病房留觀管理細則與操作規(guī)范一、總則1.目的：規(guī)范病房留觀的診療、護理及管理行為，保障患者安全，優(yōu)化醫(yī)療資源利用效率，維護診療秩序的規(guī)范性與連續(xù)性。2.適用范圍：本細則適用于各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的急診留觀病房、術(shù)后觀察室及其他需短期留觀患者的診療區(qū)域。3.管理原則：遵循“安全優(yōu)先、精準(zhǔn)評估、規(guī)范操作、人文關(guān)懷”原則，實現(xiàn)診療流程標(biāo)準(zhǔn)化、病情觀察動態(tài)化、服務(wù)管理精細化。二、患者收治管理（一）收治范圍留觀患者需符合以下情形之一：急診就診后，病情需短期（≤72小時）觀察、治療，暫不滿足住院或出院指征者；門診/日間手術(shù)、有創(chuàng)檢查后，需監(jiān)測生命體征、觀察并發(fā)癥者；等待住院床位期間，需維持基礎(chǔ)治療或病情監(jiān)測者；其他經(jīng)醫(yī)師評估需留觀的特殊病例（如高齡伴多發(fā)基礎(chǔ)病、病情不穩(wěn)定需過渡觀察等）。（二）收治流程1.評估與決策：首診醫(yī)師結(jié)合病史、體征及輔助檢查結(jié)果，評估病情嚴重程度與留觀必要性，填寫《留觀申請單》，明確留觀期限（特殊情況需科主任審批延長）。2.床位安排：護士根據(jù)患者病情（急危重癥優(yōu)先）、感染類型（感染性/非感染性）分配床位，確保床間距≥1米，感染性患者單間或相對隔離區(qū)域安置。3.知情告知：醫(yī)護人員向患者及家屬說明留觀目的、預(yù)期時長、診療計劃及注意事項（如陪護要求、費用告知），簽署《留觀知情同意書》。（三）病情動態(tài)評估1.入院評估：接診護士15分鐘內(nèi)完成生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、意識狀態(tài)、疼痛評分等基礎(chǔ)評估；醫(yī)師2小時內(nèi)完成全面病情評估并制定診療方案。2.動態(tài)監(jiān)測：根據(jù)病情分級實施監(jiān)測：Ⅰ級（急危重癥）：每15-30分鐘監(jiān)測生命體征，記錄癥狀變化；Ⅱ級（病情不穩(wěn)定）：每1-2小時監(jiān)測；Ⅲ級（病情穩(wěn)定）：每4-6小時監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果異常時，立即報告醫(yī)師并啟動應(yīng)急處置。三、病房環(huán)境與安全管理（一）環(huán)境要求1.布局與分區(qū)：留觀病房應(yīng)劃分清潔區(qū)（醫(yī)護辦公、治療室）、半污染區(qū)（走廊、護士站）、污染區(qū)（病房、處置間），三區(qū)標(biāo)識清晰，流程符合“潔污分流”原則。2.消毒隔離：空氣消毒：每日通風(fēng)2次（每次≥30分鐘），感染性病房采用紫外線/空氣消毒機消毒（每日2次，每次60分鐘）；物表消毒：治療臺、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭，被血液、體液污染時立即消毒；床單元管理：患者出院/轉(zhuǎn)科后，床單元（床墊、被褥、枕芯）采用臭氧或高溫消毒，床頭柜、床架終末消毒。（二）安全管理1.防跌倒/墜床：對高齡、頭暈、意識障礙患者，使用床欄、約束帶（需知情同意），地面干燥防滑，通道無障礙物，床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識。2.危險品管理：銳器（針頭、刀片）放入專用銳器盒，藥品（尤其是毒麻、精神類藥品）專柜加鎖；患者私人物品中禁止存放酒精、打火機等危險品。3.應(yīng)急管理：病房配備滅火器、應(yīng)急燈、疏散指示牌，每月檢查維護；制定停電、火災(zāi)、患者突發(fā)病情惡化等應(yīng)急預(yù)案，每季度演練。四、診療護理操作規(guī)范（一）醫(yī)囑執(zhí)行1.及時性：醫(yī)師下達醫(yī)囑后，護士30分鐘內(nèi)處理（急危重癥醫(yī)囑立即執(zhí)行），雙人核對（長期醫(yī)囑每日核對，臨時醫(yī)囑執(zhí)行前核對）。2.特殊藥物管理：高警示藥品（如胰島素、肝素、濃氯化鉀）單獨存放、雙人雙鎖，使用前雙人核對；毒麻藥品使用專用處方，班班交接，剩余藥液雙人核對后棄去并記錄。（二）護理操作規(guī)范1.靜脈輸液：嚴格無菌操作，選擇合適血管，輸液速度根據(jù)病情調(diào)整（如心衰患者≤30滴/分），每小時巡視并記錄滴速、局部情況，發(fā)現(xiàn)外滲立即處理。2.侵入性操作：導(dǎo)尿、吸痰、深靜脈置管等操作前評估必要性，操作中嚴格無菌，操作后觀察并發(fā)癥（如導(dǎo)尿后監(jiān)測尿色、尿量，吸痰后聽診呼吸音）。（三）病情觀察與記錄1.記錄要求：留觀病歷需客觀、及時、完整記錄病情變化（如發(fā)熱、腹痛加重、意識改變）、診療措施（用藥、操作）、患者及家屬溝通內(nèi)容。2.三級查房：主治醫(yī)師每日至少查房1次，副主任及以上醫(yī)師每周查房≥2次，查房時評估病情、調(diào)整方案，疑難病例組織科內(nèi)討論或多學(xué)科會診。（四）急救管理1.設(shè)備維護：搶救車“五定”管理（定人保管、定點放置、定數(shù)量品種、定期消毒、定期檢查），除顫儀、呼吸機等設(shè)備每周開機檢測，電池電量充足，耗材備用充足。2.急救流程：患者突發(fā)心跳驟停時，護士立即啟動急救響應(yīng)（呼叫醫(yī)師、推搶救車、除顫儀），醫(yī)師5分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，按心肺復(fù)蘇指南實施搶救，搶救記錄6小時內(nèi)補記。五、人員管理（一）醫(yī)護職責(zé)1.醫(yī)師職責(zé)：每日至少查房2次（新入院、急危重癥患者隨時查房），明確診療計劃，及時處理異常檢驗/檢查結(jié)果；與患者及家屬充分溝通病情、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸方案（出院、住院、轉(zhuǎn)科），簽署相關(guān)知情同意書。2.護士職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)囑，落實基礎(chǔ)護理（口腔、皮膚、飲食護理），觀察病情并及時報告；開展健康宣教（如用藥指導(dǎo)、飲食建議、康復(fù)注意事項），滿足患者心理需求（如焦慮患者的心理疏導(dǎo)）。（二）交接班管理1.交接內(nèi)容：采用“口頭+書面+床旁”三結(jié)合方式，重點交接急危重癥、特殊治療（如輸血、特殊用藥）、潛在風(fēng)險（如跌倒高風(fēng)險）患者的病情、醫(yī)囑執(zhí)行情況、物品（如毒麻藥品、搶救設(shè)備）。2.交接記錄：填寫《留觀交接班記錄單》，雙方簽字確認，接班者發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并追溯。（三）患者及家屬管理1.探視與陪護：探視時間：非疫情期間每日15:00-17:00，每次探視≤2人；疫情期間根據(jù)防控要求調(diào)整，鼓勵視頻探視。陪護管理：病情不穩(wěn)定患者可安排1名固定陪護，陪護需簽署《陪護知情同意書》，接受健康宣教（如手衛(wèi)生、感染防控），禁止串床、吸煙。六、信息管理（一）病歷管理留觀病歷應(yīng)包含：留觀申請單、知情同意書、病情評估單、醫(yī)囑單、護理記錄、檢驗/檢查報告、溝通記錄等；電子病歷需設(shè)置訪問權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全，患者出院/轉(zhuǎn)科后病歷歸檔保存≥15年。（二）危急值管理檢驗科、影像科等部門發(fā)現(xiàn)危急值（如血鉀＜2.5mmol/L、CT提示顱內(nèi)出血），立即電話通知留觀病房；護士記錄通知時間、內(nèi)容、接收人，醫(yī)師30分鐘內(nèi)處理并記錄。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）監(jiān)控指標(biāo)1.留觀患者平均時長≤72小時，超期留觀率≤5%；2.護理操作并發(fā)癥發(fā)生率（如輸液外滲、導(dǎo)尿感染）≤2%；3.患者滿意度≥90%，投訴處理及時率100%。（二）改進機制1.定期督查：科室每月自查，醫(yī)院每季度抽查，重點檢查診療規(guī)范執(zhí)行、安全管理、病歷質(zhì)量等，形成《督查報告》。2.PDCA循環(huán)：針對督查發(fā)現(xiàn)的問題（如留觀超期），分析原因（如床位周轉(zhuǎn)慢、評估不精準(zhǔn)），制定整改措施（如優(yōu)化住院床位協(xié)調(diào)流程、加強首診評估培訓(xùn)），跟蹤效果并持續(xù)改進。3.案例分析：每季度召開不良事件分析會，討論跌倒、用藥錯誤等案例，總結(jié)經(jīng)驗，完善制度