眼眶萎縮的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，因“左眼外傷后視力下降伴眼瞼凹陷6月余”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每周飲酒3次，每次約500ml啤酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6月前因車禍撞擊左側(cè)頭部及眼部，當即出現(xiàn)左眼疼痛、流血，視力模糊，急送至當?shù)蒯t(yī)院就診。急診行“左眼眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止血等對癥治療。術(shù)后1周患者自覺左眼視力無明顯改善，且逐漸出現(xiàn)眼瞼凹陷，眼球活動受限。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院眼科。入院時患者主訴左眼視力差，眼瞼凹陷影響外觀，眼部偶有干澀、異物感，無明顯疼痛、畏光、流淚等癥狀。（三）既往史與個人史既往無眼部疾病史，無手術(shù)史（除本次外傷后眼瞼裂傷縫合術(shù)外），無輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)接觸史。職業(yè)為貨車司機，長期熬夜駕駛?；橐鰻顩r：已婚，配偶及子女健康。家族史：無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（四）身體評估1.全身評估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，左側(cè)額部可見一長約3-陳舊性瘢痕，愈合良好。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科評估：（1）視力檢查：右眼裸眼視力1.0，矯正視力1.0；左眼裸眼視力0.05，矯正視力0.1，無法矯正至更佳視力。（2）眼壓檢查：右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓12mmHg（非接觸式眼壓計測量）。（3）眼瞼與淚器：左眼上瞼輕度下垂，瞼裂高度約6mm（右眼約10mm），眼瞼皮膚松弛，左側(cè)眼眶明顯凹陷，眼窩深度較右眼增加約3mm。左眼眼瞼閉合不全，閉眼時瞼裂約2mm。淚點位置正常，淚道沖洗通暢，無溢淚。（4）結(jié)膜與角膜：左眼結(jié)膜輕度充血，角膜上皮輕度干燥，可見散在點狀上皮缺損（熒光素鈉染色陽性），角膜透明度尚可，前房深度正常，房水清澈。（5）虹膜與瞳孔：左眼虹膜紋理清晰，瞳孔呈圓形，直徑約3mm，對光反射遲鈍；右眼瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏。（6）晶狀體與玻璃體：雙眼晶狀體輕度混濁，玻璃體未見明顯混濁。（7）眼底：左眼視盤邊界模糊，色澤蒼白，視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，視網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出；右眼眼底未見明顯異常。（8）眼球運動：左眼上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)均受限，其中外轉(zhuǎn)受限最明顯，僅能達到中線位置，右眼眼球運動正常。（五）輔助檢查1.眼眶CT檢查（2025年3月8日，外院）：左側(cè)眼眶容積增大，眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，左側(cè)眼球體積較右側(cè)縮小，眼外肌增粗、水腫，視神經(jīng)走行尚可，未見明顯增粗或斷裂。2.眼部B超檢查（2025年3月10日，我院）：左眼軸長21.5mm（右眼軸長23.8mm），玻璃體回聲均勻，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象，眼外肌厚度：左眼內(nèi)直肌厚度4.2mm，外直肌厚度4.5mm，上直肌厚度4.0mm，下直肌厚度3.8mm（右眼各直肌厚度均約3.0mm）。3.視覺電生理檢查（2025年3月11日，我院）：左眼圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）：P100波潛伏期延長至125ms（正常參考值80-110ms），波幅降低至5.0μV（正常參考值≥8.0μV）；右眼P-VEP正常。左眼閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEP）：P2波潛伏期延長至180ms（正常參考值140-170ms），波幅降低至6.5μV（正常參考值≥10.0μV）；右眼F-VEP正常。4.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂等實驗室檢查（2025年3月10日，我院）：均未見明顯異常。（六）心理社會評估患者因左眼視力嚴重下降及眼眶凹陷，外觀受到明顯影響，擔心影響日常生活及工作，出現(xiàn)焦慮、自卑情緒。與家屬溝通得知，患者近期睡眠質(zhì)量差，夜間易醒，食欲有所下降?；颊吲渑紝ζ潢P(guān)心體貼，但患者本人不愿與人交流，社交活動明顯減少?；颊邔膊〉闹委熂邦A(yù)后了解較少，存在擔憂心理。（七）護理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與左眼外傷后視神經(jīng)損傷、眼球萎縮有關(guān)。2.有感染的危險：與左眼眼瞼閉合不全、角膜上皮缺損有關(guān)。3.焦慮：與視力下降、外觀改變及擔心疾病預(yù)后有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、眼部不適有關(guān)。5.知識缺乏：與對眼眶萎縮的疾病知識、治療及護理方法不了解有關(guān)。6.自我形象紊亂：與左眼眼眶凹陷、眼瞼下垂導(dǎo)致外觀改變有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：（1）患者眼部干澀、異物感癥狀減輕，角膜上皮缺損逐漸修復(fù)。（2）患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通。（3）患者了解眼眶萎縮的相關(guān)疾病知識及基本護理方法。（4）患者睡眠質(zhì)量有所改善，夜間睡眠時間達到6小時以上。2.長期目標（入院8-30天及出院后）：（1）患者左眼感染得到有效預(yù)防，未發(fā)生角膜感染等并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。（3）患者掌握眼眶萎縮的自我護理方法，能正確進行眼部護理。（4）患者自我形象紊亂得到改善，能接受自身外觀改變，恢復(fù)正常的社交活動。（5）患者視力穩(wěn)定，未出現(xiàn)進一步下降。（二）護理措施計劃1.感知覺紊亂的護理：（1）密切觀察患者視力變化，每日監(jiān)測雙眼視力，記錄視力變化情況。（2）為患者提供安全的住院環(huán)境，病房內(nèi)物品擺放整齊，避免障礙物，地面保持干燥，防止患者跌倒。（3）指導(dǎo)患者正確使用助視工具，如放大鏡、電子助視器等，幫助患者提高日常生活自理能力。（4）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，如甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.有感染的危險的護理：（1）保持眼部清潔，每日用無菌生理鹽水清潔左眼眼瞼及周圍皮膚，避免用手揉眼。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素眼膏及人工淚液滴眼，如左氧氟沙星眼膏每晚1次，玻璃酸鈉滴眼液每日4次，指導(dǎo)患者正確的滴眼方法，確保藥物有效發(fā)揮作用。（3）觀察患者眼部情況，如結(jié)膜充血、角膜透明度、分泌物等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（4）告知患者避免眼部外傷，防止加重眼部損傷，增加感染風(fēng)險。3.焦慮的護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予心理支持與安慰。（2）向患者詳細介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況等，讓患者對疾病有正確的認識，減輕擔憂心理。（3）鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者參與適當?shù)膴蕵坊顒?，如聽音樂、看報紙等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒。4.睡眠形態(tài)紊亂的護理：（1）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和，減少噪音干擾。（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息時間，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運動。（3）睡前給予患者溫水泡腳，促進血液循環(huán)，幫助患者放松身心，改善睡眠質(zhì)量。（4）如患者睡眠質(zhì)量仍無改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前1次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.知識缺乏的護理：（1）制定詳細的健康教育計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育。（2）向患者講解眼眶萎縮的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等。（3）指導(dǎo)患者正確進行眼部護理，如滴眼方法、眼部清潔方法、眼瞼按摩方法等。（4）告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項，指導(dǎo)患者按時按量服藥。（5）定期對患者及家屬進行健康教育效果評價，了解其掌握情況，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容與方式。6.自我形象紊亂的護理：（1）與患者溝通交流，引導(dǎo)患者正確認識自身外觀改變，告知患者外觀改變是暫時的，通過治療與護理可以逐漸改善。（2）鼓勵患者進行適當?shù)淖晕倚揎?，如佩戴眼鏡、帽子等，改善外觀形象。（3）介紹成功案例，讓患者了解其他類似患者的恢復(fù)情況，增強患者對恢復(fù)外觀的信心。（4）鼓勵患者參與社交活動，逐漸恢復(fù)正常的生活與工作，提高自我認同感。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（1-3天）患者入院第1天，責(zé)任護士熱情接待患者，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士及病房規(guī)章制度。為患者測量生命體征，進行詳細的身體評估與心理社會評估，建立護理病歷。遵醫(yī)囑完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、眼眶CT復(fù)查等。向患者及家屬進行入院健康教育，介紹疾病的相關(guān)知識及住院期間的注意事項?；颊呷朐簳r左眼干澀、異物感明顯，角膜上皮可見散在點狀缺損，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星眼膏每晚1次，玻璃酸鈉滴眼液每日4次滴眼，指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：患者取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。同時，為患者提供安全的住院環(huán)境，病房內(nèi)物品擺放整齊，清除地面障礙物，在衛(wèi)生間門口放置防滑墊，防止患者跌倒。入院第2天，患者訴左眼干澀、異物感較入院時略有減輕，角膜上皮缺損無明顯變化。責(zé)任護士再次與患者溝通，了解患者的焦慮情緒，患者表示擔心左眼視力無法恢復(fù)，外觀改變影響工作。責(zé)任護士耐心傾聽患者的訴說，向患者詳細介紹疾病的治療方案，告知患者目前主要采取保守治療，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善眼部微循環(huán)、預(yù)防感染等治療，待病情穩(wěn)定后，可根據(jù)情況考慮行眼眶填充術(shù)改善外觀。同時，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。為患者發(fā)放眼眶萎縮疾病知識手冊，向患者講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護理方法。患者睡眠質(zhì)量較差，夜間僅睡4小時，責(zé)任護士為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，睡前協(xié)助患者溫水泡腳，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，患者夜間睡眠時長達到5.5小時。入院第3天，患者左眼干澀、異物感明顯減輕，角膜上皮缺損較前減少。視力檢查：左眼裸眼視力0.05，矯正視力0.1，與入院時一致。眼壓檢查：左眼眼壓13mmHg，右眼眼壓15mmHg。責(zé)任護士遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，指導(dǎo)患者注意休息，避免用眼過度。向患者講解助視工具的使用方法，為患者提供放大鏡，幫助患者閱讀藥物說明書及相關(guān)資料。患者焦慮情緒有所緩解，能主動與責(zé)任護士溝通病情。（二）住院中期護理（4-14天）入院第4-7天，患者左眼干澀、異物感基本消失，角膜上皮缺損完全修復(fù)。責(zé)任護士繼續(xù)遵醫(yī)囑給予眼部用藥，觀察患者眼部情況，未出現(xiàn)結(jié)膜充血、分泌物增多等感染跡象。患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，夜間睡眠時間達到6-7小時，未使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。責(zé)任護士定期與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，患者表示對疾病的治療有了一定的信心，但仍擔心外觀問題。責(zé)任護士向患者介紹眼眶填充術(shù)的相關(guān)知識，包括手術(shù)方法、手術(shù)效果、術(shù)后護理等，讓患者對手術(shù)有初步的了解。同時，鼓勵患者參與病房內(nèi)的娛樂活動，如聽音樂、下棋等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。入院第8-14天，患者病情穩(wěn)定，左眼視力無明顯變化，眼部無不適癥狀。責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行眼瞼功能鍛煉，如眼瞼閉合訓(xùn)練、眼瞼按摩等，具體方法：患者輕輕閉眼，用手指輕輕按摩眼瞼周圍皮膚，每次5-10分鐘，每日2次，促進眼瞼血液循環(huán)，改善眼瞼閉合功能。同時，加強患者的自我護理能力訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確進行眼部清潔及滴眼操作，患者能獨立完成。責(zé)任護士對患者及家屬進行健康教育效果評價，患者及家屬能正確回答疾病的相關(guān)知識、藥物的用法及注意事項等?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與其他患者交流，社交活動逐漸恢復(fù)。（三）住院后期護理（15-30天）入院第15-21天，患者左眼眼瞼閉合不全癥狀有所改善，閉眼時瞼裂約1mm。眼眶CT復(fù)查顯示：左側(cè)眼眶容積較前無明顯變化，眼外肌水腫減輕。責(zé)任護士繼續(xù)指導(dǎo)患者進行眼瞼功能鍛煉，調(diào)整鍛煉強度及時間。同時，與醫(yī)生溝通患者的病情，醫(yī)生評估患者病情后，認為患者目前病情穩(wěn)定，可考慮出院后繼續(xù)保守治療，定期復(fù)查，待時機成熟后行眼眶填充術(shù)。責(zé)任護士為患者制定出院計劃，包括出院后的用藥指導(dǎo)、自我護理方法、復(fù)查時間等。入院第22-30天，患者各項指標均正常，眼部無不適癥狀，焦慮情緒基本消失，自我形象紊亂得到改善，能接受自身外觀改變，對未來的治療充滿信心。責(zé)任護士為患者進行出院健康教育，詳細告知患者出院后的注意事項：①繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或增減藥量；②注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染；③堅持進行眼瞼功能鍛煉，促進眼瞼功能恢復(fù)；④避免眼部外傷，注意保護眼睛；⑤定期復(fù)查，出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查，如有眼部不適及時就診。同時，為患者留下聯(lián)系電化，方便患者出院后咨詢。（四）出院后隨訪護理患者出院1周后復(fù)查，左眼視力0.05，矯正視力0.1，眼部無不適癥狀，眼瞼閉合不全癥狀較出院時無明顯變化。責(zé)任護士詢問患者出院后的用藥情況、自我護理情況及生活情況，患者能嚴格遵醫(yī)囑用藥，正確進行眼部護理及眼瞼功能鍛煉，睡眠質(zhì)量良好，食欲正常，能正常進行日常生活及社交活動。責(zé)任護士給予患者鼓勵，告知患者繼續(xù)堅持治療與護理，定期復(fù)查?；颊叱鲈?個月后復(fù)查，左眼眼瞼閉合不全癥狀明顯改善，閉眼時瞼裂基本消失。眼部B超檢查顯示：左眼眼外肌厚度較前減少，各直肌厚度約3.5mm。責(zé)任護士繼續(xù)指導(dǎo)患者進行眼瞼功能鍛煉，調(diào)整鍛煉方案?；颊邔χ委熜Ч麧M意，情緒樂觀。患者出院3個月后復(fù)查，左眼視力穩(wěn)定，眼部無不適癥狀，眼瞼功能基本恢復(fù)正常，眼眶凹陷外觀較前有所改善。醫(yī)生評估患者病情后，建議患者6個月后再次復(fù)查，根據(jù)情況決定是否行眼眶填充術(shù)。責(zé)任護士對患者進行隨訪評價，患者護理目標基本達成。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及需求，制定了個性化的護理方案，針對患者的視力下降、感染風(fēng)險、焦慮情緒等問題，采取了有效的護理措施，提高了護理效果。2.多元化健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻、實際操作演示等多種方式對患者及家屬進行健康教育，提高了患者及家屬對疾病知識的掌握程度，增強了患者的自我護理能力。3.心理護理貫穿全程：重視患者的心理狀態(tài)，將心理護理貫穿于整個護理過程中，通過與患者溝通交流、給予心理支持、鼓勵患者參與娛樂活動等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，改善了患者的自我形象紊亂。4.團隊協(xié)作：加強與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊的協(xié)作，共同為患者制定治療與護理方案，提高了患者的治療效果。例如，與醫(yī)生溝通患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案；與營養(yǎng)師溝通，為患者制定合理的飲食計劃，促進患者康復(fù)。（二）護理不足1.對患者眼瞼功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細致：在患者住院期間，雖然指導(dǎo)患者進行了眼瞼功能鍛煉，但對鍛煉的強度、時間、頻率等方面的指導(dǎo)不夠細致，導(dǎo)致患者在鍛煉過程中可能存在方法不當?shù)那闆r，影響鍛煉效果。2.出院后隨訪的力度不夠：患者出院后，雖然進行了隨訪，但隨訪的頻率和深度不夠，對患者出院后的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等方面的了解不夠全面，無法及時發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并給予解決。3.對患者吸煙