骶椎神經(jīng)根損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致腰骶部疼痛伴雙下肢麻木、無(wú)力4小時(shí)”于2025年3月10日15:00急診入院。患者意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位受限，查體合作。入院時(shí)T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時(shí)前在建筑工地作業(yè)時(shí)，從約5米高處墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰骶部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴雙下肢麻木、無(wú)力，以右側(cè)下肢為著，無(wú)法站立及行走。無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸腹部疼痛，無(wú)大小便失禁。由工友緊急送至我院急診，急診行腰骶部X線片示：骶4、5椎體骨折，移位不明顯。為進(jìn)一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神緊張，未進(jìn)食，未排便，小便未解，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往有高血壓病史3年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）身體評(píng)估1.脊柱四肢：腰骶部腫脹明顯，*局部壓痛（+）、叩擊痛（+），活動(dòng)受限。腰椎生理曲度變淺，前屈、后伸、側(cè)屈均受限。雙下肢等長(zhǎng)，無(wú)明顯畸形。右側(cè)下肢腹gu溝以下皮膚感覺(jué)減退，左側(cè)下肢大腿后側(cè)皮膚感覺(jué)稍減退。右側(cè)gu四頭肌肌力3級(jí)，脛前肌肌力2級(jí)，腓腸肌肌力2級(jí)；左側(cè)gu四頭肌肌力4級(jí)，脛前肌肌力3級(jí)，腓腸肌肌力3級(jí)。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，右側(cè)更明顯。病理征未引出。2.其他系統(tǒng)：神志清楚，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診腰骶部X線片（2025-03-10）：骶4、5椎體骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰，移位不明顯，余腰骶椎未見(jiàn)明顯骨折及脫位征象。腰椎MRI（2025-03-10）：骶4、5椎體骨折，相應(yīng)水平骶神經(jīng)根水腫、增粗，T2WI呈高信號(hào)，未見(jiàn)明顯斷裂征象；L5-S1椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能：患者腰骶部疼痛劇烈，VAS評(píng)分8分；雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，右側(cè)較重；目前小便未解，存在尿潴留風(fēng)險(xiǎn)；未排便，需關(guān)注排便情況。2.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)外傷導(dǎo)致肢體功能障礙，擔(dān)心預(yù)后及工作問(wèn)題，情緒緊張、焦慮，SAS評(píng)分65分，屬于中度焦慮。3.社會(huì)支持：患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為家庭主婦，有一15歲兒子在讀初中，家庭負(fù)擔(dān)較重。工友及家屬對(duì)其關(guān)心較多，但缺乏骶椎神經(jīng)根損傷相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骶椎骨折及神經(jīng)根損傷有關(guān)。2.尿潴留：與骶神經(jīng)根損傷導(dǎo)致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。3.便秘：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少及神經(jīng)損傷導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢有關(guān)。4.軀體活動(dòng)障礙：與骶椎骨折、神經(jīng)根損傷導(dǎo)致下肢肌力下降有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與缺乏骶椎神經(jīng)根損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者排尿功能逐漸恢復(fù)，能自主排尿，無(wú)尿潴留發(fā)生。3.患者排便規(guī)律，每1-2天排便一次，無(wú)便秘發(fā)生。4.患者下肢肌力逐漸恢復(fù)，能在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，逐步實(shí)現(xiàn)坐起、站立及行走。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。6.患者及家屬掌握骶椎神經(jīng)根損傷的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。7.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.急性疼痛護(hù)理措施：①體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，在腰骶部墊薄枕，減輕骨折部位壓力；避免彎腰、扭轉(zhuǎn)腰部等動(dòng)作。②疼痛評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分。③藥物止痛：遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mgpobid，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg。④非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、與家屬聊天等；給予腰骶部冷敷（受傷72小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者VAS評(píng)分降至3分以下，表情放松，能安靜休息。2.尿潴留護(hù)理措施：①排尿評(píng)估：每2小時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)尿意，觀察膀胱充盈情況。②誘導(dǎo)排尿：協(xié)助患者取舒適體位，聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部（溫度40-45℃），輕輕按摩下腹部，促進(jìn)排尿。③導(dǎo)尿護(hù)理：若誘導(dǎo)排尿無(wú)效，膀胱充盈明顯，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，記錄尿量、尿液顏色及性質(zhì)；導(dǎo)尿后定期夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每2-3小時(shí)開放一次。④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mgimqd，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者能自主排尿，尿量正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，尿常規(guī)檢查正常。3.便秘護(hù)理措施：①飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、蘋果、香蕉等，每日飲水量保持在1500-2000ml。②排便訓(xùn)練：每日早餐后30分鐘協(xié)助患者取坐位（病情允許時(shí)）或臥位進(jìn)行排便訓(xùn)練，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣。③腹部按摩：每日順時(shí)針按摩腹部，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。④用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液15mlpoqd，必要時(shí)給予開塞露40ml納肛。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者每1-2天排便一次，大便成形，排便順利，無(wú)腹脹、腹痛。4.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施：①體位護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)保持脊柱直線，避免扭曲；臥床期間保持肢體功能位，右側(cè)下肢墊軟枕，防止足下垂。②康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。急性期（入院1-7天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次；gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。亞急性期（入院8-14天）：在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，從30°開始，逐漸增加角度，每次10-15次，每日3-4組；進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法，每次保持5-10秒，每組10-15次，每日2-3組?；謴?fù)期（入院15天以后）：協(xié)助患者坐起、站立，使用助行器行走，逐漸增加活動(dòng)量。③安全護(hù)理：床旁加床檔，防止患者墜床；協(xié)助患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛；地面保持干燥，防止滑倒。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者下肢肌力逐漸提高，右側(cè)gu四頭肌肌力達(dá)到4級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)到3級(jí)；左側(cè)下肢肌力恢復(fù)正常；能獨(dú)立坐起、站立，借助助行器行走50米以上。5.焦慮護(hù)理措施：①心理溝通：每日與患者溝通30分鐘以上，傾聽(tīng)患者的主訴，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。②疾病宣教：向患者詳細(xì)講解骶椎神經(jīng)根損傷的治療方案、預(yù)后情況，用成功案例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心。③家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護(hù)理和康復(fù)過(guò)程，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1-2次，每次20-30分鐘。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療和護(hù)理。6.知識(shí)缺乏護(hù)理措施：①健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解骶椎神經(jīng)根損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。②示范指導(dǎo)：對(duì)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作、體位擺放等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的操作方法。③提問(wèn)反饋：定期向患者及家屬提問(wèn)，了解其知識(shí)掌握情況，及時(shí)解答疑問(wèn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬能正確復(fù)述骶椎神經(jīng)根損傷的相關(guān)知識(shí)，掌握康復(fù)訓(xùn)練方法和護(hù)理要點(diǎn)。7.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：①皮膚評(píng)估：每2小時(shí)評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查腰骶部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。②翻身護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。③皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴一次；骨隆突部位涂抹潤(rùn)膚露，促進(jìn)血液循環(huán)；使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。④營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)皮膚抵抗力。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者皮膚完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡等情況。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-03-10）患者入院后，立即協(xié)助其取仰臥位，腰骶部墊薄枕，測(cè)量生命體征平穩(wěn)。評(píng)估疼痛VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)規(guī)章制度。協(xié)助完善各項(xiàng)檢查，如腰椎MRI、血常規(guī)、生化等?；颊咧髟V小便未解，膀胱充盈明顯，給予聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部等誘導(dǎo)排尿措施無(wú)效后，遵醫(yī)囑嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，導(dǎo)出淡黃色清亮尿液約500ml，留置尿管，妥善固定，記錄尿量及性質(zhì)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。與患者溝通，了解其焦慮情緒，給予心理安慰，告知其目前病情及治療方案，增強(qiáng)其治療信心。（二）入院第2天（2025-03-11）患者生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。疼痛VAS評(píng)分降至5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服塞來(lái)昔布膠囊。尿管通暢，尿液淡黃色清亮，24小時(shí)尿量約1800ml。今日給予腰骶部冷敷，每次15分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次；gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每組10次，每日3組?；颊吣芘浜嫌?xùn)練，但右側(cè)下肢肌力較弱，動(dòng)作完成稍差。向患者及家屬發(fā)放骶椎神經(jīng)根損傷康復(fù)訓(xùn)練宣傳手冊(cè)，講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法?；颊呷杂薪箲]情緒，SAS評(píng)分62分，再次與患者溝通，分享成功康復(fù)案例，鼓勵(lì)其積極面對(duì)疾病。（三）入院第3天（2025-03-12）患者疼痛VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前止痛方案。嘗試夾閉尿管，每3小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。患者早餐后無(wú)便意，給予腹部順時(shí)針按摩15分鐘?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度較昨日增加，踝泵運(yùn)動(dòng)每小時(shí)15次；gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練每組15次，每日4組?；颊哂覀?cè)下肢肌力較昨日略有改善，脛前肌肌力能達(dá)到2+級(jí)。皮膚評(píng)估：腰骶部、肩胛部皮膚完整，無(wú)紅腫?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流康復(fù)訓(xùn)練x。（四）入院第5天（2025-03-14）患者疼痛VAS評(píng)分3分，停用塞來(lái)昔布膠囊，改為必要時(shí)口服。今日夾閉尿管期間，患者主訴有尿意，開放尿管后導(dǎo)出尿液約400ml，說(shuō)明膀胱功能有所恢復(fù)?；颊呤状巫灾髋疟?，大便成形，排便順利?？祻?fù)訓(xùn)練增加直腿抬高訓(xùn)練，從30°開始，每次10次，每日3組，患者右側(cè)下肢直腿抬高能達(dá)到40°，左側(cè)能達(dá)到60°。指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐法腰背肌鍛煉，每組10次，每日2組?；颊呒凹覍僖颜莆湛祻?fù)訓(xùn)練的基本方法，能獨(dú)立完成部分訓(xùn)練動(dòng)作。（五）入院第7天（2025-03-16）患者疼痛VAS評(píng)分2分，無(wú)明顯疼痛不適。遵醫(yī)囑拔除尿管，患者能自主排尿，尿量約300ml/次，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。復(fù)查尿常規(guī)示：白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-）?？祻?fù)訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行，直腿抬高訓(xùn)練角度右側(cè)增加至50°，左側(cè)增加至70°；五點(diǎn)支撐法每組15次，每日3組。患者右側(cè)gu四頭肌肌力恢復(fù)至3+級(jí)，脛前肌肌力3級(jí)，腓腸肌肌力3級(jí)；左側(cè)gu四頭肌肌力4+級(jí)，脛前肌、腓腸肌肌力4級(jí)。患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分，能積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。（六）入院第10天（2025-03-19）患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。自主排尿、排便正常?？祻?fù)訓(xùn)練x順利，直腿抬高訓(xùn)練右側(cè)能達(dá)到60°，左側(cè)能達(dá)到80°；腰背肌鍛煉能完成三點(diǎn)支撐法，每組10次，每日2組。協(xié)助患者坐起，患者能保持坐位30分鐘無(wú)不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，每次10分鐘，每日3組?；颊呒凹覍賹?duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握較好，能正確復(fù)述護(hù)理要點(diǎn)和康復(fù)訓(xùn)練方法。皮膚狀況良好，無(wú)壓瘡發(fā)生。（七）入院第14天（2025-03-23）患者右側(cè)下肢肌力：gu四頭肌4級(jí)，脛前肌3+級(jí)，腓腸肌3+級(jí)；左側(cè)下肢肌力恢復(fù)正常。協(xié)助患者站立，患者能借助助行器站立10分鐘，無(wú)頭暈、乏力等不適。開始進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練和行走訓(xùn)練，每次行走10米，每日3次?；颊咔榫w樂(lè)觀，對(duì)康復(fù)充滿信心。復(fù)查腰骶部X線片示：骶4、5椎體骨折位置良好，無(wú)移位。血生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。（八）入院第20天（2025-03-29）患者能獨(dú)立借助助行器行走50米以上，站立平衡能力良好。右側(cè)下肢肌力進(jìn)一步改善，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)到4級(jí)?？祻?fù)訓(xùn)練主要以加強(qiáng)下肢肌力和行走穩(wěn)定性為主，增加行走距離和時(shí)間，每日行走3次，每次20-30米。患者飲食、睡眠、二便均正常，皮膚完整，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。患者及家屬已完全掌握家庭康復(fù)訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患者實(shí)施系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分從入院時(shí)的8分降至出院前的2分；排尿功能恢復(fù)良好，拔除尿管后能自主排尿，無(wú)尿潴留發(fā)生；排便規(guī)律，無(wú)便秘；下肢肌力逐漸恢復(fù)，從入院時(shí)的右側(cè)下肢肌力2-3級(jí)、左側(cè)3-4級(jí)恢復(fù)至出院前的右側(cè)4級(jí)、左側(cè)正常，能獨(dú)立借助助行器行走50米以上；焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從65分降至45分；患者及家屬掌握了骶椎神經(jīng)根損傷的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法；住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度較高，出院時(shí)給予好評(píng)。（二）存在問(wèn)題1.康復(fù)訓(xùn)練的依從性有待提高：在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者在康復(fù)訓(xùn)練初期因疼痛和肌力不足，存在訓(xùn)練積極性不高、動(dòng)作完成質(zhì)量不佳的情況，需要護(hù)士反復(fù)督促和指導(dǎo)。2.心理護(hù)理的深度不夠：雖然患者焦慮情緒得到緩解，但在與患者溝通中發(fā)現(xiàn)，其對(duì)遠(yuǎn)期康復(fù)效果仍存在一定擔(dān)憂，如是否能恢復(fù)正常工作、是否會(huì)留下后遺癥等，心理護(hù)理的針對(duì)性和深度還需進(jìn)一步加強(qiáng)。3.家庭康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性不足：雖然出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行了家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但缺乏后續(xù)的跟蹤和隨訪機(jī)制，無(wú)法及