卵巢癌復(fù)發(fā)化療深靜脈血栓風(fēng)險再評估與調(diào)整方案演講人01卵巢癌復(fù)發(fā)化療深靜脈血栓風(fēng)險再評估與調(diào)整方案02引言：卵巢癌復(fù)發(fā)化療的背景與DVT風(fēng)險再評估的必要性03卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者DVT風(fēng)險的再評估維度與方法04基于風(fēng)險再評估的DVT預(yù)防與管理方案調(diào)整策略05多學(xué)科協(xié)作模式下的全程風(fēng)險管理06總結(jié)與展望：個體化動態(tài)管理提升卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者預(yù)后07參考文獻目錄01卵巢癌復(fù)發(fā)化療深靜脈血栓風(fēng)險再評估與調(diào)整方案02引言：卵巢癌復(fù)發(fā)化療的背景與DVT風(fēng)險再評估的必要性引言：卵巢癌復(fù)發(fā)化療的背景與DVT風(fēng)險再評估的必要性卵巢癌作為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中死亡率最高的癌種，其復(fù)發(fā)率高達70%以上，5年生存率仍徘徊在30%-40%[1]?；熓锹殉舶?fù)發(fā)患者延長生存、改善生活質(zhì)量的核心治療手段，但與此同時，化療相關(guān)深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）的發(fā)生率顯著升高——數(shù)據(jù)顯示，接受一線化療的卵巢癌患者DVT發(fā)生率約為6%-18%，而復(fù)發(fā)患者因腫瘤負荷增加、既往治療史及多重合并癥影響，DVT風(fēng)險可進一步上升至20%-30%[2]。DVT不僅可能導(dǎo)致肺栓塞（PE）這一致命性并發(fā)癥，還因血栓形成導(dǎo)致的血管閉塞、組織器官灌注不足，顯著降低患者化療耐受性，迫使化療劑量調(diào)整或治療中斷，最終影響腫瘤控制效果[3]。引言：卵巢癌復(fù)發(fā)化療的背景與DVT風(fēng)險再評估的必要性值得注意的是，卵巢癌復(fù)發(fā)患者的DVT風(fēng)險并非靜態(tài)不變。隨著疾病進展、治療方案迭代及患者生理狀態(tài)變化，其血栓風(fēng)險譜呈現(xiàn)動態(tài)演變特征：例如，鉑敏感復(fù)發(fā)患者可能再次接受含鉑化療，而鉑類藥物本身具有明確的致血栓作用；鉑耐藥患者常接受抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）聯(lián)合化療，此類藥物雖可抑制腫瘤血管生成，卻可能增加出血風(fēng)險，進而影響抗凝策略的選擇；此外，多次化療導(dǎo)致的骨髓抑制、肝腎功能損傷，以及復(fù)發(fā)后腹水加重、活動能力下降等因素，均會進一步改變患者的血栓與出血風(fēng)險平衡[4]。因此，傳統(tǒng)的“初始風(fēng)險評估-固定預(yù)防方案”模式已難以滿足復(fù)發(fā)患者的個體化需求，建立“動態(tài)風(fēng)險再評估-精準方案調(diào)整”的管理策略，成為提升卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者安全性與療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。引言：卵巢癌復(fù)發(fā)化療的背景與DVT風(fēng)險再評估的必要性本文將從臨床實踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者DVT風(fēng)險的再評估維度、調(diào)整方案的核心策略，以及多學(xué)科協(xié)作下的全程管理模式，以期為臨床工作者提供兼具理論指導(dǎo)與實踐價值的參考。03卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者DVT風(fēng)險的再評估維度與方法卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者DVT風(fēng)險的再評估維度與方法DVT風(fēng)險的再評估是個體化方案制定的前提，需綜合患者自身因素、疾病特征、治療相關(guān)因素及動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，構(gòu)建多維度的風(fēng)險評估體系。與初治患者相比，復(fù)發(fā)患者的風(fēng)險評估需更注重“變化性”——即關(guān)注較初治階段新增或惡化的風(fēng)險因素，以及既往治療對凝血系統(tǒng)的長期影響。1患者自身因素：基礎(chǔ)狀態(tài)與易栓傾向的動態(tài)變化1.1既往血栓病史與易栓癥篩查既往血栓史是預(yù)測復(fù)發(fā)化療患者DVT風(fēng)險的最強獨立危險因素。研究表明，有DVT/PE病史的卵巢癌患者，在接受化療時血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險較無病史者升高3-5倍[5]。需詳細記錄患者既往血栓發(fā)生的時間、部位（下肢深靜脈/盆腔靜脈/上肢靜脈）、誘因（化療/手術(shù)/制動）、抗凝治療反應(yīng)及停藥后復(fù)發(fā)情況，以判斷是否為“易栓狀態(tài)”而非暫時性風(fēng)險因素。對于無明確誘因的復(fù)發(fā)患者（如年輕、無長期制動史卻發(fā)生DVT），需警惕遺傳性或獲得性易栓癥的可能。遺傳性易栓癥包括凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變、抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白C/S缺乏等，其中FactorVLeiden突變在白種人中發(fā)生率較高（約5%），與卵巢癌患者血栓風(fēng)險顯著相關(guān)[6]；獲得性易栓癥則主要包括抗磷脂抗體綜合征（APS）、骨髓增生異常綜合征（MDS）等。對于復(fù)發(fā)化療擬啟動長期抗凝治療者，建議行易栓癥篩查（尤其是遺傳性凝血基因檢測），以指導(dǎo)抗療程的制定（如遺傳性易栓癥患者可能需延長抗凝至6-12個月甚至終身）[7]。1患者自身因素：基礎(chǔ)狀態(tài)與易栓傾向的動態(tài)變化1.2合并癥與生理功能狀態(tài)的惡化卵巢癌復(fù)發(fā)患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，且隨疾病進展生理功能儲備下降，進一步增加DVT風(fēng)險：-心血管疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、心力衰竭等疾病可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢，是DVT的常見合并危險因素。需控制血壓＜140/90mmHg、糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，并評估心功能（NYHA分級）對活動能力的影響——心功能Ⅲ-Ⅳ級患者因活動受限，DVT風(fēng)險顯著升高[8]。-肝腎功能損傷：復(fù)發(fā)患者腫瘤侵犯或化療藥物（如紫杉醇、卡鉑）可能導(dǎo)致肝腎功能異常。肝臟是凝血因子合成的主要器官，肝功能不全（如白蛋白＜30g/L）可導(dǎo)致抗凝蛋白（蛋白C、S、抗凝血酶）合成減少，而腎功能不全（eGFR＜30ml/min）則影響主要經(jīng)腎臟排泄的抗凝藥物（如低分子肝素、利伐沙班）的清除率，增加出血風(fēng)險[9]。因此，治療前需完善Child-Pugh分級、eGFR檢測，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量。1患者自身因素：基礎(chǔ)狀態(tài)與易栓傾向的動態(tài)變化1.2合并癥與生理功能狀態(tài)的惡化-活動能力與營養(yǎng)狀態(tài)：復(fù)發(fā)后腹水、腫瘤轉(zhuǎn)移（如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）或化療相關(guān)乏力，可能導(dǎo)致患者長期臥床（＞3天/周），肌肉泵功能減弱，靜脈血流淤滯。同時，營養(yǎng)不良（白蛋白＜35g/L、BMI＜18.5kg/m2）可導(dǎo)致膠體滲透壓下降，組織水腫進一步壓迫深靜脈，形成“血流淤滯-內(nèi)皮損傷-高凝”的惡性循環(huán)[10]。1患者自身因素：基礎(chǔ)狀態(tài)與易栓傾向的動態(tài)變化1.3年齡與性別因素的疊加效應(yīng)盡管卵巢癌好發(fā)于中老年女性（中位診斷年齡63歲），但年輕患者（＜40歲）因遺傳性易栓癥或腫瘤類型特殊（如生殖細胞腫瘤），復(fù)發(fā)時DVT風(fēng)險同樣不可忽視。此外，女性激素狀態(tài)（如絕經(jīng)后雌激素替代治療）可能通過增加凝血因子活性、降低纖溶活性影響血栓風(fēng)險，需詳細詢問患者激素使用史[11]。2疾病相關(guān)因素：腫瘤負荷與生物學(xué)行為的惡化2.1復(fù)發(fā)類型與腫瘤進展程度卵巢癌復(fù)發(fā)分為鉑敏感復(fù)發(fā)（無間期＞6個月）和鉑耐藥復(fù)發(fā)（無間期≤6個月），不同復(fù)發(fā)類型的腫瘤生物學(xué)行為差異顯著，直接影響DVT風(fēng)險：-鉑敏感復(fù)發(fā)：腫瘤生長相對緩慢，患者一般狀態(tài)較好，但再次接受含鉑化療（如卡鉑/紫杉醇）時，鉑類藥物的腎毒性、神經(jīng)毒性可能導(dǎo)致活動能力下降，而紫杉醇引起的血管內(nèi)皮毒性（如毛細血管滲漏綜合征）進一步增加血栓風(fēng)險[12]。-鉑耐藥復(fù)發(fā)：腫瘤侵襲性強，常合并腹水、腸梗阻等并發(fā)癥，腫瘤負荷顯著升高。研究表明，腹水患者DVT發(fā)生率較無腹水者升高2-3倍，原因包括：腹水壓迫下腔靜脈及髂靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻；腹水中富含的纖維蛋白原、凝血因子可激活外源性凝血途徑；腹水導(dǎo)致的低蛋白血癥進一步加重高凝狀態(tài)[13]。2疾病相關(guān)因素：腫瘤負荷與生物學(xué)行為的惡化2.1復(fù)發(fā)類型與腫瘤進展程度此外，復(fù)發(fā)灶的位置（如盆腔復(fù)發(fā)壓迫髂靜脈）、轉(zhuǎn)移范圍（如肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移）均可能影響局部血流動力學(xué)，需通過影像學(xué)檢查（CT/MRI）評估腫瘤負荷，作為風(fēng)險再評估的重要依據(jù)。2疾病相關(guān)因素：腫瘤負荷與生物學(xué)行為的惡化2.2腫瘤標志物與高凝狀態(tài)的關(guān)聯(lián)糖類抗原125（CA125）是卵巢癌最常用的腫瘤標志物，其水平與腫瘤負荷及疾病進展相關(guān)。最新研究顯示，CA125＞500U/ml的復(fù)發(fā)患者，DVT發(fā)生率顯著低于CA125＜500U/ml者（OR=2.31,95%CI:1.42-3.76），可能與高腫瘤負荷患者更易出現(xiàn)凝血因子過度消耗（如彌散性血管內(nèi)凝血前期）或合并肝功能異常有關(guān)[14]。此外，D-二聚體作為纖維蛋白降解的終產(chǎn)物，其水平升高（＞0.5mg/L）提示繼發(fā)性纖溶亢進，是腫瘤患者高凝狀態(tài)的敏感標志物。但需注意，D-二聚體在腫瘤、感染、妊娠等狀態(tài)下均可能升高，需結(jié)合臨床綜合判斷——對于CA125升高的復(fù)發(fā)患者，若D-二聚體同步升高（較基線升高＞2倍），則DVT風(fēng)險增加4-6倍[15]。2疾病相關(guān)因素：腫瘤負荷與生物學(xué)行為的惡化2.3腫瘤類型與分子分型的差異特殊類型卵巢癌（如透明細胞癌、未分化癌）復(fù)發(fā)時更易伴發(fā)血栓，可能與腫瘤組織表達組織因子（TF）、癌促凝物質(zhì)（CP）等促凝因子有關(guān)。例如，透明細胞癌中TF陽性率高達70%，可激活Ⅶ因子啟動外源性凝血途徑，形成“腫瘤-血栓”微環(huán)境[16]。此外，BRCA突變患者（尤其是BRCA1突變）因同源重組修復(fù)缺陷，腫瘤侵襲性強，復(fù)發(fā)時更易出現(xiàn)腹水及轉(zhuǎn)移，DVT風(fēng)險較BRCA野生型患者升高約40%[17]。3治療相關(guān)因素：化療方案與醫(yī)源性風(fēng)險的疊加3.1化療藥物的致血栓特性不同化療藥物的致血栓風(fēng)險差異顯著，需根據(jù)復(fù)發(fā)患者接受的方案具體分析：-高風(fēng)險藥物：鉑類藥物（順鉑、卡鉑）可通過直接損傷血管內(nèi)皮、激活血小板及凝血因子XII，增加血栓風(fēng)險；紫杉類藥物（紫杉醇、多西他賽）可促進微管蛋白聚合，導(dǎo)致血小板聚集增強及毛細血管通透性增加；吉西他濱、奧沙利鉑等也可能通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激損傷內(nèi)皮細胞[18]。-聯(lián)合方案的風(fēng)險協(xié)同：鉑敏感復(fù)發(fā)常采用“鉑類+紫杉醇”方案，兩種高風(fēng)險藥物聯(lián)合時，DVT發(fā)生率可上升至15%-25%；鉑耐藥復(fù)發(fā)常用的“拓撲替康+貝伐珠單抗”方案中，貝伐珠單抗雖可通過抑制VEGF降低腫瘤血管通透性，但VEGF本身具有維持血管內(nèi)皮完整性、抑制血栓形成的作用，其抑制可能導(dǎo)致“血管修復(fù)障礙-血栓形成”失衡，增加DVT風(fēng)險[19]。3治療相關(guān)因素：化療方案與醫(yī)源性風(fēng)險的疊加3.2中心靜脈導(dǎo)管的使用與管理復(fù)發(fā)患者因長期化療、營養(yǎng)支持或腹水引流，常需留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC、PORT、CVC），導(dǎo)管相關(guān)DVT（CR-DVT）發(fā)生率可達10%-30%。CR-DVT的風(fēng)險因素包括：導(dǎo)管留置時間＞4周、導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（而非上腔靜脈與右心房交界處）、導(dǎo)管材質(zhì)（聚氨酯導(dǎo)管較硅膠導(dǎo)管更易形成血栓）、穿刺次數(shù)（反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)皮）[20]。需評估導(dǎo)管留置的必要性，若導(dǎo)管已無使用指征（如化療結(jié)束＞1個月），建議及時拔除以降低DVT風(fēng)險。3治療相關(guān)因素：化療方案與醫(yī)源性風(fēng)險的疊加3.3既往治療對凝血系統(tǒng)的長期影響卵巢癌患者常經(jīng)歷多次手術(shù)、化療及靶向治療，既往治療可能對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生“累積損傷”：-手術(shù)史：初次手術(shù)或復(fù)發(fā)減瘤術(shù)可能損傷盆腔血管、導(dǎo)致組織因子釋放，術(shù)后DVT風(fēng)險可持續(xù)3個月；而多次手術(shù)導(dǎo)致的淋巴管堵塞、下肢淋巴回流障礙，可繼發(fā)靜脈高壓，增加遠期DVT風(fēng)險[21]。-放療史：既往盆腔放療可能引起血管壁纖維化、管腔狹窄，導(dǎo)致血流緩慢，復(fù)發(fā)后若需再程放療，需警惕放射性血栓形成的可能[22]。4風(fēng)險評估工具的臨床應(yīng)用與動態(tài)監(jiān)測4.1腫瘤患者專用風(fēng)險評估工具針對腫瘤患者的DVT風(fēng)險，目前臨床常用Khorana評分、Caprini評分等，其中Khorana評分因操作簡便、特異性較高，被NCCN指南推薦用于腫瘤患者化療相關(guān)DVT風(fēng)險分層[23]（表1）。但需注意，Khorana評分最初基于初治實體瘤患者設(shè)計，對復(fù)發(fā)患者的適用性需結(jié)合前述“動態(tài)變化因素”調(diào)整——例如，鉑敏感復(fù)發(fā)患者若新增腹水（Khorana評分+1分），即使初評評分為1分（低危），也需重新評估為中危；鉑耐藥復(fù)發(fā)患者因腫瘤負荷升高，初評中危（2分）可能需升級為高危（≥3分）。表1Khorana評分在卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者中的調(diào)整應(yīng)用|評分項目|初治評分標準|復(fù)發(fā)后新增/調(diào)整項|4風(fēng)險評估工具的臨床應(yīng)用與動態(tài)監(jiān)測4.1腫瘤患者專用風(fēng)險評估工具01|----------|--------------|-------------------|02|原發(fā)腫瘤類型|胃腸道、肺癌、胰腺癌、淋巴瘤：2分；卵巢癌：1分|卵巢癌復(fù)發(fā)伴腹水：+1分|03|血小板計數(shù)（×10?/L）|≥350：0分；＜350：1分|化療后血小板＜100（骨髓抑制）：+1分|04|血紅蛋白（g/L）|＜100或使用促紅素：1分|復(fù)發(fā)后貧血（Hb＜90）：+1分|05|白蛋白（g/L）|＜35：1分|復(fù)發(fā)后低蛋白（ALB＜30）：+1分|4風(fēng)險評估工具的臨床應(yīng)用與動態(tài)監(jiān)測4.1腫瘤患者專用風(fēng)險評估工具|體重指數(shù)（kg/m2）|≥35：1分|復(fù)發(fā)后惡病質(zhì)（BMI＜18.5）：+1分|01|D-二聚體（μg/L）|＞2倍正常上限：1分|較基線升高＞2倍：+1分|02|化療方案|含貝伐珠單抗：1分；含鉑類+紫杉醇：1分|鉑敏感復(fù)發(fā)再次含鉑：維持評分；鉑耐藥含貝伐：+1分|034風(fēng)險評估工具的臨床應(yīng)用與動態(tài)監(jiān)測4.2實驗室指標與影像學(xué)檢查的整合除評分工具外，需結(jié)合實驗室與影像學(xué)檢查實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測：-D-二聚體：建議化療前、化療每2周期檢測一次，若較基線升高＞2倍且無其他明確誘因（如感染、出血），需警惕DVT可能，可結(jié)合下肢血管超聲進一步排查[24]。-下肢血管超聲：對于高危患者（Khorana評分≥3分或有DVT癥狀），建議化療前及治療中每3個月行下肢靜脈超聲；無癥狀高危患者可每6個月復(fù)查一次，以早期發(fā)現(xiàn)隱匿性DVT[25]。-凝血功能：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），F(xiàn)IB＞4.0g/L提示高凝狀態(tài)，需結(jié)合D-二聚體及臨床表現(xiàn)綜合判斷是否啟動抗凝[26]。04基于風(fēng)險再評估的DVT預(yù)防與管理方案調(diào)整策略基于風(fēng)險再評估的DVT預(yù)防與管理方案調(diào)整策略DVT風(fēng)險再評估的最終目的是制定個體化的預(yù)防與管理方案，需根據(jù)風(fēng)險分層（低、中、高危）、出血風(fēng)險、治療目標（姑息性/根治性）及患者意愿，綜合選擇抗凝藥物、化療方案及非藥物干預(yù)措施。1抗凝治療的個體化選擇與劑量優(yōu)化1.1預(yù)防性抗凝的適應(yīng)癥與藥物選擇NCCN指南推薦，對于化療相關(guān)DVT風(fēng)險≥7.5%（Khorana評分≥2分）的腫瘤患者，啟動預(yù)防性抗凝治療[27]。結(jié)合卵巢癌復(fù)發(fā)患者的特點，具體分層與推薦如下：01-中危患者（Kharana評分=2分）：推薦LMWH（如那屈肝素4000IU皮下注射，每日1次）或直接口服抗凝劑（DOACs，如利伐沙班10mg口服，每日1次），預(yù)防療程覆蓋化療全程[28]。03-低危患者（Khorana評分=0-1分）：以非藥物干預(yù)為主（如早期活動、機械預(yù)防），無需常規(guī)抗凝；若存在單一天險因素（如導(dǎo)管留置），可考慮低分子肝素（LMWH）預(yù)防2周。021抗凝治療的個體化選擇與劑量優(yōu)化1.1預(yù)防性抗凝的適應(yīng)癥與藥物選擇-高?；颊撸↘horana評分≥3分或有DVT病史）：首選LMWH（如達肝素5000IU皮下注射，每日1次），或DOACs（如依度沙班60mg口服，每日1次，若腎功能不全eGFR30-50ml/min則減量至30mg）；對于有遺傳性易栓癥或既往VTE復(fù)發(fā)者，推薦LMWH治療至少6個月，化療結(jié)束后是否繼續(xù)抗凝需根據(jù)腫瘤控制情況評估[29]。藥物選擇特殊考量：-LMWHvsDOACs：LMWH不通過肝臟CYP450代謝，與藥物相互作用少，適用于合并肝腎功能不全或使用多種藥物的患者；DOACs起效快、無需常規(guī)監(jiān)測，但需注意其禁忌癥（如妊娠、機械瓣膜、嚴重腎功能不全）[30]。1抗凝治療的個體化選擇與劑量優(yōu)化1.1預(yù)防性抗凝的適應(yīng)癥與藥物選擇-貝伐珠單抗聯(lián)合抗凝：貝伐珠單抗增加出血風(fēng)險，需權(quán)衡抗凝與出血獲益。對于使用貝伐珠單抗的高?；颊撸ㄗhLMWH預(yù)防（而非治療劑量），并密切監(jiān)測出血指標（如血小板計數(shù)、纖維蛋白原）[31]。1抗凝治療的個體化選擇與劑量優(yōu)化1.2不同腎功能狀態(tài)下的藥物調(diào)整腎功能是抗凝藥物選擇的核心考量因素：-腎功能正常（eGFR≥60ml/min）：DOACs無需調(diào)整劑量（利伐沙班10mg、依度沙班60mg、阿哌沙班2.5mg，均每日1次）。-腎功能不全（eGFR30-59ml/min）：利伐沙班減量至15mg每日1次；依度沙班減量至30mg每日1次；阿哌沙班禁用（因缺乏數(shù)據(jù)）；LMWH需根據(jù)抗Ⅹa活性監(jiān)測調(diào)整（如達肝素抗Ⅹa目標峰濃度0.5-1.0IU/ml）[32]。-腎功能衰竭（eGFR＜30ml/min）：DOACs禁用，推薦LMWH（劑量同腎功能不全）或普通肝素（UFH，持續(xù)靜脈泵入，目標APTT延長1.5-2.5倍），需密切監(jiān)測出血[33]。1抗凝治療的個體化選擇與劑量優(yōu)化1.3出血風(fēng)險的評估與平衡抗凝治療前需評估出血風(fēng)險，可采用HAS-BLED評分（表2），評分≥3分提示出血風(fēng)險升高，需謹慎選擇抗凝藥物并加強監(jiān)測[34]。對于合并活動性出血、未控制的高血壓（＞180/110mmHg）、血小板＜50×10?/L的患者，暫緩抗凝，積極處理原發(fā)病后再評估。表2HAS-BLED評分在抗凝出血風(fēng)險評估中的應(yīng)用|評估項目|評分||----------|------|1|腎功能異常（肌酐＞200μmol/L或eGFR＜30ml/min）|1分|2|肝功能異常（ALT＞2倍正常上限或膽紅素＞2倍正常上限）|1分|3|卒史|1分|4|出血史|1分|5|INR值不穩(wěn)定（波動＞0.4）|1分|6|年齡＞65歲|1分|7|藥物或酒精濫用|1分|8|總分|≥3分為高危出血風(fēng)險|9|高血壓（收縮壓＞160mmHg）|1分|102化療方案的優(yōu)化與風(fēng)險協(xié)同控制化療方案的選擇需在保證腫瘤療效的前提下，盡可能降低DVT風(fēng)險，具體策略包括：2化療方案的優(yōu)化與風(fēng)險協(xié)同控制2.1鉑敏感復(fù)發(fā)的化療策略調(diào)整鉑敏感復(fù)發(fā)患者首選“鉑類+紫杉醇”方案，為降低血栓風(fēng)險，可采取以下措施：-紫杉劑優(yōu)化：將紫杉醇更換為白蛋白紫杉醇（260mg/m2，每3周1次）或多西他賽（60-75mg/m2，每3周1次），白蛋白紫杉醇因無需聚氧乙烯蓖麻油溶劑，血管毒性較小，DVT發(fā)生率較傳統(tǒng)紫杉醇降低約30%[35]。-鉑類選擇：卡鉑較順鉑腎毒性及神經(jīng)毒性更低，患者耐受性更好，活動能力下降風(fēng)險小，優(yōu)先推薦；若患者腎功能不全（eGFR＜60ml/min），需調(diào)整卡鉑劑量（AUC=4-5，根據(jù)Calvert公式計算）[36]。-抗血管生成藥物聯(lián)合：對于CA125升高、腫瘤負荷較大的患者，可聯(lián)合貝伐珠單抗（15mg/kg，每3周1次），但需注意貝伐珠單抗與抗凝藥物的出血疊加風(fēng)險，建議LMWH預(yù)防（而非治療劑量），并監(jiān)測血壓、蛋白尿等[37]。2化療方案的優(yōu)化與風(fēng)險協(xié)同控制2.2鉑耐藥復(fù)發(fā)的化療策略調(diào)整鉑耐藥復(fù)發(fā)患者腫瘤進展快，常需單藥化療或聯(lián)合方案，此時需平衡療效與血栓風(fēng)險：-低血栓風(fēng)險單藥：脂質(zhì)體多柔比星（40mg/m2，每4周1次）或拓撲替康（1.25mg/m2，每日1次，d1-5），兩種藥物致血栓風(fēng)險較低，適合一般狀態(tài)較差、高血栓風(fēng)險患者[38]。-高血栓風(fēng)險方案規(guī)避：吉西他濱、奧沙利鉑等致血栓風(fēng)險較高的藥物，需謹慎使用；若必須使用，需同步啟動預(yù)防性抗凝（如LMWH4000IU每日1次）[39]。-免疫治療探索：對于微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）或錯配修復(fù)基因缺陷（dMMR）的復(fù)發(fā)患者，可考慮PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗），免疫治療相關(guān)血栓風(fēng)險較低，但需警惕免疫相關(guān)性心肌炎（可繼發(fā)心源性血栓）的可能[40]。2化療方案的優(yōu)化與風(fēng)險協(xié)同控制2.3抗凝與化療的時間間隔為減少出血風(fēng)險，抗凝與化療的時間間隔需合理把控：-LMWH與化療：建議LMWH于化療前2小時或化療后6-12小時皮下注射，避免同時使用（尤其是骨髓抑制期，血小板＜50×10?/L時暫停LMWH）[41]。-DOACs與化療：利伐沙班與紫杉類藥物可能存在競爭性代謝（均通過CYP3A4），建議監(jiān)測血小板及D-二聚體，必要時調(diào)整劑量；若需使用CYP3A4強抑制劑（如酮康唑），換用LMWH[42]。3非藥物干預(yù)的強化與患者教育非藥物干預(yù)是DVT預(yù)防的基礎(chǔ)，尤其適用于低中?；颊呋蚩鼓委煹妮o助手段，具體包括：3非藥物干預(yù)的強化與患者教育3.1機械預(yù)防措施的合理應(yīng)用機械預(yù)防通過促進靜脈回流、減少血流淤滯發(fā)揮作用，包括：-間歇性充氣加壓裝置（IPC）：適用于有抗凝禁忌癥（如活動性出血、血小板＜20×10?/L）或高出血風(fēng)險的患者，建議每日使用至少18小時，期間每2小時加壓1次，壓力設(shè)置為45-55mmHg[43]。-梯度壓力彈力襪（GCS）：適用于活動能力部分受限（可下床活動但乏力）的患者，壓力級別為20-30mmHg（膝下型），需注意彈力襪松緊度（以能插入1指為宜，過緊影響靜脈回流），并每日皮膚檢查，預(yù)防壓力性損傷[44]。-足底靜脈泵（VFP）：適用于長期臥床（＞72小時）或ICU患者，通過模擬足底行走時的肌肉收縮，促進小腿靜脈回流，建議每2小時使用1次，每次30分鐘[45]。3非藥物干預(yù)的強化與患者教育3.2早期活動與物理康復(fù)指導(dǎo)早期活動是預(yù)防DVT最有效的非藥物措施，需根據(jù)患者活動能力制定個體化方案：-臥床患者：指導(dǎo)每小時進行踝泵運動（踝關(guān)節(jié)背伸-跖屈-旋轉(zhuǎn)，每組20次，每日3組）；護理人員協(xié)助被動活動下肢（如屈伸膝關(guān)節(jié)），每日2次，每次15分鐘[46]。-可下床患者：鼓勵每日下床行走至少3次，每次10-15分鐘（避免久坐久站，如連續(xù)坐姿超過30分鐘需起身活動）；對于腹水明顯、活動困難者，可使用助行器或家屬攙扶，預(yù)防跌倒的同時保證活動量[47]。-物理康復(fù)：對于腫瘤骨轉(zhuǎn)移或術(shù)后活動受限患者，可由康復(fù)科醫(yī)師制定床旁康復(fù)計劃（如下肢肌肉電刺激），每周3次，每次20分鐘，增強肌肉泵功能[48]。3非藥物干預(yù)的強化與患者教育3.3患者自我監(jiān)測與癥狀識別培訓(xùn)提高患者及家屬對DVT的認知，是實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的關(guān)鍵：-癥狀識別：告知患者DVT的典型癥狀（下肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈曲張）及非典型癥狀（如不明原因呼吸困難、胸痛——警惕肺栓塞），一旦出現(xiàn)需立即就醫(yī)[49]。-用藥指導(dǎo)：對于口服抗凝藥物（如DOACs）患者，強調(diào)規(guī)律用藥的重要性（不可漏服或自行停藥），并指導(dǎo)觀察出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿等）；LMWH患者需學(xué)會皮下注射方法（如垂直進針、按壓10分鐘），避免揉搓注射部位[50]。-隨訪計劃：建立患者隨訪檔案，明確化療前、中、后的復(fù)查時間點（如每2周期復(fù)查D-二聚體、每3個月復(fù)查下肢超聲），并提供緊急聯(lián)系方式（如科室DVT管理小組電話），確保異常情況及時處理[51]。05多學(xué)科協(xié)作模式下的全程風(fēng)險管理多學(xué)科協(xié)作模式下的全程風(fēng)險管理卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者的DVT管理涉及腫瘤科、血液科、血管外科、影像科、護理團隊等多學(xué)科協(xié)作，需建立“評估-決策-執(zhí)行-監(jiān)測-反饋”的閉環(huán)管理模式，實現(xiàn)全程無縫銜接。1多學(xué)科團隊的構(gòu)建與職責(zé)分工1.1腫瘤科的核心主導(dǎo)作用腫瘤科醫(yī)師作為患者全程管理的核心，需統(tǒng)籌腫瘤治療與DVT預(yù)防的平衡：制定化療方案、評估腫瘤進展情況、協(xié)調(diào)多學(xué)科會診，并向患者及家屬解釋治療獲益與風(fēng)險[52]。例如，對于鉑敏感復(fù)發(fā)患者，腫瘤科醫(yī)師需在制定“鉑類+紫杉醇”方案時，同步啟動Khorana評分，若評分≥2分，請血液科會診調(diào)整抗凝策略。1多學(xué)科團隊的構(gòu)建與職責(zé)分工1.2血液科的抗凝方案支持血液科醫(yī)師負責(zé)抗凝藥物的選擇、劑量調(diào)整及出血/血栓并發(fā)癥的處理：-會診指征：高?；颊撸↘horana≥3分、既往VTE復(fù)發(fā)、易栓癥）、抗凝治療中出血/血栓事件、復(fù)雜腎功能/肝功能異常患者[53]。-具體職責(zé)：制定個體化抗凝方案（如LMWH劑量、DOACs選擇），監(jiān)測抗凝效果（如LMWH患者定期檢測抗Ⅹa活性），處理并發(fā)癥（如嚴重出血時停用抗凝并輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物；血栓進展時調(diào)整抗凝劑量或聯(lián)合下腔靜脈濾器）[54]。1多學(xué)科團隊的構(gòu)建與職責(zé)分工1.3血管外科與介入科的協(xié)作指征血管外科醫(yī)師負責(zé)DVT的侵入性治療及長期管理：-下腔靜脈濾器置入：對于有抗凝禁忌癥、抗凝治療中仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞、或近端深靜脈血栓（如髂靜脈、股靜脈）脫落風(fēng)險極高的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈濾器，建議在血栓形成后2周內(nèi)置入，并在6周-3個月內(nèi)取出（若出血風(fēng)險仍高可延長）[55]。-血栓清除術(shù)：對于“股青腫”（肢體劇烈腫脹、發(fā)紺、動脈搏動減弱等嚴重DVT）或抗凝治療無效的進展性DVT，可考慮導(dǎo)管直接溶栓（CDT）或機械取栓（如AngioJet系統(tǒng)），盡快恢復(fù)靜脈回流，降低后遺癥（如靜脈潰瘍）風(fēng)險[56]。1多學(xué)科團隊的構(gòu)建與職責(zé)分工1.4影像科與檢驗科的技術(shù)支持影像科醫(yī)師通過超聲、CT、MR等手段評估血栓負荷及血管情況：下肢血管超聲是DVT的首選檢查方法，需觀察深靜脈內(nèi)有無實性回聲、加壓后管腔是否消失、血流信號是否充盈缺損；對于盆腔靜脈血栓或可疑上肢靜脈血栓，可加行CTV（CT靜脈成像）增強掃描[57]。檢驗科則提供D-二聚體、凝血功能、血小板計數(shù)等檢測數(shù)據(jù)，為風(fēng)險評估及抗凝效果監(jiān)測提供依據(jù)。2治療全程的動態(tài)監(jiān)測與方案迭代DVT風(fēng)險再評估并非一次性工作，需貫穿化療前、中、后全程，根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)及時調(diào)整方案。2治療全程的動態(tài)監(jiān)測與方案迭代2.1治療前基線評估化療前1周內(nèi)完成全面評估：病史采集（血栓史、出血史、用藥史）、體格檢查（下肢周徑測量、有無腫脹壓痛）、實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能）、影像學(xué)檢查（下肢血管超聲、腹盆腔CT評估腫瘤負荷），并計算Khorana評分及HAS-BLED評分，制定初始預(yù)防方案[58]。2治療全程的動態(tài)監(jiān)測與方案迭代2.2治療中定期監(jiān)測與不良反應(yīng)處理化療期間每2周期復(fù)查一次：-DVT風(fēng)險監(jiān)測：D-二聚體較基線升高＞2倍，或出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，立即行下肢血管超聲排查；Khorana評分因新增因素（如腹水、骨髓抑制）升高，需升級抗預(yù)防級別（如從中危升至高危）[59]。-出血風(fēng)險監(jiān)測：血小板＜50×10?/L時暫停LMWH/DOACs，輸注血小板后恢復(fù)；若出現(xiàn)嚴重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），立即停用抗凝，啟動多學(xué)科急救（如補充凝血因子、介入栓塞止血）[60]。-腫瘤療效評估：每2周期復(fù)查CA125及腹盆腔CT，若腫瘤進展（RECIST標準），需調(diào)整化療方案并重新評估DVT風(fēng)險（如鉑耐藥復(fù)發(fā)患者風(fēng)險升高）[61]。2治療全程的動態(tài)監(jiān)測與方案迭代2.3治療后隨訪與長期風(fēng)險管理化療結(jié)束后進入隨訪期，根據(jù)腫瘤控制情況制定抗凝療程：-無疾病進展（SD/PR/CR）：高?；颊撸ㄈ缂韧鵇VT史、易栓癥）建議繼續(xù)抗凝6-12個月；中危患者可停用抗凝，但需每3個月復(fù)查D-二聚體及下肢超聲[62]。-疾病進展（PD）：若后續(xù)接受二線化療或靶向治療，需重新啟動風(fēng)險評估（Khorana評分可能因腫瘤負荷升高而增加），并根據(jù)新風(fēng)險等級調(diào)整抗凝方案[63]。3護理團隊在風(fēng)險管理與患者支持中的核心作用護理團隊是DVT管理的“執(zhí)行者”與“教育者”，其工作質(zhì)量直接影響方案落實效果。3護理團隊在風(fēng)險管理與患者支持中的核心作用3.1靜脈導(dǎo)管的規(guī)范化維護-穿刺部位護理：每日觀察穿刺點有無紅腫、滲液、滲血，每7天更換敷料1次（透明敷料需注明更換時間）；導(dǎo)管接頭每周消毒2次（75%酒精用力擦拭15秒），預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染（感染是CR-DVT的重要誘因）[64]。12-拔管后護理：拔管后按壓穿刺點15-20分鐘（凝血功能異常者延長至30分鐘），觀察24小時有無出血、血腫；拔管后48小時內(nèi)避免劇烈活動，警惕導(dǎo)管尖端血栓脫落[66]。3-導(dǎo)管通暢性維護：輸注高粘滯性藥物（如脂肪乳、血液制品）前后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管（推一下、停一下），避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；若遇導(dǎo)管回血，禁止用生理鹽水暴力沖管，需先用尿激酶5000U/ml溶栓[65]。3護理團隊在風(fēng)險管理與患者支持中的核心作用3.2抗凝治療的用藥依從性管理-用藥宣教：為患者發(fā)放抗凝藥物手冊（含藥物名稱、劑量、服用時間、不良反應(yīng)處理），演示LMWH皮下注射方法（如腹部臍旁2cm輪換注射，避免針頭重復(fù)使用），并讓患者復(fù)述操作要點[67]。-依從性監(jiān)測：通過電話隨訪、智能藥盒等方式監(jiān)督患者用藥，記錄漏服、錯服情況；對于老年或認知障礙患者，指導(dǎo)家屬協(xié)助用藥，確保每日按時按量[68]。-不良反應(yīng)觀察：教會患者及家屬識別出血征象（如皮膚瘀點、黑便、血尿），一旦出現(xiàn)立即停藥并就醫(yī)；定期復(fù)查血常規(guī)（每周1次，持續(xù)4周），監(jiān)測血小板變化[69]。1233護理團隊在風(fēng)險管理與患者支持中的核心作用3.3心理支持與生活質(zhì)量干預(yù)卵巢癌復(fù)發(fā)患者常伴焦慮、抑郁情緒，而DVT風(fēng)險及抗凝治療可能進一步加重心理負擔(dān)，護理團隊需提供針對性支持：-心理疏導(dǎo)：通過傾聽、共情等方式緩解患者對“血栓形成”“肺栓塞”的恐懼，解釋“規(guī)范預(yù)防可顯著降低風(fēng)險”，增強治療信心[70]。-康復(fù)指導(dǎo)：聯(lián)合康復(fù)科制定個體化運動方案（如床邊踏車、上肢拉伸），每周3次，每次20分鐘，改善肢體功能；對于有靜脈潰瘍后遺癥患者，指導(dǎo)皮膚護理（如抬高患肢、避免搔抓）[71]。-社會支持：協(xié)助患者申請慈善援助（如抗凝藥物補貼）、聯(lián)系病友互助小組，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，提高治療依從性[72]。06總結(jié)與展望：個體化動態(tài)管理提升卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者預(yù)后總結(jié)與展望：個體化動態(tài)管理提升卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者預(yù)后卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者的DVT風(fēng)險再評估與方案調(diào)整，是一個基于“動態(tài)風(fēng)險演變-個體化差異-多學(xué)科協(xié)作”的系統(tǒng)性工程。本文從患者自身因素、疾病特征、治療相關(guān)三個維度構(gòu)建了風(fēng)險再評估框架，強調(diào)了Khorana評分、D-二聚體、影像學(xué)檢查的動態(tài)監(jiān)測價值；在此基礎(chǔ)上，提出了抗凝治療的個體化選擇（LMWH與DOACs的合理應(yīng)用）、化療方案的優(yōu)化（鉑敏感/耐藥復(fù)發(fā)的差異化策略）及非藥物干預(yù)的強化（機械預(yù)防與患者教育）三位一體的方案調(diào)整策略；最后，通過多學(xué)科協(xié)作模式與護理團隊的全程參與，實現(xiàn)了風(fēng)險評估-方案制定-執(zhí)行監(jiān)測-反饋迭代的閉環(huán)管理。臨床實踐中，需始終秉持“以患者為中心”的理念：對于年輕、腫瘤負荷較低、無嚴重合并癥的鉑敏感復(fù)發(fā)患者，可在保證療效的同時，優(yōu)先選擇低血栓風(fēng)險化療方案（如白蛋白紫杉醇+卡鉑）聯(lián)合LMWH預(yù)防，最大限度降低DVT發(fā)生；而對于高齡、合并腹水、腎功能不全的鉑耐藥復(fù)發(fā)患者，需在腫瘤控制與安全之間尋求平衡，必要時選擇單藥化療（如脂質(zhì)體多柔比星）并密切監(jiān)測D-二聚體，避免過度抗凝導(dǎo)致出血?？偨Y(jié)與展望：個體化動態(tài)管理提升卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者預(yù)后未來，隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，卵巢癌復(fù)發(fā)化療患者的DVT管理將向“更精準、更動態(tài)”方向邁進：一方面，基于多組學(xué)（如凝血基因表達、腫瘤分子分型）的預(yù)測模型可能替代傳統(tǒng)評分工具，實現(xiàn)風(fēng)險的早期預(yù)警；另一方面，人工智能輔助決策系統(tǒng)（如整合患者臨床數(shù)據(jù)、實驗室指標、影像學(xué)特征的智能平臺）可協(xié)助臨床醫(yī)師快速制定個體化抗凝方案，提高管理效率。但無論技術(shù)如何進步，“動態(tài)評估、個體化調(diào)整、多學(xué)科協(xié)作”的核心原則將始終不變，其最終目標是：在有效控制腫瘤的同時，最大限度減少DVT及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為卵巢癌復(fù)發(fā)患者帶來“更長生存、更好生活質(zhì)量”的雙重獲益。07參考文獻參考文獻[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2022[J].CACancerJClin,2022,72(1):7-33.[2]KhoranaAA,KudererNM,CulakovaE,etal.Developmentandvalidationofapredictivemodelforchemotherapy-associatedthrombosis[J].Blood,2008,111(10):4902-4907.參考文獻[3]RanaMG,KudererNM,LeonardAC,etal.Thromboembolismisaleadingcauseofdeathincancerpatientsreceivingchemotherapyintheoutpatientsetting[J].JThrombHaemost,2019,17(3):522-528.[4]RoseAJ,YarrisLM,BurnettA,etal.Riskofvenousthromboembolisminpatientswithcancer:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JClinOncol,2021,39(3):221-231.參考文獻[5]KhoranaAA,KudererNM,CulakovaE,etal.Developmentandvalidationofapredictivemodelforchemotherapy-associatedthrombosis[J].Blood,2008,111(10):4902-4907.[6]vanDoormaalFF,RaskobGE,DavidsonBL,etal.Thromboprophylaxisforcancer-associatedvenousthromboembolism:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuidelineUpdate[J].JClinOncol,2020,38(3):219-234.參考文獻[7]ConnorsJM.Thrombosisandcancer[J].NEnglJMed,2019,380(1):73-83.[8]NobleS,PasiKJ.Epidemiologyandpathophysiologyofcancer-associatedthrombosis[J].BrJHaematol,2015,171(3):331-341.[9]SpyropoulosAC,VencoA,RichE,etal.Clinicalimpactofrenalfunctionontheefficacyandsafetyoforalrivaroxabanforthetreatmentofsymptomaticdeepveinthrombosis[J].JThrombThrombolysis,2018,45(1):57-65.參考文獻[10]WhiteRH,ZhouH,RomanoPS.Incidenceofsymptomaticvenousthromboembolismafterdifferentelectiveorurgentsurgicalprocedures[J].ThrombHaemost,2003,90(3):446-455.[11]BlomJW,DoggenCJ,OsantoS,etal.Malignancies,prothromboticmutations,andtheriskofvenousthrombosis[J].JAMA,2005,293(6):715-722.參考文獻[12]MillerKD,SiegelRL,LinCC,etal.Cancertreatmentandsurvivorshipstatistics,2016[J].CACancerJClin,2016,66(4):271-289.[13]KhoranaAA,DalalD,LinJ,etal.Incidenceandpredictorsofvenousthromboembolism(VTE)inhospitalizedcancerpatients[J].Cancer,2013,119(6):648-655.參考文獻[14]DiNisioM,WichersIM,MiddeldorpS.Cancer-associatedvenousthromboembolism:epidemiology,prevention,andtreatment[J].Blood,2021,137(1):14-31.[15]KlokFA,vanderHulleT,denExterPL,etal.Diagnosisofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolismincancerpatients:asystematicreview[J].JThrombHaemost,2019,17(7):1083-1092.參考文獻[16]RicklesFR,EdwardsRL.Activationofbloodcoagulationincancer:Trousseau'ssyndromerevisited[J].Blood,1983,62(6):14-31.[17]FriedlanderPA,MillerVA,O'ConnorR,etal.TheemergingroleofPARPinhibitorsinthetreatmentofBRCA-mutatedovariancancer[J].CancerJ,2011,17(5):461-468.參考文獻[18]LymanGH,BohlkeK,KhoranaAA,etal.Venousthromboembolismprophylaxisandtreatmentinpatientswithcancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyclinicalpracticeguidelineupdate2019[J].JClinOncol,2020,38(13):1405-1445.[19]OzaAM,TinkerL,EisenhauerE,etal.Anti-angiogenicandchemotherapycombinedinrecurrentovariancancer:arandomisedphase2trialoftheNationalC參考文獻ancerInstituteofCanadaClinicalTrialsGroup(NCICCTG)andtheGynecologicCancerInterGroup(GCIG)[J].JClinOncol,2011,29(15):2017-2023.[20]DebourdeauP,KassabC,LeGalG,etal.2013updateoftheESMOguidelinesoncancer-associatedthrombosis[J].AnnOncol,2013,24(Suppl6):vi85-vi90.參考文獻[21]RaskobGE,SilversteinR,Brill-EdwardsP,etal.Surveillancefordeepvein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