（一）從“單抗”到“雙抗”：抗血小板策略的循證進(jìn)化演講人冠心病二級(jí)預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后雙抗治療管理方案冠心病二級(jí)預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后雙抗治療管理方案在臨床一線工作十余年，我見證了大量冠心病患者通過PCI術(shù)重建狹窄冠狀動(dòng)脈，重獲新生。然而，手術(shù)的成功并非終點(diǎn)，反而是二級(jí)預(yù)防“長跑”的起點(diǎn)。PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓、心肌梗死、卒中等缺血事件的發(fā)生，始終懸在醫(yī)患心頭。而雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，通常指阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑）作為PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的“基石”，其管理策略直接關(guān)系患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。今天，我想結(jié)合臨床實(shí)踐與最新循證證據(jù)，與各位一同系統(tǒng)梳理PCI術(shù)后雙抗治療的全程管理方案，讓每一處“被打通的血管”能夠長期保持通暢，讓患者的生命之路走得更穩(wěn)、更遠(yuǎn)。一、雙抗治療：PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的“核心防線”——循證基礎(chǔ)與核心機(jī)制01從“單抗”到“雙抗”：抗血小板策略的循證進(jìn)化從“單抗”到“雙抗”：抗血小板策略的循證進(jìn)化早期，冠心病二級(jí)預(yù)防以阿司匹林單抗治療為主，其通過不可逆抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1），減少血栓素A2（TXA2）生成，從而抑制血小板聚集。然而，血小板活化存在多條通路，僅阻斷TXA2這一條“單行道”，難以完全預(yù)防血栓事件。2000年后，一系列關(guān)鍵臨床試驗(yàn)（如CREDO、PCI-CURE、CURRENT-OASIS7）證實(shí)，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷），可進(jìn)一步降低PCI術(shù)后缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。CREDO研究顯示，長期DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）治療使30天主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)降低27%，而12個(gè)月治療風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)27%。這一結(jié)果奠定了DAPT在PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防中的地位。從“單抗”到“雙抗”：抗血小板策略的循證進(jìn)化近年來，新型P2Y12抑制劑（替格瑞洛、普拉格雷）的應(yīng)用進(jìn)一步提升了療效。TRITON-TIMI38研究顯示，普拉格雷相比氯吡格雷使主要終點(diǎn)（心血管死亡、心梗、卒中）風(fēng)險(xiǎn)降低19%；PLATO研究則證實(shí)，替格瑞洛相比氯吡格雷在降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）患者獲益更顯著。這些研究推動(dòng)DAPT從“氯吡格雷時(shí)代”邁入“個(gè)體化選擇時(shí)代”。02“雙重封鎖”：雙抗治療的協(xié)同作用機(jī)制“雙重封鎖”：雙抗治療的協(xié)同作用機(jī)制血小板活化是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其激活途徑主要包括：①TXA2依賴途徑（阿司匹林靶點(diǎn)）；②ADP介導(dǎo)的P2Y12受體途徑（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷靶點(diǎn)）；③凝血酶等途徑。DAPT通過同時(shí)阻斷TXA2和P2Y12兩條核心通路，產(chǎn)生“1+1>2”的抗血小板效應(yīng)，顯著抑制血小板聚集和血栓形成。值得注意的是，不同P2Y12抑制劑的藥理學(xué)特性存在差異：氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)肝臟CYP2C19酶代謝為活性產(chǎn)物，易受基因多態(tài)性影響（如CYP2C19慢代謝者療效降低）；替格瑞洛為活性藥物，不經(jīng)代謝直接起效，起效快、作用強(qiáng)，且可逆性抑制P2Y12受體；普拉格雷亦為前體藥物，但代謝受CYP2C19影響小，抗血小板作用更強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)略高。這些特性為臨床個(gè)體化選擇提供了依據(jù)。03“雙刃劍”：缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡藝術(shù)“雙刃劍”：缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡藝術(shù)然而，DAPT的“雙重封鎖”是一把“雙刃劍”：更強(qiáng)的抗血小板效應(yīng)意味著更低的缺血風(fēng)險(xiǎn)，但也可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是消化道出血、顱內(nèi)出血）。因此，DAPT管理的核心在于：在足夠長的時(shí)間內(nèi)抑制缺血事件的同時(shí)，將出血風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)。EXCEL研究顯示，PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，DAPT相關(guān)出血發(fā)生率約為3%-5%，而嚴(yán)重出血（如BARC3級(jí)及以上）可使患者死亡率增加2-4倍。這提示我們，DAPT方案的制定必須基于“缺血-出血風(fēng)險(xiǎn)分層”——缺血風(fēng)險(xiǎn)高的患者需延長治療時(shí)間或強(qiáng)化抗血小板，出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者則需縮短治療時(shí)間或選擇出血風(fēng)險(xiǎn)更低的藥物。二、PCI術(shù)后雙抗治療的“啟動(dòng)時(shí)機(jī)”：從“負(fù)荷劑量”到“早期強(qiáng)化”04術(shù)前已服用抗血小板藥物：連續(xù)性是關(guān)鍵術(shù)前已服用抗血小板藥物：連續(xù)性是關(guān)鍵對(duì)于擇期PCI患者，若術(shù)前已規(guī)律服用阿司匹林（75-100mg/d）和/或P2Y12抑制劑，通常無需額外加用負(fù)荷劑量；若術(shù)前未規(guī)律服用，建議術(shù)前2-24小時(shí)給予阿司匹林300mg（或75-300mg口服負(fù)荷）+氯吡格雷300-600mg（或替格瑞洛180mg/普拉格雷60mg）負(fù)荷劑量，以確保術(shù)中及術(shù)后早期血小板功能被充分抑制。05急診PCI患者：“分秒必爭”的負(fù)荷策略急診PCI患者：“分秒必爭”的負(fù)荷策略對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接PCI的患者，負(fù)荷劑量的給予需“分秒必爭”：-阿司匹林：立即嚼服300mg（非腸溶制劑），腸溶制劑需提前30分鐘服用；-P2Y12抑制劑：首選替格瑞洛180mg或普拉格雷60mg（年齡≤75歲，無禁忌證），若無法獲得新型藥物，可選用氯吡格雷600mg。研究顯示，急診PCI術(shù)前早期給予負(fù)荷劑量可顯著減少支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其替格瑞洛因起效快（30-60分鐘達(dá)峰），在ACS患者中優(yōu)勢(shì)更為明顯。06特殊人群的負(fù)荷劑量調(diào)整特殊人群的負(fù)荷劑量調(diào)整-老年患者（≥75歲）：普拉格雷負(fù)荷劑量減至30mg，替格瑞洛無需調(diào)整，但需密切監(jiān)測(cè)出血；-腎功能不全患者：替格瑞洛主要通過肝臟代謝，腎功能不全（eGFR<60ml/min）時(shí)無需調(diào)整劑量；氯吡格雷在嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min）時(shí)可能需考慮減量（如300mg負(fù)荷，75mg/d維持）；-出血高危人群：如既往有腦出血史、消化道潰瘍出血史，可僅給予阿司匹林負(fù)荷+P2Y12抑制劑半量負(fù)荷，術(shù)后根據(jù)評(píng)估再調(diào)整。三、PCI術(shù)后雙抗治療的“藥物選擇”：從“一刀切”到“個(gè)體化”P2Y12抑制劑的選擇需綜合考慮患者臨床類型、缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)、合并疾病、經(jīng)濟(jì)因素及藥物可及性。根據(jù)2023年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南及2021年中國PCI術(shù)后雙抗治療指南，推薦如下：特殊人群的負(fù)荷劑量調(diào)整（一）ACS患者（包括STEMI、NSTEMI-UA）：優(yōu)先選擇新型P2Y12抑制劑ACS患者PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓和復(fù)發(fā)性缺血風(fēng)險(xiǎn)較高，指南強(qiáng)烈推薦阿司匹林+替格瑞洛（90mg，每日2次）或普拉格雷（10mg，每日1次）治療。-替格瑞洛vs氯吡格雷：PLATO亞組分析顯示，替格瑞洛在糖尿病患者、老年患者、合并腎功能不全患者中均優(yōu)于氯吡格雷，尤其對(duì)于合并房顫需抗凝治療的三聯(lián)抗栓患者，替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。-普拉格雷vs氯吡格雷：TRITON-TIMI38研究顯示，普拉格雷在降低心梗風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于氯吡格雷，但需注意：①年齡≥75歲、體重<60kg、既往腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史患者禁用或慎用；②與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)用時(shí)不影響療效（替格瑞洛與PPI聯(lián)用需間隔2小時(shí)）。07穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）患者：氯吡格雷或新型藥物均可穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）患者：氯吡格雷或新型藥物均可對(duì)于SCAD患者，PCI術(shù)后推薦阿司匹林+氯吡格雷（75mg，每日1次）治療12個(gè)月；若缺血風(fēng)險(xiǎn)高（如糖尿病、多支病變、復(fù)雜病變），可考慮阿司匹林+替格瑞洛（90mg，每日2次）治療12個(gè)月，但需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。08特殊人群的藥物選擇特殊人群的藥物選擇-合并糖尿?。禾悄虿』颊哐“寤钚栽龈?、血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，指南優(yōu)先推薦替格瑞洛或普拉格雷（無禁忌證時(shí)）；-合并慢性腎臟?。–KD）：eGFR15-50ml/min時(shí)，替格瑞洛無需調(diào)整劑量；eGFR<15ml/min或透析患者，建議氯吡格雷（因替格瑞洛代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，蓄積可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；-合并房顫需抗凝治療：需三聯(lián)抗栓（阿司匹林+P2Y12抑制劑+口服抗凝藥）時(shí)，優(yōu)先選擇替格瑞洛（出血風(fēng)險(xiǎn)低于氯吡格雷），抗凝藥選擇華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）或DOACs（如達(dá)比加群110mg，每日2次），療程盡量縮短（通?！?個(gè)月），之后過渡至P2Y12抑制劑+抗凝藥“雙聯(lián)治療”；-消化道出血病史：避免使用普拉格雷（潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高），優(yōu)先替格瑞洛，且必須聯(lián)用PPI（如泮托拉唑40mg，每日1次）。特殊人群的藥物選擇四、PCI術(shù)后雙抗治療的“持續(xù)時(shí)間”：從“固定時(shí)長”到“動(dòng)態(tài)評(píng)估”DAPT持續(xù)時(shí)間是PCI術(shù)后管理的核心爭議點(diǎn)，需基于“缺血風(fēng)險(xiǎn)-出血風(fēng)險(xiǎn)”動(dòng)態(tài)平衡，而非“一刀切”的12個(gè)月或24個(gè)月。09“標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長”：12個(gè)月的“安全閾值”“標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長”：12個(gè)月的“安全閾值”對(duì)于大多數(shù)PCI患者（尤其是SCAD、無高缺血風(fēng)險(xiǎn)因素者），推薦DAPT持續(xù)12個(gè)月。這一時(shí)長基于大量研究：-DAPT研究：12個(gè)月后繼續(xù)DAPT可使支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)降低65%，但主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加40%，且凈獲益僅在缺血高危患者中顯著；-GASTRO研究：12個(gè)月DAPT后改為阿司匹林單抗，相比繼續(xù)雙抗，顯著降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且缺血事件無差異。10“延長治療”：適合哪些患者？“延長治療”：適合哪些患者？若患者存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)且出血風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮延長DAPT（>12個(gè)月，甚至≥30個(gè)月）。高缺血風(fēng)險(xiǎn)特征包括：-支架內(nèi)血栓史（尤其是早期支架內(nèi)血栓）；-復(fù)雜病變（如左主干病變、分叉病變、小血管病變、長病變）；-合并糖尿病、心肌梗死史、多支血管病變；-停用DAPT后缺血事件復(fù)發(fā)。典型研究如DAPT延長亞組分析顯示，對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，24個(gè)月DAPT可使心梗風(fēng)險(xiǎn)降低38%，但需密切監(jiān)測(cè)出血（如BARC2型以上出血增加2倍）。11“縮短治療”：何時(shí)可以“減藥”？“縮短治療”：何時(shí)可以“減藥”？若患者存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或低缺血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮縮短DAPT（<12個(gè)月，甚至6個(gè)月）。高出血風(fēng)險(xiǎn)特征包括：-年齡≥75歲；-既往消化道出血、腦出血史；-貧血、血小板減少、凝血功能障礙；-聯(lián)用抗凝藥、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素；-腎功能不全（eGFR<30ml/min）。TWILIGHT研究顯示，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS-PCI患者，12個(gè)月后由阿司匹林+替格瑞洛轉(zhuǎn)為替格瑞洛單抗治療，可使主要出血風(fēng)險(xiǎn)降低50%，且缺血事件風(fēng)險(xiǎn)不增加，為縮短DAPT提供了有力證據(jù)?！翱s短治療”：何時(shí)可以“減藥”？（四）“個(gè)體化決策工具”：DAPT評(píng)分與PRECISE-DAPT評(píng)分為量化缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床常用兩種評(píng)分工具：-DAPT評(píng)分（基于DAPT研究）：包括支架內(nèi)血栓（2分）、心肌梗死（2分）、糖尿?。?分）、既往PCI/CABG（1分）、年齡<65歲（1分）、吸煙（1分）等6項(xiàng)指標(biāo)，總分≥2分提示延長DAPT可能獲益；-PRECISE-DAPT評(píng)分（基于6項(xiàng)研究）：包括年齡（≥75歲+2分，≥65歲+1分）、出血史（+2分）、血小板計(jì)數(shù)<10萬/μl（+1分）、肌酐清除率<30ml/min（+3分）、貧血（+1分）、聯(lián)用NSAIDs/GPⅡb/Ⅲa抑制劑（+2分），總分≥25分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，適合縮短DAPT?！翱s短治療”：何時(shí)可以“減藥”？這些評(píng)分工具雖非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，但可為臨床決策提供客觀依據(jù)。例如，我曾接診一位62歲男性，糖尿病、三支病變PCI術(shù)后，DAPT評(píng)分為5分（糖尿病2分+多支病變2分+吸煙1分），PRECISE-DAPT評(píng)分為15分，最終選擇延長DAPT至18個(gè)月，隨訪1年無缺血或出血事件。五、PCI術(shù)后雙抗治療的“全程監(jiān)測(cè)”：從“實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”到“臨床觀察”DAPT治療期間，需通過實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和臨床觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血、缺血等不良反應(yīng)，確保治療安全有效。12血小板功能監(jiān)測(cè)：并非必需，但特殊人群需關(guān)注血小板功能監(jiān)測(cè)：并非必需，但特殊人群需關(guān)注目前指南不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能監(jiān)測(cè)（如VerifyNow、血栓彈力圖），但對(duì)于以下特殊人群，可考慮檢測(cè)：01-疑似治療抵抗：如PCI術(shù)后早期發(fā)生支架內(nèi)血栓，或長期服用DAPT仍反復(fù)缺血事件；02-高出血風(fēng)險(xiǎn)：如調(diào)整藥物劑量后需評(píng)估抗血小板強(qiáng)度；03-特殊藥物聯(lián)用：如聯(lián)用CYP2C19抑制劑（奧美拉唑、氟伏沙明）時(shí)，可檢測(cè)氯吡格雷反應(yīng)性。04若血小板功能提示“低反應(yīng)”（如ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率>70%），可考慮換用替格瑞洛或調(diào)整劑量。0513出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理出血是DAPT最常見的并發(fā)癥，需根據(jù)BARC出血分級(jí)進(jìn)行管理：-BARC1型（微量出血）：如刷牙時(shí)牙齦出血、皮膚瘀斑，無需停藥，加強(qiáng)觀察；-BARC2型（明顯出血）：如黑便、血尿、鼻出血，需停用P2Y12抑制劑（保留阿司匹林），積極止血（如局部壓迫、藥物止血），必要時(shí)輸注血小板；-BARC3型（嚴(yán)重出血）：如顱內(nèi)出血、消化道大出血，需立即停用所有抗血小板藥物，啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（神經(jīng)科、消化科、血液科），緊急處理（如內(nèi)鏡止血、手術(shù)干預(yù)、輸注血小板）。14缺血事件監(jiān)測(cè)缺血事件監(jiān)測(cè)需警惕以下缺血先兆癥狀，一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)：-胸痛/胸悶：性質(zhì)與術(shù)前相同或加重，持續(xù)>15分鐘，含服硝酸甘油不緩解；-心悸、氣短：伴大汗、惡心，提示可能急性心衰；-肢體活動(dòng)障礙、言語不清：提示腦卒中；-無脈、肢體蒼白：提示外周動(dòng)脈栓塞。030201040515定期隨訪與實(shí)驗(yàn)室檢查定期隨訪與實(shí)驗(yàn)室檢查PCI術(shù)后雙抗治療期間，需定期隨訪（術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，之后每6個(gè)月1次），內(nèi)容包括：1-病史詢問：有無出血、缺血癥狀，用藥依從性；2-體格檢查：血壓、心率、皮膚黏膜、有無貧血征象；3-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血小板、血紅蛋白）、便潛血（每3-6個(gè)月1次）、肝腎功能（評(píng)估藥物代謝）；4-心電圖/心臟超聲：必要時(shí)評(píng)估心功能及有無缺血改變。5定期隨訪與實(shí)驗(yàn)室檢查六、PCI術(shù)后雙抗治療的“依從性提升”：從“被動(dòng)服藥”到“主動(dòng)管理”臨床工作中，我常遇到患者因擔(dān)心副作用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或“感覺良好”而自行停藥，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓等嚴(yán)重后果。研究顯示，PCI術(shù)后1年內(nèi)DAPT停藥率高達(dá)15%-30%，而停藥后30天內(nèi)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加10-40倍。因此，提升患者依從性是DAPT管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。16患者教育：“講透風(fēng)險(xiǎn)，說清好處”患者教育：“講透風(fēng)險(xiǎn)，說清好處”患者教育需“個(gè)性化、通俗化”：-對(duì)老年患者：用“血管支架像水管里的‘支架’，需要藥物‘保護(hù)’防止堵塞”比喻，強(qiáng)調(diào)“擅自停藥=堵管”；-對(duì)年輕患者：結(jié)合家庭責(zé)任，如“您是家里的頂梁柱，堅(jiān)持吃藥才能陪伴孩子成長”；-對(duì)文化程度較低者：發(fā)放圖文并茂的《雙抗治療手冊(cè)》，用“紅綠燈”比喻（綠燈=繼續(xù)服藥，紅燈=停藥就醫(yī)）。17簡化方案：“減少用藥次數(shù)，降低記憶負(fù)擔(dān)”簡化方案：“減少用藥次數(shù)，降低記憶負(fù)擔(dān)”-復(fù)方制劑：如阿司匹林/硫酸氯吡格雷復(fù)方片，每日1次，提高依從性；010203-固定服藥時(shí)間：建議早餐后服藥，與日常習(xí)慣綁定（如“吃完早飯就吃藥，和刷牙一樣自然”）；-智能提醒：指導(dǎo)患者使用手機(jī)鬧鐘、服藥提醒APP，或讓家屬監(jiān)督。18經(jīng)濟(jì)支持：“讓患者‘吃得起藥’”經(jīng)濟(jì)支持：“讓患者‘吃得起藥’”-慈善援助項(xiàng)目：部分藥物廠商針對(duì)低收入患者有援助計(jì)劃，協(xié)助申請(qǐng)；-藥物替代方案：若經(jīng)濟(jì)困難，在保證療效的前提下，可選用氯吡格雷（價(jià)格低于替格瑞洛）。-醫(yī)保政策解讀：告知患者DAPT藥物多數(shù)已納入醫(yī)保（如替格瑞洛、氯吡格雷），報(bào)銷后費(fèi)用可承受；19建立“醫(yī)患共同體”：從“被動(dòng)隨訪”到“主動(dòng)溝通”建立“醫(yī)患共同體”：從“被動(dòng)隨訪”到“主動(dòng)溝通”A-建立患者檔案：記錄患者用藥情況、不良反應(yīng)、隨訪結(jié)果，定期推送健康知識(shí)；B-開通咨詢渠道：提供科室電話、微信公眾號(hào)，方便患者隨時(shí)咨詢；C-組織患教會(huì)：邀請(qǐng)康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心。D七、PCI術(shù)后雙抗治療的“特殊人群管理”：從“普遍原則”到“個(gè)體化考量”20老年患者（≥75歲）：平衡“獲益”與“風(fēng)險(xiǎn)”老年患者（≥75歲）：平衡“獲益”與“風(fēng)險(xiǎn)”老年患者生理功能減退，藥物代謝慢，出血風(fēng)險(xiǎn)高，DAPT管理需“謹(jǐn)慎加量，縮短療程”：-藥物選擇：避免普拉格雷，優(yōu)先氯吡格雷或替格瑞洛（替格瑞洛在老年ACS患者中PLATO研究證實(shí)安全）；-劑量調(diào)整：阿司匹林劑量≤100mg/d，替格瑞洛90mg每日2次（無需調(diào)整），氯吡格雷75mg/d；-療程縮短：若無高缺血風(fēng)險(xiǎn)，推薦6-12個(gè)月DAPT后轉(zhuǎn)為阿司匹林單抗。0201030421合并慢性腎臟?。–KD）患者：關(guān)注“藥物蓄積”合并慢性腎臟?。–KD）患者：關(guān)注“藥物蓄積”04030102CKD患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，且部分P2Y12抑制劑需調(diào)整劑量：-eGFR≥60ml/min：無需調(diào)整劑量，氯吡格雷、替格瑞洛均可；-eGFR30-59ml/min：替格瑞洛無需調(diào)整，氯吡格雷可考慮75mg/d（部分患者需600mg負(fù)荷）；-eGFR<30ml/min或透析：避免替格瑞洛（代謝產(chǎn)物蓄積），首選氯吡格雷，DAPT療程盡量縮短（6個(gè)月），加強(qiáng)出血監(jiān)測(cè)。22合并糖尿?。焊哐L(fēng)險(xiǎn)的“特殊管理”合并糖尿?。焊哐L(fēng)險(xiǎn)的“特殊管理”213糖尿病患者血小板活化增強(qiáng)，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，需“強(qiáng)化抗栓，延長療程”：-藥物選擇：優(yōu)先替格瑞洛或普拉格雷（無禁忌證）；-療程延長：若無高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦DAPT12-24個(gè)月；4-血糖控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，減少高血糖對(duì)