醫(yī)院護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)模板一、適用場(chǎng)景與記錄時(shí)機(jī)護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者病情、護(hù)理措施及效果進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化書(shū)面記錄的文書(shū)，適用于以下臨床場(chǎng)景：患者入院/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院：記錄患者基本信息、主訴、入院診斷、生命體征、既往史、過(guò)敏史及初步護(hù)理評(píng)估結(jié)果。病情動(dòng)態(tài)觀察：患者意識(shí)、生命體征、癥狀（如疼痛、呼吸困難、出入量等）發(fā)生變化時(shí)，需及時(shí)記錄變化時(shí)間、程度及伴隨情況。特殊護(hù)理操作執(zhí)行：如氣管插管/吸痰、深靜脈置管、化療、傷口護(hù)理、特殊檢查（如腰椎穿刺）前后，記錄操作時(shí)間、方法、患者反應(yīng)及護(hù)理要點(diǎn)。治療與護(hù)理措施落實(shí)：執(zhí)行醫(yī)囑用藥（如輸血、特殊藥物）、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃（如壓瘡預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練）、健康教育（如飲食指導(dǎo)、用藥宣教）后，記錄措施內(nèi)容及患者配合情況。交接班與特殊事件：班次交接時(shí)記錄重點(diǎn)患者病情；發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、意外事件等需記錄事件經(jīng)過(guò)、處理措施及患者狀態(tài)。出院/死亡：記錄患者出院時(shí)康復(fù)情況、出院指導(dǎo)（用藥、復(fù)診、居家護(hù)理）或死亡時(shí)間、原因及尸體護(hù)理情況。二、標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)操作流程第一步：記錄前準(zhǔn)備核對(duì)患者身份信息：床號(hào)、姓名（某）、住院號(hào)，保證記錄對(duì)象準(zhǔn)確，杜絕張冠李戴?；仡櫥颊咴\療信息：查閱醫(yī)生病程記錄、既往護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，知曉當(dāng)前病情重點(diǎn)（如手術(shù)、特殊用藥、過(guò)敏史）。準(zhǔn)備記錄工具：使用醫(yī)院統(tǒng)一護(hù)理記錄單（紙質(zhì)或電子版），保證單頁(yè)信息完整，避免跨頁(yè)記錄導(dǎo)致信息斷裂。第二步：記錄內(nèi)容規(guī)范書(shū)寫(xiě)客觀描述，避免主觀判斷：記錄患者實(shí)際表現(xiàn)，而非個(gè)人推測(cè)。錯(cuò)誤示例：“患者可能感到疼痛，表情痛苦?！闭_示例：“患者主訴‘傷口刺痛’，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分6分，眉頭緊鎖，手捂右腹部?！币赝暾?，關(guān)鍵信息不遺漏：每條記錄需包含“時(shí)間+事件+結(jié)果”三要素。示例：“2024-05-1008:30為患者某測(cè)量體溫39.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.5℃，患者出汗較多，已協(xié)助更換干爽病號(hào)服?！睍r(shí)間準(zhǔn)確，精確到分鐘：涉及病情變化、用藥、操作等關(guān)鍵時(shí)間需具體記錄，便于追溯。示例：“2024-05-1014:15患者突然出現(xiàn)呼吸困難，SpO?降至85%，立即協(xié)助半臥位，給予面罩吸氧6L/min，14:25SpO?回升至92%，呼吸頻率22次/分?！睂I(yè)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，表述清晰：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化、模糊表述。錯(cuò)誤示例：“患者肚子脹氣，放了屁后舒服了。”正確示例：“患者腹脹，腹部膨隆，叩診鼓音，聽(tīng)診腸鳴音減弱（2次/分），16:20排氣1次，腹脹緩解。”第三步：動(dòng)態(tài)更新與連續(xù)性記錄病情變化時(shí)及時(shí)補(bǔ)充：如患者體溫波動(dòng)、意識(shí)改變、出入量異常等，需在后續(xù)記錄中體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化及處理效果。示例：“2024-05-0910:00患者尿量30ml/h（較前減少），匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量；2024-05-1008:00尿量恢復(fù)至50ml/h，24小時(shí)總尿量1200ml?！鼻昂笥涗涍壿嬕恢拢喝缱o(hù)理計(jì)劃調(diào)整，需記錄調(diào)整原因及效果評(píng)估。示例：“2024-05-08患者Braden壓瘡評(píng)分12分（高風(fēng)險(xiǎn)），每2小時(shí)翻身1次；2024-05-09骶尾部皮膚發(fā)紅，調(diào)整為每1小時(shí)翻身1次，使用減壓貼保護(hù)，2024-05-10發(fā)紅皮膚消退。”第四步：審核與簽名確認(rèn)自查：記錄完成后，檢查內(nèi)容是否客觀、準(zhǔn)確、完整，有無(wú)錯(cuò)別字、涂改（電子記錄需使用“修訂”功能，紙質(zhì)記錄不得刮擦、粘貼）。雙人核對(duì)：執(zhí)行特殊操作（如輸血、危重患者護(hù)理）后，需與另一名護(hù)士核對(duì)記錄內(nèi)容，保證無(wú)誤。規(guī)范簽名：記錄者需手寫(xiě)簽名（電子記錄自動(dòng)工號(hào)及姓名），簽名字跡清晰可辨，注明職稱（如“護(hù)士/護(hù)師/主管護(hù)師”）。三、護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)模板項(xiàng)目?jī)?nèi)容欄患者基本信息床號(hào)：______姓名：某性別：______年齡：______住院號(hào)：______診斷：______記錄時(shí)間日期：______時(shí)間：______（年/月/日時(shí):分）生命體征體溫（℃）：______脈搏（次/分）：______呼吸（次/分）：______血壓（mmHg）：______SpO?（%）：______病情觀察意識(shí)狀態(tài)：清醒/嗜睡/昏睡/昏迷癥狀體征：（如“咳嗽、咳黃色痰，量約20ml/次；右肺呼吸音粗”)出入量：（入量：______ml，出量：______ml，其中尿量______ml）皮膚情況：（如“骶尾部皮膚完整，無(wú)發(fā)紅；左足跟Ⅱ°壓瘡，創(chuàng)面滲液黃色，無(wú)異味”）其他：（如“管道：胃管在位，引流液呈淡黃色，量50ml；情緒穩(wěn)定，無(wú)焦慮主訴”）護(hù)理措施執(zhí)行操作：（如“為患者行口腔護(hù)理，使用生理鹽水棉球擦拭，口腔黏膜清潔”)用藥：（如“遵醫(yī)囑頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，q12h，輸液通暢，穿刺點(diǎn)無(wú)紅腫”)健康教育：（如“指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入＜5g；演示深呼吸有效咳嗽方法，患者能復(fù)述要點(diǎn)”）其他：（如“協(xié)助床上擦浴，更換床單，患者舒適”）患者反應(yīng)主訴：（如“無(wú)不適”“傷口輕微疼痛，NRS評(píng)分3分”)不良反應(yīng)：（如“用藥后30分鐘出現(xiàn)惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑肌注甲氧氯普胺10mg后緩解”)配合情況：（如“積極配合翻身，能主動(dòng)表達(dá)需求”）簽名執(zhí)行護(hù)士：__________職稱：__________核對(duì)護(hù)士：__________職稱：__________四、書(shū)寫(xiě)規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防控客觀性與真實(shí)性：記錄內(nèi)容需基于實(shí)際觀察和執(zhí)行，不得虛構(gòu)、篡改數(shù)據(jù)；如記錄有誤，應(yīng)劃線“________”更正（電子記錄直接修改），在旁注明“記錄錯(cuò)誤，更正為：X”，并簽名。及時(shí)性與完整性：一般護(hù)理記錄需在操作完成后30分鐘內(nèi)完成；危重患者護(hù)理記錄至少每4小時(shí)1次，病情變化隨時(shí)記錄；保證班次、時(shí)段記錄連續(xù)，無(wú)遺漏。法律意義意識(shí)：護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，需保證表述嚴(yán)謹(jǐn)，避免使用“大概”“可能”“已告知家屬”（應(yīng)記錄具體告知內(nèi)容及家屬反饋，如“已告知患者禁食目的，患者表示理解并配合”）。隱私保護(hù)：不得記錄與診療無(wú)關(guān)的個(gè)人信息（如家庭住址、聯(lián)系方式等）；電子記錄需設(shè)置權(quán)限，非授權(quán)人員不得查閱、修改。醫(yī)護(hù)一致性：與醫(yī)生病程記錄中的診斷、病情描述、治療措