地方性非性病性梅毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，42歲，農(nóng)民，因“全身皮膚黏膜紅斑、丘疹伴瘙癢1月余，加重3天”于2025年8月15日入院。患者自述1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側手掌、足底散在淡紅色斑疹，伴輕微瘙癢，未予重視。隨后皮疹逐漸蔓延至軀干、四肢，部分斑疹發(fā)展為丘疹，表面覆有少量鱗屑，瘙癢癥狀加重，夜間明顯影響睡眠。3天前皮疹顏色加深，出現(xiàn)多處糜爛面，伴輕微疼痛，遂至我院皮膚科就診。門診以“疑似梅毒”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，體重較前下降約2kg，睡眠質量差，二便正常。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側手掌、足底淡紅色斑疹，直徑約0.5-1-，邊界清晰，壓之褪色，伴輕微瘙癢，無疼痛、滲液。自行外用“皮炎平軟膏”涂抹后，癥狀無明顯緩解。15天前皮疹逐漸蔓延至軀干、四肢近端，部分斑疹融合成片，部分發(fā)展為黃豆大小丘疹，表面出現(xiàn)少量白色鱗屑，瘙癢加劇，夜間難以入睡。10天前出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，位于下唇內(nèi)側，直徑約0.3-，疼痛明顯，影響進食。3天前上述皮疹顏色加深為暗紅色，部分丘疹頂端出現(xiàn)糜爛，滲少量淡黃色液體，疼痛癥狀加重，遂來我院就診。門診行梅毒血清學試驗示：快速血漿反應素試驗（RPR）1:32陽性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陽性。為進一步診治收入院。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：長期居住于某山區(qū)農(nóng)村，該地區(qū)為地方性非性病性梅毒流行區(qū)。患者平時衛(wèi)生習慣一般，家中飲水為井水，未完全煮沸飲用，常有生食蔬菜習慣。否認婚外性行為史，配偶及子女均體健，無類似癥狀。家族史：否認家族性遺傳病史，否認家族中有類似疾病患者。（四）體格檢查體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙側手掌、足底可見彌漫性淡紅色斑疹，部分融合成片，邊界清晰，壓之褪色；軀干、四肢近端可見散在暗紅色丘疹，直徑0.5-2-，部分丘疹頂端可見糜爛面，滲少量淡黃色液體，周圍有紅暈，表面覆有少量膿性分泌物；口腔下唇內(nèi)側可見一直徑約0.3-潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，淋巴細胞比例22%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞（-），紅細胞（-）。肝功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。梅毒血清學試驗：RPR1:32陽性，TPPA陽性。梅毒螺旋體IgM抗體陽性。HIV抗體檢測陰性。C反應蛋白15mg/L，血沉25mm/h。2.病原學檢查：取皮膚糜爛面分泌物涂片，吉姆薩染色鏡檢可見梅毒螺旋體。3.影像學檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯異常。腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。4.病理檢查：取右大腿皮膚丘疹組織行病理檢查，結果示：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，表皮內(nèi)可見少量中性粒細胞浸潤；真皮淺層血管擴張充血，周圍可見淋巴細胞、漿細胞浸潤，可見少量梅毒螺旋體。（六）護理評估1.生理評估：患者體溫輕度升高（37.8℃），存在全身皮膚黏膜損害，表現(xiàn)為斑疹、丘疹、糜爛面，伴瘙癢、疼痛；口腔黏膜潰瘍影響進食；食欲減退，體重下降；睡眠質量差。實驗室檢查提示梅毒感染處于活動期，炎癥指標輕度升高。2.心理評估：患者因對疾病認識不足，擔心疾病的傳染性及預后，害怕被他人歧視，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，精神狀態(tài)欠佳，主動與醫(yī)護人員溝通交流較少。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，主要經(jīng)濟來源為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。配偶及子女對患者關心照顧較好，但對疾病的相關知識了解較少。患者所在村莊為流行區(qū)，村民對該病的認知度較低，可能存在一定的歧視現(xiàn)象。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與梅毒螺旋體感染引起皮膚黏膜斑疹、丘疹、糜爛有關。2.體溫過高：與梅毒螺旋體感染引起的炎癥反應有關。3.焦慮：與對疾病認識不足、擔心預后及被歧視有關。4.知識缺乏：與缺乏地方性非性病性梅毒的病因、傳播途徑、治療及預防知識有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與口腔潰瘍影響進食、食欲減退有關。6.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢、疼痛有關。（二）護理目標1.患者皮膚黏膜損害逐漸愈合，糜爛面干燥結痂，瘙癢、疼痛癥狀緩解或消失。2.患者體溫恢復至正常范圍（36.3-37.2℃）。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。4.患者及家屬掌握地方性非性病性梅毒的病因、傳播途徑、治療及預防知識。5.患者食欲改善，進食量增加，體重逐漸恢復至發(fā)病前水平。6.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到7-8小時，瘙癢、疼痛對睡眠的影響減輕。（三）護理措施1.皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂及沐浴露；穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免摩擦皮膚損害處；對于糜爛面，用生理鹽水進行清潔，每日2-3次，清潔后涂抹莫匹羅星軟膏預防感染；指導患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損加重感染，必要時遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂緩解瘙癢；口腔黏膜潰瘍處，每日用復方氯己定含漱液含漱4-6次，飯后及時漱口，保持口腔清潔，促進潰瘍愈合。2.體溫監(jiān)測與護理：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化情況；體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服降溫；鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進代謝產(chǎn)物及毒素的排出；密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等伴隨癥狀，及時報告醫(yī)生。3.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因；向患者詳細講解地方性非性病性梅毒的病因、傳播途徑、治療方法及預后，告知患者該病通過規(guī)范治療可以治愈，消除其對疾病的恐懼和擔憂；尊重患者的隱私，避免在公開場合討論患者的病情；鼓勵患者家屬多關心、支持患者，給予患者情感上的安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放地方性非性病性梅毒的健康教育手冊，講解疾病的相關知識；告知患者該病主要通過接觸傳播，如共用毛巾、餐具、衣物等，以及飲用被污染的水、生食被污染的食物等，指導患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，勤洗手、勤換衣物，不與他人共用個人物品，飲用水要煮沸后飲用，食物要徹底煮熟后食用；告知患者治療期間要遵醫(yī)囑按時按量用藥，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量，定期復查梅毒血清學試驗，以評估治療效果；指導患者家屬進行梅毒血清學檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)感染情況。5.營養(yǎng)支持護理：評估患者的飲食情況，根據(jù)患者的口味及口腔情況，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥、果汁等，避免食用辛辣、刺激性、生冷、過硬的食物；鼓勵患者少量多餐，每日進食5-6次，以保證營養(yǎng)的攝入；對于口腔疼痛明顯影響進食者，遵醫(yī)囑在進食前給予2%利多ka因膠漿外涂潰瘍處，減輕疼痛；定期監(jiān)測患者的體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。6.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），光線柔和，減少噪音干擾；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動；睡前可給予溫水泡腳、聽輕音樂等方式放松身心，促進睡眠；若患者瘙癢、疼痛癥狀明顯影響睡眠，遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物（如氯雷他定）或止痛藥（如對乙酰氨基酚）口服。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025年8月15日）患者入院后，責任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。完成入院護理評估，詳細詢問病史，進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者全身皮膚黏膜多處斑疹、丘疹及糜爛面，口腔有潰瘍。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑完善各項輔助檢查，如血常規(guī)、梅毒血清學試驗、病原學檢查等。為患者安排單人病房，保持病房清潔通風。向患者及家屬進行初步的健康教育，告知患者避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。給予溫水擦浴物理降溫，鼓勵患者多飲水。晚餐給予患者雞蛋羹、蔬菜粥等半流質飲食，患者因口腔疼痛進食約200ml。夜間患者訴皮膚瘙癢明顯，影響睡眠，遵醫(yī)囑給予氯雷他定10mg口服，30分鐘后瘙癢癥狀稍有緩解，患者于23:00入睡，凌晨2:00因瘙癢醒來，再次給予爐甘石洗劑外涂，患者于凌晨3:30再次入睡。（二）入院第2天（2025年8月16日）患者晨起體溫37.5℃，精神狀態(tài)較昨日略有好轉。輔助檢查結果回報：血常規(guī)白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例72%；梅毒血清學試驗RPR1:32陽性，TPPA陽性；皮膚糜爛面分泌物涂片可見梅毒螺旋體。醫(yī)生明確診斷為地方性非性病性梅毒，給予芐星青霉素G240萬U分兩側臀部肌肉注射，每周1次，共3次；同時給予維生素C2.0g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日1次，以促進皮膚黏膜修復。責任護士嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行給藥，肌肉注射時選擇肌肉豐富的部位，推藥緩慢，注射后按壓針眼5-10分鐘，觀察有無出血、腫脹等不良反應。給予患者皮膚護理，用生理鹽水清潔糜爛面后涂抹莫匹羅星軟膏，口腔用復方氯己定含漱液含漱。向患者詳細講解所用藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，告知患者芐星青霉素注射后可能出現(xiàn)吉海反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、皮疹加重等，若出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員?；颊呶绮瓦M食面條約300g，食欲較昨日有所改善。下午患者訴注射部位輕微疼痛，無其他不適，給予*局部熱敷緩解疼痛。夜間患者睡眠質量較昨日改善，睡眠時間約6小時。（三）入院第3-7天（2025年8月17日-8月21日）入院第3天，患者體溫恢復至37.0℃，皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，糜爛面滲液減少，口腔潰瘍疼痛減輕。繼續(xù)給予皮膚護理、口腔護理及靜脈輸液治療?；颊呤秤饾u改善，每日進食量增加，體重較入院時增加0.5kg。入院第4天，患者未出現(xiàn)吉海反應，精神狀態(tài)良好，能主動與責任護士溝通交流，詢問疾病的治療x。責任護士再次向患者及家屬強化健康教育，指導其注意個人衛(wèi)生，避免與家人共用個人物品。入院第5天，皮膚糜爛面開始干燥結痂，丘疹顏色變淺，口腔潰瘍面積縮小。入院第6-7天，患者全身皮膚斑疹、丘疹逐漸消退，糜爛面結痂逐漸脫落，口腔潰瘍基本愈合。體溫持續(xù)正常，食欲良好，每日進食量恢復至發(fā)病前水平，睡眠質量良好，每晚睡眠時間達到7-8小時。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，炎癥指標恢復正常。（四）入院第8-14天（2025年8月22日-8月28日）入院第8天，患者完成第二次芐星青霉素G肌肉注射，注射過程順利，無不良反應。皮膚黏膜損害進一步好轉，結痂大部分脫落，遺留少量色素沉著?；颊呓箲]情緒完全緩解，積極參與病房活動。責任護士指導患者進行適當?shù)膽敉饣顒樱鰪婓w質，但避免過度勞累。入院第10天，患者皮膚黏膜損害基本愈合，僅手掌、足底仍有少量淡褐色色素沉著。復查梅毒血清學試驗：RPR1:16陽性，較入院時明顯下降。入院第14天，患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，食欲、睡眠正常，皮膚黏膜無新發(fā)損害，結痂完全脫落。醫(yī)生評估患者病情穩(wěn)定，準予出院。出院前，責任護士向患者及家屬進行出院指導，告知患者出院后繼續(xù)按時完成第三次芐星青霉素注射（出院后1周），出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復查梅毒血清學試驗，觀察RPR滴度變化；注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習慣，避免再次感染；加強營養(yǎng)，適當鍛煉，增強機體免疫力；若出現(xiàn)皮膚黏膜異?；蚱渌贿m癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，取得了較好的護理效果。患者皮膚黏膜損害在入院后14天基本愈合，瘙癢、疼痛癥狀完全消失；體溫在入院第3天恢復正常并持續(xù)穩(wěn)定；焦慮情緒在護理過程中逐漸緩解，最終完全消失，能積極配合治療護理；患者及家屬通過健康教育，掌握了地方性非性病性梅毒的相關知識，能夠自覺采取預防措施；患者食欲、睡眠質量明顯改善，體重恢復至發(fā)病前水平。出院時復查梅毒血清學試驗RPR滴度較入院時明顯下降，提示治療有效。（二）護理過程中存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了健康教育，但在疾病的傳播途徑、預防措施等方面的講解還不夠深入，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹，如對“接觸傳播”的具體方式認識模糊，在出院指導時需要進一步詳細說明。2.心理護理的針對性有待提高：在護理初期，對患者焦慮情緒的原因分析不夠全面，僅關注到患者對疾病預后的擔憂，未充分考慮到患者對疾病傳染性的誤解及對被歧視的恐懼，導致心理護理措施的針對性不夠強，后期通過加強溝通才逐漸明確原因并采取有效措施。3.皮膚護理的細節(jié)處理不夠完善：在入院初期，患者皮膚瘙癢癥狀明顯，雖然給予了爐甘石洗劑外涂，但未根據(jù)患者皮膚損害的具體情況調(diào)整用藥次數(shù)和劑量，導致部分患者瘙癢緩解效果不夠理想，后期根據(jù)患者的反應調(diào)整用藥后，癥狀才得到明顯改善。（三）改進措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式：制定更加詳細、易懂的健康教育手冊，采用圖文并茂的形式，結合患者的實際情況進行個性化講解。在傳播途徑方面，詳細列舉日常生活中可能導致傳播的具體行為，如共用毛巾、牙刷、餐具、衣物等，以及飲用未煮沸的水、生食被污染的蔬菜等；在預防措施方面，指導患者如何正確洗手、消毒個人物品、處理食物等。同時