惡性肥大細(xì)胞腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“反復(fù)皮膚瘙癢伴紅斑6個(gè)月，加重伴腹痛、乏力1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，伴散在淡紅色斑丘疹，無(wú)發(fā)熱、呼吸困難等不適，自行外用“爐甘石洗劑”后癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述皮膚癥狀加重，出現(xiàn)全身彌漫性紅斑，同時(shí)伴持續(xù)性上腹部隱痛，呈陣發(fā)性加劇，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱，自覺(jué)體力明顯下降，活動(dòng)后乏力明顯，遂至我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例15.2%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L；生化檢查：白蛋白32g/L，乳酸脫氫酶350U/L；皮膚活檢提示“真皮層可見(jiàn)較多肥大細(xì)胞浸潤(rùn)”，為進(jìn)一步診治收入我科?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制尚可（空腹血糖6.0-7.5mmol/L）；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。家族史：無(wú)惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（二）入院病情評(píng)估1.癥狀與體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚可見(jiàn)彌漫性暗紅色斑丘疹，以軀干及四肢近端為主，部分皮疹融合成片，皮膚劃痕征陽(yáng)性；鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分；雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。2.輔助檢查結(jié)果：①血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細(xì)胞12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例65.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例18.5%（參考值20-40%），嗜酸性粒細(xì)胞比例15.2%（參考值0.5-5%），血紅蛋白105g/L（參考值120-160g/L），血小板180×10?/L（參考值100-300×10?/L）；②生化全套（2025-03-10門診）：總蛋白58g/L（參考值60-80g/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），球蛋白26g/L（參考值20-30g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（參考值0-40U/L），乳酸脫氫酶350U/L（參考值109-245U/L），血糖6.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；③凝血功能：PT12.5s（參考值11-13.5s），APTT35.2s（參考值25-35s），TT16.8s（參考值10-16s），F(xiàn)IB2.8g/L（參考值2-4g/L）；④腫瘤標(biāo)志物：CEA2.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA19918U/ml（參考值0-37U/ml），AFP3.0ng/ml（參考值0-20ng/ml）；⑤骨髓穿刺涂片（2025-03-12）：骨髓增生活躍，粒系占62%，紅系占25%，粒紅比2.48:1；肥大細(xì)胞比例增高，占12%，該類細(xì)胞胞體較大，圓形或橢圓形，胞漿豐富，呈藍(lán)紫色，可見(jiàn)較多粗大的嗜堿性顆粒，核圓形或橢圓形，偏位，染色質(zhì)較粗；⑥骨髓活檢（2025-03-12）：骨髓組織增生明顯活躍，可見(jiàn)散在及灶性分布的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化：CD117（+），CD2（+），CD25（+），Ki-67x約15%；⑦腹部超聲（2025-03-11）：肝脾未見(jiàn)明顯腫大，膽囊壁毛糙，胰腺回聲均勻，雙腎未見(jiàn)異常；⑧胸部CT（2025-03-11）：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)及實(shí)變影，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。（三）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者存在皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)，全身彌漫性紅斑丘疹伴瘙癢；上腹部疼痛（NRS評(píng)分4分）；輕度貧血（血紅蛋白105g/L）；低蛋白血癥（白蛋白32g/L）；乳酸脫氫酶升高提示腫瘤細(xì)胞代謝活躍。日常生活能力評(píng)分（ADL）65分，屬于中度依賴，主要因乏力及皮膚瘙癢影響活動(dòng)。2.心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）測(cè)評(píng)得分為62分，提示中度焦慮；抑郁自評(píng)x（SDS）測(cè)評(píng)得分為58分，提示輕度抑郁?；颊咭?qū)膊≌J(rèn)知不足，擔(dān)心病情x及治療效果，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)），易煩躁。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及一子一女均健在，子女均在本地工作，能定期前來(lái)探望；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較輕；患者與家屬溝通良好，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)需求較高，希望獲得更多疾病護(hù)理及治療x信息。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間皮膚瘙癢及紅斑癥狀得到緩解，皮膚完整性保持良好；腹痛癥狀減輕或消失；貧血及低蛋白血癥得到改善；無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)知度提高，焦慮抑郁情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；出院時(shí)掌握家庭自我護(hù)理要點(diǎn)。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛管理：①目標(biāo)：住院1周內(nèi)患者腹痛NRS評(píng)分降至≤2分；②措施：每4小時(shí)評(píng)估患者腹痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松技巧緩解疼痛；避免進(jìn)食辛辣、生冷刺激性食物，減少腹痛誘發(fā)因素。2.皮膚完整性維護(hù)：①目標(biāo)：住院期間皮膚紅斑丘疹逐漸消退，無(wú)皮膚破損及感染發(fā)生；②措施：保持病室環(huán)境整潔，溫度22-24℃，濕度50-60%；每日用溫水為患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚；遵醫(yī)囑外用糠酸莫米松乳膏，每日2次，觀察用藥后皮膚反應(yīng)；密切觀察皮膚皮疹變化，記錄皮疹消退情況及有無(wú)新發(fā)皮疹。3.貧血護(hù)理：①目標(biāo)：出院前血紅蛋白水平提升至≥115g/L；②措施：遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片0.2gpotid，維生素C片0.1gpotid，促進(jìn)鐵劑吸收；指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、雞蛋、菠菜等；每周復(fù)查血常規(guī)2次，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化；評(píng)估患者乏力程度，根據(jù)體力情況協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。4.低蛋白血癥護(hù)理：①目標(biāo)：出院前白蛋白水平提升至≥35g/L；②措施：遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10givgttqod，輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白飲食，如牛奶、魚肉、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg；記錄患者24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重變化；定期復(fù)查生化指標(biāo)，了解白蛋白水平改善情況。5.過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防：①目標(biāo)：住院期間無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生；②措施：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、血壓下降等過(guò)敏癥狀；避免接觸已知過(guò)敏原，如花粉、塵螨等；告知患者及家屬禁止使用可能誘發(fā)肥大細(xì)胞活化的藥物，如阿司匹林、嗎啡等；備好急救藥品及設(shè)備，如腎上腺素、地塞米松、吸氧裝置等，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)立即啟動(dòng)急救流程。6.心理護(hù)理：①目標(biāo)：住院2周內(nèi)SAS評(píng)分降至≤50分，SDS評(píng)分降至≤53分；②措施：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，給予情感支持；向患者及家屬講解惡性肥大細(xì)胞腫瘤的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，增強(qiáng)其治療信心；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)心理干預(yù)。7.血糖管理：①目標(biāo)：住院期間空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在≤10.0mmol/L；②措施：監(jiān)測(cè)患者空腹及三餐后2小時(shí)血糖，每日4次；指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖藥物，按時(shí)進(jìn)餐，控制主食攝入量；根據(jù)血糖變化及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案；避免進(jìn)食高糖食物，如甜點(diǎn)、含糖飲料等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛干預(yù)實(shí)施過(guò)程患者入院時(shí)腹痛NRS評(píng)分為4分，呈持續(xù)性上腹部隱痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分，2小時(shí)后降至2分。住院第2天，患者訴晨起腹痛加重，NRS評(píng)分為3分，考慮可能與夜間空腹時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥時(shí)間，改為早餐后及晚餐后服用，并指導(dǎo)患者睡前少量進(jìn)食溫軟食物。住院第3天至第7天，患者腹痛NRS評(píng)分持續(xù)維持在1-2分，未再出現(xiàn)疼痛加重情況。期間密切觀察患者有無(wú)胃腸道不適，如惡心、胃痛等，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。（二）皮膚護(hù)理實(shí)施過(guò)程入院后為患者創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持溫濕度適宜。每日協(xié)助患者用38-40℃溫水擦浴，擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。遵醫(yī)囑為患者外用糠酸莫米松乳膏，涂抹時(shí)動(dòng)作輕柔，均勻覆蓋皮疹區(qū)域?；颊叱跗谄つw瘙癢明顯，夜間難以入睡，遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服qn，用藥后瘙癢癥狀明顯緩解，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6-7小時(shí)。住院第5天，患者全身紅斑丘疹開(kāi)始逐漸消退，軀干布分皮疹顏色變淺；住院第10天，四肢皮疹明顯減少，無(wú)皮膚破損及感染發(fā)生。期間多次向患者強(qiáng)調(diào)避免搔抓皮膚的重要性，為患者修剪指甲，必要時(shí)佩戴棉質(zhì)手套，防止抓傷皮膚。（三）貧血與低蛋白血癥護(hù)理實(shí)施過(guò)程針對(duì)患者輕度貧血，遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵片及維生素C片口服，告知患者鐵劑可能會(huì)引起大便顏色變黑，屬正?，F(xiàn)象，減輕其顧慮。指導(dǎo)患者每日進(jìn)食瘦肉100g、雞蛋1個(gè)、牛奶250ml，每周食用動(dòng)物肝臟1-2次，每次50g。住院第7天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，較入院時(shí)升高5g/L；住院第14天復(fù)查血紅蛋白118g/L，達(dá)到目標(biāo)值。對(duì)于低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈輸注，輸注前嚴(yán)格核對(duì)，輸注速度控制在2ml/min，輸注過(guò)程中患者未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，為患者制定個(gè)性化飲食方案，每日增加魚肉、豆制品攝入，住院第10天復(fù)查生化：白蛋白33.5g/L；住院第14天復(fù)查白蛋白35.2g/L，達(dá)到目標(biāo)值。（四）過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防與觀察住院期間每日評(píng)估患者有無(wú)過(guò)敏癥狀，如皮膚瘙癢加重、皮疹增多、呼吸困難、胸悶等。告知患者及家屬禁止使用阿司匹林、嗎啡等藥物，避免接觸花粉、塵螨等過(guò)敏原。病室定期更換床單、被套，保持清潔無(wú)塵?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，僅在住院第8天輸注白蛋白后出現(xiàn)輕微皮膚瘙癢，給予苯海拉明20mg肌肉注射后癥狀緩解，后續(xù)輸注白蛋白時(shí)提前給予苯海拉明預(yù)防，未再出現(xiàn)類似反應(yīng)。（五）心理干預(yù)實(shí)施過(guò)程入院初期患者情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通30分鐘以上，了解其心理需求，向其講解惡性肥大細(xì)胞腫瘤的治療x及成功案例，增強(qiáng)治療信心。邀請(qǐng)同病種恢復(fù)期患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，緩解其孤獨(dú)感。向家屬發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持。住院第7天復(fù)查SAS評(píng)分55分，SDS評(píng)分55分，焦慮抑郁情緒有所緩解；住院第14天復(fù)查SAS評(píng)分48分，SDS評(píng)分52分，達(dá)到目標(biāo)值?；颊咧饾u變得開(kāi)朗，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療與護(hù)理。（六）血糖管理實(shí)施過(guò)程患者既往有2型糖尿病病史，住院期間每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖。入院時(shí)空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用二甲雙胍緩釋片，按時(shí)進(jìn)餐，控制主食量每餐約100g。住院第3天，患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，略高于目標(biāo)值，與醫(yī)生溝通后調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量至0.75gbid。調(diào)整后血糖逐漸下降，住院第7天至第14天，空腹血糖維持在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8.0-9.5mmol/L，控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。（七）治療配合與病情觀察患者明確診斷為惡性肥大細(xì)胞腫瘤后，醫(yī)生制定了以克拉屈濱為基礎(chǔ)的化療方案?；熐跋蚧颊呒凹覍僭敿?xì)講解化療藥物的作用、用法、常見(jiàn)不良反應(yīng)及預(yù)防措施，簽署化療知情同意書?；熎陂g密切觀察患者有無(wú)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)?；煹?天，患者出現(xiàn)惡心、食欲下降，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，癥狀緩解；化療第5天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，給予粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，預(yù)防感染?；熎陂g患者未出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制及肝腎功能損害，病情穩(wěn)定。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療與護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。出院時(shí)患者腹痛癥狀完全緩解，NRS評(píng)分0分；全身皮膚紅斑丘疹基本消退，無(wú)皮膚破損及感染；血紅蛋白120g/L，白蛋白36g/L，貧血及低蛋白血癥得到糾正；SAS評(píng)分45分，SDS評(píng)分50分，焦慮抑郁情緒明顯緩解；空腹血糖控制在5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.5mmol/L；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及家庭自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行皮膚護(hù)理、飲食管理及血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)護(hù)理工作滿意度為98%。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.疼痛評(píng)估頻次不足：住院初期僅在患者主訴疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估，未嚴(yán)格執(zhí)行每4小時(shí)評(píng)估一次的計(jì)劃，導(dǎo)致對(duì)患者疼痛變化的掌握不夠及時(shí)。2.皮膚護(hù)理細(xì)節(jié)不到位：在患者皮膚瘙癢明顯時(shí)，僅給予藥物干預(yù)，未及時(shí)為患者佩戴手套，患者曾出現(xiàn)輕微搔抓導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，增加了皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)。3.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)個(gè)性化不足：雖然為患者制定了飲食方案，但未根據(jù)患者的口味偏好及進(jìn)食情況及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致患者初期對(duì)飲食方案的依從性不高。4.化療不良反應(yīng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有待加強(qiáng)：化療前對(duì)患者可能出現(xiàn)的惡心、食欲下降等胃腸道反應(yīng)預(yù)見(jiàn)不足，未提前給予預(yù)防性用藥，導(dǎo)致患者化療期間出現(xiàn)不適