基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理工作規(guī)范一、工作背景與意義隨著人口老齡化加速、疾病譜持續(xù)轉(zhuǎn)變，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病已成為影響居民健康的核心公共衛(wèi)生問題?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為慢性病防控的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著患者篩查、診療服務(wù)、健康管理與長期隨訪的關(guān)鍵職責(zé)。本規(guī)范結(jié)合《健康中國行動（____年）》慢性病防治要求及基層醫(yī)療服務(wù)特點，明確管理流程、職責(zé)分工與質(zhì)量標準，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開展慢性病管理提供操作指引，助力提升慢性病防控的精準性與連續(xù)性。二、組織管理與職責(zé)分工基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由機構(gòu)負責(zé)人任組長，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)人力、物力資源，制定年度工作計劃與考核指標。明確崗位協(xié)作機制：（一）崗位職責(zé)全科醫(yī)師：負責(zé)慢性病患者的診斷、治療方案制定、病情評估及轉(zhuǎn)診決策，結(jié)合患者個體情況（如合并癥、用藥史）提供個性化診療建議。公共衛(wèi)生人員：牽頭開展轄區(qū)慢性病篩查、健康檔案動態(tài)管理、隨訪計劃制定與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，組織健康教育活動（如慢性病防治講座、義診）。護理人員：協(xié)助醫(yī)師開展血壓、血糖等指標監(jiān)測，執(zhí)行隨訪服務(wù)，指導(dǎo)患者居家自我管理（如胰島素注射技巧、飲食記錄方法）。家庭醫(yī)生團隊：通過簽約服務(wù)整合醫(yī)療、公衛(wèi)、護理資源，為慢性病患者提供“醫(yī)防融合”的連續(xù)性健康服務(wù)，定期與上級醫(yī)院專科醫(yī)師溝通患者病情。（二）協(xié)作機制與上級醫(yī)院協(xié)作：縣級醫(yī)院通過專家下沉坐診、遠程會診提供技術(shù)支持；基層機構(gòu)對疑難病例（如復(fù)雜并發(fā)癥患者）及時轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診時需填寫《慢性病轉(zhuǎn)診單》，詳細記錄病史、治療經(jīng)過。與疾控中心協(xié)作：疾控中心定期反饋區(qū)域慢性病發(fā)病趨勢（如某社區(qū)高血壓患病率上升），指導(dǎo)基層調(diào)整篩查策略、優(yōu)化健康教育內(nèi)容。三、患者篩查與健康檔案管理（一）篩查機制基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依托多渠道主動識別慢性病患者及高危人群：門診篩查：對首診患者常規(guī)測量血壓、血糖，詢問慢性病家族史；對超重、長期吸煙等高危人群，每半年隨訪一次，動態(tài)監(jiān)測健康指標。社區(qū)篩查：聯(lián)合居委會開展“慢性病篩查進社區(qū)”活動，為居民免費檢測血壓、血糖，發(fā)放健康問卷評估患病風(fēng)險（如糖尿病風(fēng)險評分）。重點人群管理：對65歲以上老年人、高血壓/糖尿病前期人群，每年開展1次專項篩查，建立“高危人群管理臺賬”。（二）健康檔案管理對確診的慢性病患者，應(yīng)在24小時內(nèi)建立動態(tài)健康檔案，內(nèi)容包括：基本信息、診斷證明、歷次診療記錄（含用藥、檢查報告）、隨訪記錄、健康指導(dǎo)計劃。檔案管理需遵循：信息化管理：依托區(qū)域電子健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的實時更新與跨機構(gòu)共享（如上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病歷自動導(dǎo)入基層檔案）。動態(tài)更新：患者每次就診或隨訪后，由接診人員及時補充檔案內(nèi)容（如調(diào)整后的用藥方案、最新檢查結(jié)果）。隱私保護：設(shè)置檔案查閱權(quán)限，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員及患者本人（或監(jiān)護人）查看，嚴禁非授權(quán)泄露。四、診療服務(wù)規(guī)范（一）診療流程1.首診管理對疑似慢性病患者，需詳細詢問病史（如高血壓患者的病程、服藥史、并發(fā)癥史），結(jié)合體格檢查（血壓分級、心肺聽診）、實驗室檢查（血糖、血脂、肝腎功能）明確診斷。必要時轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院行進一步檢查（如動態(tài)血壓監(jiān)測、眼底檢查）。*示例*：一位65歲高血壓患者首次就診，醫(yī)師測量其雙側(cè)血壓（排除主動脈夾層可能），詢問是否有胸悶、頭痛癥狀，結(jié)合血脂、腎功能檢查結(jié)果，判斷為原發(fā)性高血壓2級（中危組），給予氨氯地平5mg每日一次，并預(yù)約1個月后復(fù)診。2.復(fù)診管理復(fù)診患者需監(jiān)測核心指標（如高血壓患者的血壓、心率；糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白），評估治療效果。若連續(xù)2次指標控制不佳（如血壓≥140/90mmHg、血糖空腹≥7.0mmol/L），需調(diào)整治療方案或啟動轉(zhuǎn)診。（二）治療與轉(zhuǎn)診1.治療方案遵循《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》等規(guī)范，優(yōu)先選擇安全、有效、經(jīng)濟的藥物。例如：高血壓患者初始治療選用ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑等；糖尿病患者根據(jù)血糖水平選擇口服降糖藥或胰島素，同時指導(dǎo)飲食、運動干預(yù)。2.轉(zhuǎn)診指征出現(xiàn)以下情況需轉(zhuǎn)診至縣級及以上醫(yī)院：血壓≥180/110mmHg或血糖≥16.7mmol/L伴明顯癥狀（如頭暈嘔吐、酮癥酸中毒）；出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官損害（如胸痛、視力模糊、下肢水腫）；治療方案調(diào)整后病情仍無改善（如連續(xù)3個月血糖未達標）。（三）用藥管理合理用藥：嚴格按照指南推薦的藥物劑量、療程使用，避免重復(fù)用藥或超說明書用藥（如禁止將硝苯地平普通片用于長期降壓）。長處方服務(wù)：對病情穩(wěn)定、依從性好的患者，可開具最長3個月的處方，減少患者往返就醫(yī)負擔(dān)。不良反應(yīng)監(jiān)測：告知患者藥物常見不良反應(yīng)（如ACEI類藥物的干咳），指導(dǎo)其出現(xiàn)不適時及時反饋，醫(yī)師評估后調(diào)整方案。五、健康管理與隨訪服務(wù)（一）隨訪分類與頻率根據(jù)慢性病類型、病情嚴重程度分級隨訪：高血壓患者：低危者每半年隨訪1次，中危者每3個月隨訪1次，高危/很高危者每月隨訪1次（或根據(jù)病情調(diào)整）。糖尿病患者：血糖控制穩(wěn)定者每3個月隨訪1次，不穩(wěn)定者每月隨訪1次，每年至少行1次并發(fā)癥篩查（如眼底、尿微量白蛋白檢測）。（二）隨訪內(nèi)容每次隨訪需完成：癥狀與體征評估：詢問患者有無頭暈、胸痛、多飲多尿等癥狀，測量血壓、體重、腰圍。實驗室指標監(jiān)測：必要時復(fù)查血糖、血脂、腎功能（如糖尿病患者每季度測糖化血紅蛋白）。生活方式指導(dǎo)：根據(jù)患者飲食、運動、吸煙飲酒等情況，提供個體化建議（如高血壓患者每日食鹽≤5g，糖尿病患者主食定量、規(guī)律運動）。心理支持：關(guān)注患者心理狀態(tài)，對因疾病產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒者，提供心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)診至心理專科。（三）健康教育與自我管理健康講座：每季度至少開展1次慢性病健康講座，主題涵蓋“高血壓飲食誤區(qū)”“糖尿病運動指南”等，鼓勵患者及家屬參與。自我管理工具：指導(dǎo)患者使用血壓計、血糖儀，記錄日常指標并反饋給醫(yī)師（如通過微信小程序上傳數(shù)據(jù)）?；ブ〗M：組建慢性病患者互助小組，鼓勵患者分享管理經(jīng)驗（如“我的降壓飲食日記”），提高自我管理能力。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）核心指標監(jiān)測基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每月統(tǒng)計慢性病管理核心指標：建檔率：轄區(qū)慢性病患者建檔數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)×100%；規(guī)范管理率：按要求隨訪、診療的患者數(shù)/建檔患者數(shù)×100%；控制率：血壓＜140/90mmHg（或糖尿病血糖達標）的患者數(shù)/管理患者數(shù)×100%；轉(zhuǎn)診率：符合轉(zhuǎn)診指征并及時轉(zhuǎn)診的患者數(shù)/需轉(zhuǎn)診患者數(shù)×100%。（二）內(nèi)部質(zhì)控與外部督導(dǎo)內(nèi)部自查：每月抽查20%的慢性病檔案，檢查診療記錄完整性、隨訪規(guī)范性、用藥合理性，發(fā)現(xiàn)問題立即整改（如某患者隨訪記錄缺失，需追溯責(zé)任醫(yī)師補充）。外部督導(dǎo)：每季度接受縣級衛(wèi)生健康部門、疾控中心的督導(dǎo)檢查，針對反饋問題（如“轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范”）制定整改方案，限期落實。（三）數(shù)據(jù)利用與改進定期分析慢性病管理數(shù)據(jù)（如某社區(qū)高血壓控制率偏低），結(jié)合臨床反饋（如患者反映某類藥物副作用大），調(diào)整管理策略（如優(yōu)化藥物選擇、加強健康教育），持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量。七、保障措施（一）人員能力提升定期組織醫(yī)務(wù)人員參加慢性病診療、健康管理培訓(xùn)（每年至少40學(xué)時），內(nèi)容涵蓋指南更新、溝通技巧、信息化工具使用。鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“基層慢性病管理骨干”進修項目，到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)專科診療技術(shù)（如糖尿病足篩查、高血壓危象處理）。（二）設(shè)備與藥品保障設(shè)備配備：配備電子血壓計、血糖儀、尿常規(guī)分析儀、心電圖機等，滿足基本診斷與監(jiān)測需求。藥品供應(yīng)：建立“慢性病藥品優(yōu)先采購”機制，確保氨氯地平、二甲雙胍等藥物持續(xù)供應(yīng)，避免患者因斷藥影響病情。（三）信息化支持優(yōu)化電子健康檔案系統(tǒng)，增加“慢性病管理模塊”，自動提醒隨訪時間、轉(zhuǎn)診指征（如系統(tǒng)提示“某糖尿病患者需行眼底篩查”）。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”，通過微信公眾號、APP為患者推送隨訪提醒、健康科普，支持在線咨詢與指標上傳。（四）激勵機制將慢性病管理質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，與績效工資、職稱評定掛鉤：對規(guī)范管理率、控制率達標的團隊或個人給予獎勵（如績效加分、評優(yōu)優(yōu)先）；對