眼伴面二度燒傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男，35歲，因“火焰燒傷頭面部、雙眼1小時”于2025年3月10日14:30急診入院。患者系工廠工人，在操作機器時不慎引燃周邊易燃物，火焰竄至頭面部及雙眼，當即感頭面部劇痛、燒灼感，雙眼刺痛、畏光、流淚，視物模糊?，F(xiàn)場同事立即使用滅火器滅火，并撥打120急救電hua，急救人員到達后給予頭面部創(chuàng)面簡單包扎、生理鹽水沖洗雙眼后轉(zhuǎn)運至我院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，吸煙史10年，每日約20支，飲酒史5年，每周約3次，每次飲白酒約250ml。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神煩躁，急性痛苦面容，查體合作。2.頭面部創(chuàng)面評估：頭面部可見總面積約8%TBSA的燒傷創(chuàng)面，其中面部燒傷面積約5%TBSA，頭皮燒傷面積約3%TBSA。創(chuàng)面均以淺二度燒傷為主，部分區(qū)域達深二度。面部創(chuàng)面表現(xiàn)為創(chuàng)面紅潤、潮濕，大量滲出液，水皰形成，水皰皮較薄，易破裂，觸痛明顯；頭皮創(chuàng)面可見散在水皰，毛發(fā)部分燒焦，創(chuàng)面基底潮紅，觸痛敏感。雙眼瞼腫脹明顯，睜眼困難，上下眼瞼皮膚均為淺二度燒傷，可見水皰及滲出。3.眼部?？圃u估：雙眼視力粗測右眼0.3，左眼0.2。雙眼瞼高度腫脹，瞼緣充血、水腫，睫毛部分燒焦。球結(jié)膜充血（+++），水腫（++），角膜上皮彌漫性缺損，熒光素鈉染色陽性，前房深淺可，房水清澈，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底窺不清。雙眼畏光、流淚明顯，眼瞼痙攣，無法自主睜眼。4.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞比例12%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間12.0s，活化部分凝血活酶時間35.0s，纖維蛋白原3.0g/L。眼部B超：雙眼玻璃體未見明顯異常，視網(wǎng)膜未見脫離征象。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：暫未檢出致病菌。5.心理社會評估：患者因突然遭受燒傷，面部及眼部受損，擔(dān)心容貌改變及視力恢復(fù)情況，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，情緒煩躁，對治療及預(yù)后信心不足。家屬陪伴在旁，情緒緊張，積極配合治療，但對燒傷護理知識缺乏了解。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，有效預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，促進頭面部及眼部創(chuàng)面愈合；保護眼球結(jié)構(gòu)及功能，減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能恢復(fù)視力；緩解患者疼痛及焦慮情緒，提高患者舒適度及治療依從性；指導(dǎo)患者掌握康復(fù)期護理知識，促進患者身心全面康復(fù)，順利回歸家庭及社會。（二）具體目標1.生理維度創(chuàng)面愈合：入院后7-14天，頭面部淺二度燒傷創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，無明顯感染征象；2-3周，淺二度創(chuàng)面基本愈合，深二度創(chuàng)面肉芽組織生長良好，逐漸上皮化。眼部功能：入院后3天，患者雙眼畏光、流淚、疼痛癥狀明顯緩解；1周后，角膜上皮缺損基本修復(fù)，熒光素鈉染色陰性；2周后，雙眼視力較入院時提高，右眼視力達0.6以上，左眼視力達0.5以上；住院期間無角膜潰瘍、眼內(nèi)感染等嚴重眼部并發(fā)癥發(fā)生。生命體征及全身狀況：住院期間生命體征維持在正常范圍，血常規(guī)、血生化等指標逐漸恢復(fù)正常，無全身感染、休克等并發(fā)癥發(fā)生。疼痛控制：患者疼痛評分（采用數(shù)字疼痛評分法NRS）維持在3分以下。2.心理維度入院后3天，患者焦慮、恐懼情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。住院期間，患者情緒穩(wěn)定，對治療及預(yù)后有一定信心，能積極配合各項治療護理操作。3.社會功能維度出院前，患者及家屬掌握頭面部燒傷創(chuàng)面及眼部康復(fù)期護理知識和技能。出院后1個月隨訪，患者能基本完成日常生活活動，逐步恢復(fù)工作能力。三、護理過程與干預(yù)措施（一）休克期護理（入院后1-48小時）1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，記錄24小時出入量，觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及尿量變化?；颊呷朐簳r生命體征平穩(wěn)，但需警惕燒傷后休克的發(fā)生，尤其頭面部燒傷患者可能因疼痛、創(chuàng)面滲出等因素誘發(fā)休克。入院后24小時內(nèi)，患者尿量維持在30-50ml/h，意識清楚，生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)休克征象。2.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，補液原則為“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”。根據(jù)患者燒傷面積（8%TBSA）及體重（65kg），計算第一個24小時補液量：膠體液=燒傷面積×體重×0.5=8×65×0.5=260ml，晶體液=燒傷面積×體重×1.0=8×65×1.0=520ml，生理需要量2000ml，總補液量260+520+2000=2780ml。其中前8小時補液量為總補液量的一半，即1390ml，后16小時補液量為1390ml。嚴格控制輸液速度，使用輸液泵精確調(diào)控，避免補液過快或過慢導(dǎo)致并發(fā)癥。3.創(chuàng)面護理：頭面部創(chuàng)面采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥、清潔。將患者安置在單人房間，室溫控制在28-32℃，濕度50-60%，避免空氣對流直吹創(chuàng)面。每日用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，去除創(chuàng)面滲出液及壞死組織，對于較大水皰（直徑＞1-），在無菌操作下用無菌注射器抽出皰液，保留皰皮，以保護創(chuàng)面。創(chuàng)面涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每日2次，涂抹厚度約0.1-0.2-，均勻覆蓋創(chuàng)面。觀察創(chuàng)面顏色、滲出情況、有無紅腫及異味，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。4.眼部護理：立即給予雙眼冷敷，減輕眼瞼腫脹及疼痛，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小時1次，預(yù)防感染；重組人表皮生長因子滴眼液滴眼，每日4次，促進角膜上皮修復(fù)；紅霉素眼膏涂眼，每晚1次，保護角膜。眼部護理時嚴格執(zhí)行無菌操作，操作前洗手，使用無菌棉簽及紗布，避免交叉感染。協(xié)助患者輕輕閉眼，避免眼瞼痙攣導(dǎo)致角膜進一步損傷。（二）感染期護理（入院后3天-2周）1.病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測生命體征，每日測量4次，若體溫超過38.5℃，每小時測量1次。密切觀察創(chuàng)面情況，注意創(chuàng)面是否出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲出液增多、顏色變黃稠、有異味等感染表現(xiàn)。觀察眼部癥狀，如畏光、流淚、疼痛是否緩解，視力有無變化，球結(jié)膜充血、水腫情況，角膜上皮修復(fù)情況，警惕角膜感染、潰瘍等并發(fā)癥。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)等檢查，及時了解病情變化。入院后第5天，患者體溫升至38.2℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.0×10?/L，中性粒細胞比例88%，考慮創(chuàng)面感染可能，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素治療，加強創(chuàng)面護理，3天后患者體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)指標逐漸下降。2.抗感染治療護理：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0g，每12小時1次）抗感染治療，嚴格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物療效。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。按時采集創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類。3.創(chuàng)面護理：繼續(xù)采用暴露療法，每日用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除創(chuàng)面壞死組織及分泌物。對于感染創(chuàng)面，增加清潔次數(shù)，每日3-4次，清潔后涂抹磺胺嘧啶銀乳膏或根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素軟膏。觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，若肉芽組織鮮紅、顆粒均勻、觸之易出血，提示創(chuàng)面愈合良好；若肉芽組織蒼白、水腫、顆粒不均，提示愈合不良，及時報告醫(yī)生處理。入院后第7天，頭面部淺二度創(chuàng)面開始干燥、結(jié)痂，深二度創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長。4.眼部護理：繼續(xù)給予眼部用藥，根據(jù)病情調(diào)整用藥頻次。每日用無菌生理鹽水沖洗雙眼1次，清除眼部分泌物，保持眼部清潔。協(xié)助患者進行眼部功能鍛煉，如眼球轉(zhuǎn)動、睜眼閉眼訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘，促進眼部血液循環(huán)，防止眼瞼粘連，改善眼部功能。觀察角膜上皮修復(fù)情況，入院后第10天，復(fù)查熒光素鈉染色陰性，提示角膜上皮缺損基本修復(fù)，患者雙眼畏光、流淚癥狀明顯緩解，視力較前提高，右眼0.5，左眼0.4。5.營養(yǎng)支持護理：燒傷患者處于高代謝狀態(tài)，需加強營養(yǎng)支持，促進創(chuàng)面愈合。給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者食欲情況，制定合理的飲食計劃，少食多餐，每日5-6餐。對于食欲差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等營養(yǎng)制劑。監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。入院后第1周，患者體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平維持在35g/L以上。6.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用NRS評分法，每日評估3-4次。根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，疼痛評分3-5分者，給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時1次）；疼痛評分＞5分者，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射哌替啶（50mg，必要時）。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。通過有效的鎮(zhèn)痛護理，患者疼痛評分基本維持在3分以下。（三）修復(fù)期護理（入院后2周-出院）1.創(chuàng)面護理：頭面部淺二度創(chuàng)面逐漸愈合，結(jié)痂開始脫落，此時避免患者搔抓創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染及瘢痕形成。對于深二度創(chuàng)面，繼續(xù)加強創(chuàng)面護理，促進肉芽組織生長及上皮化?？勺襻t(yī)囑給予創(chuàng)面涂抹重組人成纖維細胞生長因子凝膠，促進創(chuàng)面愈合。當創(chuàng)面基本愈合后，指導(dǎo)患者使用抗瘢痕藥物，如硅酮凝膠，每日2次，涂抹于創(chuàng)面愈合處，輕輕按摩，促進藥物吸收，預(yù)防瘢痕增生。2.眼部護理：患者雙眼視力逐漸恢復(fù)，右眼視力達0.8，左眼視力達0.6。繼續(xù)給予眼部用藥，逐漸減少用藥頻次。指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者避免長時間用眼，注意休息，避免強光刺激，外出時佩戴太陽鏡。定期進行眼部檢查，監(jiān)測視力及眼部結(jié)構(gòu)變化。3.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行頭面部功能鍛煉，如張口、閉口、皺眉、微笑等動作，每日3-4次，每次15-20分鐘，防止面部肌肉攣縮，改善面部功能。協(xié)助患者進行頸部活動，防止頸部瘢痕攣縮導(dǎo)致頸部活動受限。4.心理護理：患者面部創(chuàng)面逐漸愈合，但可能出現(xiàn)瘢痕形成，擔(dān)心容貌改變，仍存在一定的焦慮情緒。醫(yī)護人員加強與患者的溝通交流，向患者講解瘢痕形成的過程及預(yù)防、治療方法，如激光治療、瘢痕x手術(shù)等，減輕患者的心理負擔(dān)。鼓勵患者正視疾病，樹立信心，積極面對生活。邀請康復(fù)良好的燒傷患者與該患者交流經(jīng)驗，增強患者的康復(fù)信心。通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，對未來生活充滿信心。5.健康教育：向患者及家屬詳細講解燒傷康復(fù)期護理知識，包括創(chuàng)面護理、瘢痕預(yù)防、功能鍛煉、飲食注意事項等。指導(dǎo)患者正確使用抗瘢痕藥物，掌握功能鍛煉的方法及頻次。告知患者出院后定期復(fù)查的時間及重要性，出院后1周、2周、1個月、3個月各復(fù)查1次，以便及時了解創(chuàng)面愈合及眼部恢復(fù)情況。提醒患者注意保護創(chuàng)面愈合處，避免外傷、摩擦及暴曬。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.眼部護理措施到位：在患者入院后，及時給予眼部冷敷、規(guī)范使用抗生素及促進角膜修復(fù)的藥物，嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預(yù)防了眼部感染及角膜潰瘍等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，促進了角膜上皮的順利修復(fù)，患者視力恢復(fù)良好。2.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及治療依從性。3.心理護理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應(yīng)的心理干預(yù)措施，如溝通交流、經(jīng)驗分享等，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強了患者的康復(fù)信心。（二）護理不足1.創(chuàng)面護理細節(jié)有待加強：在感染期，患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染跡象時，雖然及時調(diào)整了治療方案，但在創(chuàng)面清潔過程中，對于深二度創(chuàng)面的壞死組織清除不夠徹底，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時間略有延長。2.康復(fù)指導(dǎo)的針對性不夠：在修復(fù)期，雖然對患者進行了功能鍛煉及瘢痕預(yù)防的指導(dǎo)，但缺乏個體化的康復(fù)計劃，對于患者面部不同部位瘢痕的預(yù)防及功能鍛煉的重點不夠突出。3.與家屬的溝通深度不足：在護理過程中，雖然與家屬有溝通，但主要集中在病情告知及治療配合方面，對于家屬的心理支持及燒傷護理知識的培訓(xùn)不夠深入，導(dǎo)致家屬在患者康復(fù)期護理中的作用發(fā)揮不夠充分。（三）改進措施1.加強創(chuàng)面護理培訓(xùn)：組織護理人員學(xué)習(xí)燒傷創(chuàng)面護理的最新知識及技術(shù)，尤其是深二度創(chuàng)面壞死組織清除的方法及技巧。在臨床護理中，加強對創(chuàng)面護理的質(zhì)量控制，定期進行創(chuàng)面護理效果評價，確保創(chuàng)面護理措施落實到位，促進創(chuàng)面順利愈合。2.制定個體化康復(fù)計劃：在患者進入修復(fù)期后，根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況、瘢痕形成部位及程度、面部功能受限情況等，制定個體化的康復(fù)計劃。明確功能鍛煉的重點部位、方法及頻次，瘢痕預(yù)