí)減少”）。心理與社會(huì)狀態(tài)：患者情緒____（如“穩(wěn)定，對疾病預(yù)后有一定了解，能配合治療”“略焦慮，擔(dān)心術(shù)后康復(fù)時(shí)間長影響工作，家屬陪伴密切，支持度高”）；知曉____（如“吸氧注意事項(xiàng)、咳嗽排痰方法”“術(shù)后翻身技巧”），對____（如“長期用藥依從性”“康復(fù)鍛煉計(jì)劃”）認(rèn)知不足。生活自理能力：____（如“Barthel指數(shù)評(píng)分80分，輕度依賴，可自行進(jìn)食、洗漱，如廁需協(xié)助”“完全依賴，翻身、進(jìn)食、排泄均需護(hù)士協(xié)助”）。三、護(hù)理問題與措施落實(shí)護(hù)理問題護(hù)理措施落實(shí)情況與效果1.____（如“氣體交換受損與肺通氣功能障礙有關(guān)”）1.給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在92%以上；2.指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），每日協(xié)助拍背3次；3.遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑，觀察用藥后有無心悸、手抖等不良反應(yīng)；4.限制探視，保持病室空氣流通，溫度18-22℃，濕度50-60%落實(shí)情況：所有措施均按計(jì)劃執(zhí)行，患者每日有效咳嗽排痰3-4次，拍背配合良好；效果：血氧飽和度維持在94-96%，胸悶癥狀緩解，雙肺濕啰音減少2.____（如“疼痛與腰椎骨折致組織損傷有關(guān)”）1.評(píng)估疼痛評(píng)分（NRS），每日4次，必要時(shí)按需評(píng)估；2.協(xié)助患者采取軸線翻身（每2小時(shí)1次），避免彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作；3.遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mgpobid，觀察用藥后疼痛緩解情況；4.采用放松療法（如聽輕音樂）轉(zhuǎn)移注意力落實(shí)情況：翻身按時(shí)執(zhí)行，疼痛評(píng)分記錄完整，用藥及時(shí)；效果：疼痛評(píng)分由6分降至2分，患者可耐受臥床，夜間睡眠良好3.____（如“知識(shí)缺乏與對疾病治療及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)”）1.發(fā)放疾病宣教手冊，講解疾病誘因、治療方案、用藥目的；2.示范康復(fù)鍛煉動(dòng)作（如“腹式呼吸訓(xùn)練”“直腿抬高訓(xùn)練”），指導(dǎo)患者每日練習(xí)2次，每次15分鐘；3.答疑解惑，針對患者提出的“長期服藥副作用”“康復(fù)后能否工作”等問題詳細(xì)解答落實(shí)情況：宣教手冊已發(fā)放，康復(fù)動(dòng)作示范3次，患者可獨(dú)立完成簡單動(dòng)作；效果：患者能復(fù)述用藥名稱及目的，掌握2-3項(xiàng)康復(fù)動(dòng)作，焦慮情緒緩解四、查房討論與重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)（一）討論要點(diǎn)（主持人引導(dǎo)，參與人員發(fā)言匯總）護(hù)理難點(diǎn)分析：____（如“患者長期臥床，如何預(yù)防深靜脈血栓？”“COPD患者出院后如何提高用藥依從性？”）發(fā)言總結(jié)：①預(yù)防深靜脈血栓：除遵醫(yī)囑使用低分子肝素外，可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10-15次），穿戴醫(yī)用彈力襪，定期監(jiān)測D-二聚體；②提高用藥依從性：制作用藥提醒卡，告知家屬監(jiān)督用藥，出院后定期電話隨訪，了解用藥情況。護(hù)理措施優(yōu)化建議：____（如“目前患者疼痛評(píng)分降至2分，可考慮減少止痛藥劑量，避免長期使用副作用”“患者痰液黏稠，可增加霧化吸入頻次（每日3次），促進(jìn)排痰”）。特殊情況應(yīng)對：____（如“若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降，需立即給予高流量吸氧，通知醫(yī)生，排查是否合并肺栓塞”“若患者康復(fù)鍛煉時(shí)出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)暫停鍛煉，重新評(píng)估疼痛原因”）。（二）主持人點(diǎn)評(píng)亮點(diǎn)：①責(zé)任護(hù)士病例匯報(bào)條理清晰，護(hù)理評(píng)估全面，能結(jié)合患者實(shí)際情況提出針對性護(hù)理問題；②參與人員積極發(fā)言，討論聚焦臨床難點(diǎn)，提出的優(yōu)化建議具有可操作性；③護(hù)理措施落實(shí)到位，患者癥狀改善明顯，心理護(hù)理有效。不足：①對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃提及較少（如隨訪頻率、康復(fù)鍛煉進(jìn)階方案）；②部分實(shí)習(xí)護(hù)士對“軸線翻身”的動(dòng)作細(xì)節(jié)掌握不熟練，操作時(shí)需加強(qiáng)指導(dǎo)；③護(hù)理記錄中“康復(fù)鍛煉效果”的描述不夠具體（如“直腿抬高訓(xùn)練可抬高至多少角度”）。五、后續(xù)護(hù)理計(jì)劃與改進(jìn)措施（一）患者后續(xù)護(hù)理重點(diǎn)病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測生命體征、癥狀變化（如“咳嗽咳痰量、疼痛評(píng)分”），重點(diǎn)關(guān)注____（如“血氧飽和度、D-二聚體、血糖”）指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常?？祻?fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況，調(diào)整康復(fù)鍛煉強(qiáng)度（如“腰椎骨折患者術(shù)后2周可嘗試坐起，3周后在助行器輔助下站立”），每周評(píng)估1次康復(fù)效果。出院準(zhǔn)備：制定出院宣教計(jì)劃，包括____（如“飲食指導(dǎo)、用藥清單、復(fù)查時(shí)間（出院后1周門診復(fù)查）、緊急情況處理（如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及時(shí)就診）”），提前與家屬溝通出院后照護(hù)注意事項(xiàng)。（二）科室護(hù)理改進(jìn)方向培訓(xùn)提升：針對“軸線翻身”“康復(fù)鍛煉指導(dǎo)”等操作，下周組織專項(xiàng)培訓(xùn)（____月____日，示教室），邀請康復(fù)科醫(yī)生協(xié)助授課，培訓(xùn)后進(jìn)行實(shí)操考核。記錄規(guī)范：完善護(hù)理記錄模板，新增“康復(fù)鍛煉細(xì)節(jié)”“癥狀變化具體數(shù)據(jù)”等必填項(xiàng)，護(hù)士長每日抽查記錄，確保內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確。延續(xù)性護(hù)理：建立科室“出院患者隨訪臺(tái)賬”，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院后1周、2周、1月的電話隨訪，記錄隨訪內(nèi)容，及時(shí)解決患者居家護(hù)理問題，隨訪記錄每月匯總分析。六、總結(jié)本次查房圍繞____患者的護(hù)