單眼上轉(zhuǎn)肌麻痹的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，52歲，因“左眼上瞼抬舉困難伴視物重影1月余”于2025年3月10日入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼上瞼抬舉無力，起初表現(xiàn)為晨起時癥狀較輕，午后逐漸加重，同時伴有視物重影，尤其向正上方及左上方注視時重影明顯，影響日常生活，如上下樓梯、駕駛等。曾在外院就診，行頭顱CT檢查未見明顯異常，給予“甲鈷胺片”口服營養(yǎng)神經(jīng)治療2周，癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院眼科就診，門診以“左眼上轉(zhuǎn)肌麻痹”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，二便通暢，體重?zé)o明顯變化。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼上瞼抬舉困難，伴視物重影，無眼痛、眼紅、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。發(fā)病初期未重視，后癥狀逐漸加重，上瞼抬舉困難明顯，視物重影影響日常生活。在外院行頭顱CT檢查示：顱內(nèi)未見明顯出血及占位性病變。給予甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次，連續(xù)服用2周后，癥狀無改善。為明確診斷及進一步治療，來我院眼科門診，門診查體：視力右眼1.0，左眼0.8；左眼上瞼遮蓋角膜上緣約3mm，瞼裂高度右眼9mm，左眼6mm；左眼眼球上轉(zhuǎn)受限，不能超過水平線，內(nèi)上、外上轉(zhuǎn)均受限，其余方向運動基本正常；雙眼角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；晶狀體輕度混濁，眼底檢查未見明顯異常。門診診斷為“左眼上轉(zhuǎn)肌麻痹”，收入院治療。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患者有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mg”口服，每日2次，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；否認吸煙、飲酒史；無特殊職業(yè)暴露史。家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。（四）護理評估1.身體評估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。身高160-，體重62kg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，左眼上瞼抬舉困難，瞼裂高度6mm，右眼9mm。左眼眼球上轉(zhuǎn)受限，不能超過水平線，內(nèi)上、外上轉(zhuǎn)受限，其余方向運動正常。雙眼角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.心理評估：患者因視物重影、上瞼抬舉困難影響日常生活，擔心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分，屬于輕度焦慮?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，渴望獲取疾病治療、護理及康復(fù)等方面的信息。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者有配偶及一子，家庭關(guān)系和睦，配偶及兒子對其關(guān)心體貼，能提供較好的家庭支持。患者退休前為教師，有一定的文化基礎(chǔ)，能夠配合醫(yī)護人員進行治療和護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知覺紊亂：視力障礙（視物重影）與左眼上轉(zhuǎn)肌麻痹導(dǎo)致眼球運動受限有關(guān)。2.焦慮與擔心疾病預(yù)后、影響日常生活有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏單眼上轉(zhuǎn)肌麻痹的疾病知識、治療方法及康復(fù)護理知識。4.有受傷的風(fēng)險與視物重影、上瞼抬舉困難導(dǎo)致視覺障礙有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：眼部感染、暴露性角膜炎等與上瞼抬舉困難導(dǎo)致眼瞼閉合不全有關(guān)。（二）護理目標1.患者視物重影癥狀得到改善，能夠清晰視物，日常生活能力恢復(fù)。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。3.患者能夠掌握單眼上轉(zhuǎn)肌麻痹的疾病知識、治療方法及康復(fù)護理知識。4.患者住院期間無受傷事件發(fā)生。5.患者住院期間無眼部感染、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施與評價1.感知覺紊亂（視物重影）的護理措施與評價（1）護理措施：①密切觀察患者視物重影的程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每日評估患者眼球運動情況，記錄瞼裂高度、眼球各方向運動范圍。②遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，如維生素B1注射液100mg肌內(nèi)注射，每日1次；維生素B12注射液0.5mg肌內(nèi)注射，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。③指導(dǎo)患者采取適當?shù)拇鷥旑^位，減輕視物重影癥狀，如頭部適當后仰或向健側(cè)傾斜，避免長時間低頭或固定一個姿勢視物。④為患者提供良好的視覺環(huán)境，保持病房光線充足、柔和，避免強光刺激，物品擺放整齊有序，避免障礙物。⑤協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、穿衣等，避免因視物重影導(dǎo)致跌倒或碰撞。（2）護理評價：患者住院2周后，視物重影癥狀明顯改善，左眼上瞼裂高度由6mm增至8mm，眼球上轉(zhuǎn)可超過水平線1mm，內(nèi)上、外上轉(zhuǎn)受限程度減輕，能夠獨立完成日常生活活動。2.焦慮的護理措施與評價（1）護理措施：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予心理支持和安慰，建立良好的護患關(guān)系。②向患者詳細介紹單眼上轉(zhuǎn)肌麻痹的疾病知識、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，減輕心理負擔。③鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④指導(dǎo)患者采取放松訓(xùn)練方法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。⑤定期評估患者焦慮情緒變化，及時調(diào)整護理措施。（2）護理評價：患者住院1周后，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能夠積極配合治療和護理。3.知識缺乏的護理措施與評價（1）護理措施：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者及家屬介紹單眼上轉(zhuǎn)肌麻痹的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及康復(fù)護理知識。②講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。③示范眼球運動訓(xùn)練方法，如眼球上下左右轉(zhuǎn)動、順時針及逆時針旋轉(zhuǎn)等，指導(dǎo)患者每日堅持訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。④告知患者日常生活中的注意事項，如避免過度用眼、注意眼部衛(wèi)生、避免強光刺激等。⑤定期提問患者及家屬對疾病知識的掌握情況，及時補充講解。（2）護理評價：患者出院前，能夠準確說出單眼上轉(zhuǎn)肌麻痹的疾病知識、治療方法及康復(fù)護理要點，掌握藥物的正確用法和眼球運動訓(xùn)練方法。4.有受傷的風(fēng)險的護理措施與評價（1）護理措施：①評估病房環(huán)境，清除地面水漬、障礙物，保持病房地面干燥、整潔，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，防止患者跌倒。②告知患者視物重影期間避免獨自外出、上下樓梯、駕駛等危險活動，如需活動需有人陪伴。③為患者佩戴防跌倒標識，提醒醫(yī)護人員及家屬加強關(guān)注。④指導(dǎo)患者正確使用助行器（如需要），提高自我保護能力。⑤加強巡視，每1-2小時巡視一次，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。（2）護理評價：患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。5.潛在并發(fā)癥的護理措施與評價（1）護理措施：①觀察患者眼部情況，如眼瞼閉合情況、結(jié)膜充血、角膜濕潤度等，每日用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔眼部，保持眼部衛(wèi)生。②遵醫(yī)囑給予人工淚液滴眼，每日4-6次，保持角膜濕潤，預(yù)防暴露性角膜炎。③告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染。④如患者眼瞼閉合不全明顯，夜間睡眠時可佩戴濕房鏡或涂抹抗生素眼膏，保護角膜。⑤密切觀察患者眼部癥狀變化，如出現(xiàn)眼痛、眼紅、視力下降等情況，及時報告醫(yī)生處理。（2）護理評價：患者住院期間眼部無紅腫、疼痛等感染癥狀，角膜透明，無暴露性角膜炎發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院時護理1.接待患者：熱情接待患者及家屬，引導(dǎo)患者至病房，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，如作息時間、探視制度等，讓患者盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。2.病情交接：與門診護士做好病情交接，了解患者的診斷、癥狀、既往史、用藥史等情況，重點關(guān)注患者的視力、眼球運動及上瞼抬舉情況。3.初步評估：為患者測量生命體征，進行全身及眼部?？茩z查，評估患者的心理狀態(tài)和社會支持系統(tǒng)，建立護理病歷，制定個性化的護理計劃。4.健康宣教：向患者及家屬簡要介紹疾病相關(guān)知識，告知患者入院后的檢查項目及注意事項，如次日晨空腹抽血等，指導(dǎo)患者配合各項檢查。（二）住院期間護理1.眼部癥狀護理（1）眼球運動評估與訓(xùn)練：每日上午9點、下午3點為患者進行眼球運動評估，使用角膜映光法和眼球運動檢查圖記錄眼球各方向運動范圍及瞼裂高度。指導(dǎo)患者進行眼球運動訓(xùn)練，具體方法為：患者取坐位，頭部保持固定，雙眼注視前方目標，然后依次將目標向上、下、左、右移動，患者眼球跟隨目標運動，每個方向停留3-5秒，重復(fù)10次；再進行眼球順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)運動，各10圈。訓(xùn)練過程中，護士在旁指導(dǎo)，觀察患者訓(xùn)練情況，及時糾正不正確的訓(xùn)練方法，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致眼部疲勞。（2）藥物治療護理：遵醫(yī)囑為患者進行肌內(nèi)注射維生素B1和維生素B12，注射前嚴格執(zhí)行三查七對制度，選擇合適的注射部位，如臀大肌，注射時做到進針快、推藥慢、拔針快，減輕患者疼痛。注射后觀察患者有無*局部紅腫、疼痛等不良反應(yīng)，如有異常及時處理。同時，指導(dǎo)患者口服改善微循環(huán)藥物，如銀杏葉片，每次2片，每日3次，飯后服用，告知患者藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，如有不適及時告知護士。（3）眼部衛(wèi)生護理：每日為患者進行眼部清潔，用無菌生理鹽水棉簽擦拭眼瞼及睫毛根部，去除眼部分泌物，保持眼部清潔干燥。告知患者避免用手揉眼，防止眼部感染。指導(dǎo)患者正確使用人工淚液，滴眼時頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼5-10秒，避免藥液流出。2.并發(fā)癥預(yù)防護理（1）暴露性角膜炎預(yù)防：密切觀察患者眼瞼閉合情況，患者左眼上瞼抬舉困難，瞼裂閉合不全，夜間睡眠時容易導(dǎo)致角膜暴露。每晚睡前為患者涂抹紅霉素眼膏，將眼膏均勻涂抹于結(jié)膜囊內(nèi)，然后用無菌紗布輕輕覆蓋眼部，保護角膜。同時，指導(dǎo)患者夜間睡眠時采取仰臥位，頭部適當抬高，減少角膜暴露面積。每日檢查角膜情況，使用裂隙燈檢查角膜上皮是否完整，有無點狀浸潤等，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）眼部感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日進行空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染?；颊呤褂玫拿?、臉盆等個人用品專人專用，定期消毒。護士進行眼部操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。3.心理護理（1）日常溝通與支持：護士每日抽出15-20分鐘與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的傾訴，對患者的擔憂表示理解和同情，給予心理安慰和鼓勵。向患者介紹治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，腹部收縮，重復(fù)10-15次；聽輕音樂：為患者提供舒緩的音樂，如古典音樂、自然音效等，讓患者在睡前聽30分鐘，緩解焦慮情緒，促進睡眠。（3）家屬協(xié)同護理：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒，共同參與患者的康復(fù)過程。4.生活護理（1）飲食護理：根據(jù)患者的病情和口味，為患者制定合理的飲食計劃。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，增強機體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，以免加重眼部不適。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進新陳代謝。（2）休息與睡眠護理：保持病房安靜、舒適，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。避免患者過度勞累，減少用眼時間，避免長時間看電視、玩手機等。（3）安全護理：加強病房安全管理，清除病房內(nèi)的障礙物，保持地面干燥、整潔。在病房門口、衛(wèi)生間門口設(shè)置防滑標識，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手。告知患者視物重影期間避免獨自外出，如需下床活動需有人陪伴或使用助行器。護士加強巡視，每1小時巡視一次，及時發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患，確?；颊甙踩?。5.病情觀察與記錄密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、眼部癥狀、心理狀態(tài)等。每日測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理病歷中。觀察患者視物重影的程度、瞼裂高度、眼球運動范圍的變化，以及有無眼痛、眼紅、視力下降等并發(fā)癥的跡象。準確記錄患者的出入量，觀察患者的飲食、睡眠、二便情況。發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行處理。（三）出院前護理1.病情評估：出院前為患者進行全面的病情評估，包括視力、瞼裂高度、眼球運動范圍、心理狀態(tài)等，評估患者的康復(fù)情況，確定患者是否達到出院標準。2.出院指導(dǎo)（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用藥物，如維生素B1片、維生素B12片、銀杏葉片等，詳細說明藥物的用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，囑咐患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持眼球運動訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，逐漸增加訓(xùn)練強度和時間。告知患者訓(xùn)練過程中如出現(xiàn)眼部疲勞、疼痛等不適，應(yīng)暫停訓(xùn)練，休息后再進行。（3）日常生活指導(dǎo)：囑咐患者出院后注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。避免過度用眼，注意休息，保證充足的睡眠。避免強光刺激，外出時可佩戴太陽鏡。飲食上繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，避免辛辣、刺激性食物。（4）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月到眼科門診復(fù)診，復(fù)查視力、眼球運動、瞼裂高度等情況，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)視物重影加重、眼痛、視力下降等情況，應(yīng)及時就診。3.心理支持：出院前再次與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持，讓患者保持積極樂觀的心態(tài)，堅持康復(fù)訓(xùn)練，促進病情恢復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次護理個案中，通過對患者張某進行全面的護理評估，制定并實施了個性化的護理計劃，患者的病情得到了明顯改善?；颊呷朐簳r左眼上瞼裂高度6mm，眼球上轉(zhuǎn)不能超過水平線，視物重影明顯，SAS評分55分；出院時左眼上瞼裂高度增至8mm，眼球上轉(zhuǎn)可超過水平線1mm，內(nèi)上、外上轉(zhuǎn)受限程度減輕，視物重影癥狀明顯改善，能夠獨立完成日常生活活動，SAS評分降至45分，無受傷及眼部并發(fā)癥發(fā)生?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意，能夠掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)護理方法。（二）護理過程中存在的問題1.健康宣教的深度和廣度不夠：在護理過程中，雖然向患者及家屬進行了疾病知識的宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在疾病的基本知識、治療方法及護理措施方面，對于疾病的病因、發(fā)病機制等深層次知識講解較少，患者及家屬對疾病的理解不夠透徹。同時，宣教方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，缺乏互動性和趣味性，患者的接受度和記憶效果有待提高。2.眼球運動訓(xùn)練的個性化程度不足：雖然指導(dǎo)患者進行了眼球運動訓(xùn)練，但訓(xùn)練方案是通用的，沒有根據(jù)患者的具體病情恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練強度和時間。例如，在患者病情有所改善后，沒有適當增加訓(xùn)練的難度和頻率，可能影響康復(fù)效果。3.心理護理的針對性有待加強：在心理護理過程中，雖然采取了溝通交流、放松訓(xùn)練等措施，但對于患者焦慮情緒的根源分析不夠深入，沒有根據(jù)患者的個體差異制定更具針對性的心理護理方案。例如，患者擔心疾病預(yù)后會影響今后的生活質(zhì)量，針對這一具體擔憂的心理疏導(dǎo)不夠充分。（三）護理改進措施1.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容和方式：①豐富健康宣教內(nèi)容，除了疾病的基本知識、治療方法及護理措施外，增加疾病的病因、發(fā)病機制、預(yù)后情況等深層次知識的講解，讓患者及家屬對疾病有更全面、深入的理解。②采用多樣化的宣教方式，如制作PPT、視頻、動畫等多媒體資料，結(jié)合案例分析、小組討論等互動形式，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和