艾滋病流程規(guī)范

艾滋病流程標準

附件1中華人民共和國傳染病報告卡

卡片編號：報卡類別：1、初次報告2、訂正報告

姓名機（患兒家長姓名：）

身份證號：性別*:□男□女

出生日期*:年月日（如出生日期不詳，實足年齡：年齡單位：□歲□月匚慶）

工作單位：聯(lián)系：

病人屬于*:□本縣區(qū)□本市其他縣區(qū)□本省其它地市□外省□港澳臺□外籍

現(xiàn)住址（詳填）*：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門

牌號）

患者職業(yè)*:

□幼托兒童、口散居兒童、□學生（大中小學）、□教師、□保育員及保姆、匚裔飲食品業(yè)、□商業(yè)效勞、□醫(yī)

務人員、

□工人、□民工、□農(nóng)民、□牧民、口漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務及待業(yè)、□其他（）、

不詳

病例分類*:（1）□疑似病例、□臨床診斷病例、□實驗室確診病例、□病原攜帶者、□陽性檢測結(jié)果（獻血員）

（2）□急性、□慢性（乙型肝炎、血吸蟲?。?/p>

發(fā)病日期*:___________年_—月——日

診斷日期*:___________年__月__日

死亡日期：年月日

甲類傳染病*:

□鼠疫、□霍亂

乙類傳染病*:

□傳染性非典型肺炎、□艾滋病、病毒性肝炎（□甲型、□乙型、□丙型、□戊型、□未分型）、

□脊葩灰質(zhì)炎、□人感染高致病性禽流感、□麻疹、□流行性出血熱、匚怔犬病、□流行性乙型腦炎、□登革

熱、

炭疽（□肺炭疽、口皮膚炭疽、□未分型）、痢疾（□細菌性、□阿米巴性）、肺結(jié)核（□涂陽、□僅培陽、

□菌陰、□未痰檢）、傷寒（□傷寒、□副傷寒）、□流行性腦脊靛膜炎.□百日咳、□白喉.□新生兒破傷風、

匚假紅熱、匚怖魯氏菌病、□淋病、梅毒（口1期、口11期、匚皿期、匚始傳、□隱性）、匚胸端螺旋體病、□血

吸蟲病、

瘧疾（□間日瘧、□惡性瘧、□未分型）

丙類傳染病*:

口流行性感冒、口流行性腮腺炎、□風疹、□急性出血性結(jié)膜炎、口麻風病、□流行性和地方性斑疹傷寒、□黑

熱病、

□包蟲病、□絲蟲病，□除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

實足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。

年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意

選擇年齡單位，默認為歲。

工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單

位那么可不填寫。

聯(lián)系:填寫患者的聯(lián)系方式。

病例屬于：在相應的類別前打用于標識病人

現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關系。

現(xiàn)住地址：至少須詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）?，F(xiàn)住

址的填寫，原那么是指病人發(fā)病時的居住地，不

是戶藉

所在地址。如獻血員不能提供本人

現(xiàn)住地址，那么填寫該采供血機構(gòu)地址。

職業(yè)：在相應的職業(yè)名前打J。

病例分類：在相應的類別前打采供血機構(gòu)報

告填寫獻血員陽性檢測結(jié)果；乙肝、血吸蟲病例

須分

急性或慢性填寫。

發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日

期或就診時間；采供血機構(gòu)報告填寫獻血員獻血

日期。

診斷日期：本次診斷日期；采供血機構(gòu)報告填寫

HIV第二次初篩陽性結(jié)果檢出日期。

死亡日期：死亡病例或死亡訂正時填入。

疾病名稱：在作出診斷的病名前打

其他傳染病：如有，那么分別填寫病種名稱，也

可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱。

訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。

退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。

報告單位：填寫報告?zhèn)魅静〉膯挝弧?/p>

報告人：填寫報告人的姓名。

填卡日期：填寫本卡日期。

備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途

徑、最后確診非傳染病病名等。

實施單位目標人群填報表格上報流不

縣/市級國

婦幼保健疾

機構(gòu)整理病

匯總、上預

報月報表防

及系列個控

案登記卡制

中

經(jīng)縣/市心

級、地/婦

市級及省幼

級逐級審保

核、逐級健

上報。中

心

注：報告卡帶部份為必填工程。

附件2預防艾滋病母嬰傳播相關報表上報流程及要求

一、預防艾滋病母嬰傳播相關報表上報流程

二、預防艾滋病母嬰傳播相關報表上報時限

（一）預防艾滋病母嬰傳播工作月報表〔表1-1、表1-11、表1-

injo

各級醫(yī)療保健機溝應于次月5日前將預防艾滋病母嬰傳播工作月報

表（本機構(gòu)填寫局部）上報至本轄區(qū)的縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)。

各級婦幼保健機構(gòu)收集、整理、匯總和審核后，形成“預防艾滋病母嬰

傳播工作月報（匯總）表〃（表1）,于次月15日前逐級上報至中國疾病

預防控制中心婦幼保健中心。

（二）預防艾滋病母嬰傳播系列個案登記卡

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女根本情況登記卡（表2-I）應于

獲得艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女確認試驗陽性結(jié)果后5日內(nèi)填報。

對既往已確認感染者，本次預防艾滋病母嬰傳播效勞中了解其感染狀態(tài)

后5日內(nèi)填報。

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表2-II）應于艾滋

病病毒感染孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠結(jié)局或產(chǎn)褥期（分娩至42日）后5日內(nèi)填報。

艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（表2-III）應于艾滋病

病毒感染產(chǎn)婦所生兒童滿1、3、6、9、12、18個月后5日內(nèi)填報，

各級婦幼保健機構(gòu)對各級隨時報告的各類“個案登記卡"，艾滋病

病毒感染婚檢婦女、孕產(chǎn)婦及所生兒童登記卡進行審核，并逐級上報，

于接到報告后10日內(nèi)上報至中國疾病預防控制中心婦幼保健中心。

三、預防艾滋病母嬰傳播相關報表

表1預防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表

（由婦幼保健機構(gòu)匯總）

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）

_______年_____月

編

項目人數(shù)指標說明

號

1.男

接受婚前保健人數(shù)

2.女

男

3.婚

接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)

前女

4.由表1-I匯總

保

獲得。

5.健男

接受HIV抗體檢測人數(shù)

6.女

7.男

HIV抗體陽性人數(shù)

8.女

9.接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)

10.孕接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)

期

11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)

12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)

13.住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

14.由表1-II匯總

獲得。

孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

15.住

16.院僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

分

17.娩僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)

19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)

20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)

2LHIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

22.非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

24.非孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

住

25.院僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

分

僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)

26.娩由表i-m匯總

獲得。

27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)

28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)

29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)

3L地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)

填報時間：填報人：

填報單位負責人:填報單位（蓋章）:

表1-1預防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由婚前保健機構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年—月

編號項目人數(shù)

1.男

接受婚前保健人數(shù)

2.女

3.男

其中接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)

4.女

5.男

其中接受HIV抗體檢測人數(shù)

6.女

7.男

其中HIV抗體陽性人數(shù)

8.女

填報時間：填報人：

填報單位負責人:填報單位（蓋章）:

表1-II預防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由助產(chǎn)機構(gòu)填寫）

__________市（縣）_____________醫(yī)院（如幼保健院）________年月

編人

項目指標說明

號數(shù)

指初次接受孕期保健效勞的孕婦

9.接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)

孕人數(shù)。

以艾滋病檢測相關告知登記或咨

接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)

10.詢登記或其他記錄資料為依據(jù)。

孕期初次接受HIV抗體檢測的孕

11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)婦人數(shù)，以艾滋病抗體檢測結(jié)果

報告單為依據(jù)。

包括所有在孕期檢出的HIV抗體

期HIV抗體陽性孕婦數(shù)

12.陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。

包括在本機構(gòu)住院分娩的所有產(chǎn)

住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

13.如（含228孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。

本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接

受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期

孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

14.告知登記、咨詢記錄及相關信息

資料為依據(jù)。

住本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受

孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

15.HIV抗體檢測的人數(shù)。

本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接

受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分

僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦

院娩時才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人

16.數(shù)

數(shù)，以產(chǎn)時登記或出具相關信息材

料為依據(jù)統(tǒng)計。

本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接

分受HIV抗體檢測，僅在住院分娩

僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)

時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依

17.婦數(shù)

據(jù)分娩登記及艾滋病檢測結(jié)果報

告單填寫。

娩本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接

僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)受HIV抗體檢測，僅在住院分娩

18.婦數(shù)時才接受該檢測、且結(jié)果陽性的

產(chǎn)婦人數(shù)。

在本機構(gòu)住院分娩的所有HIV抗

19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)體陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期

還是產(chǎn)時檢出。

20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。

在本機構(gòu)住院分娩的HIV抗體陽

HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

21.性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。

注：如果1個孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期屢次接受咨詢、檢測，那么僅上報1次。

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

表i-m預防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由市/縣婦幼保健機構(gòu)填寫）

市（縣）年月

編

項目人數(shù)指標說明

號

由三級保健網(wǎng)絡常規(guī)上報數(shù)

非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

22.據(jù)獲得。

在孕期接受過艾滋病咨詢的

23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)產(chǎn)婦人數(shù)，以“圍產(chǎn)保健手

冊〃記錄為依據(jù)。

在孕期接受過HIV抗體檢測

的產(chǎn)婦人數(shù)，以“圍產(chǎn)保健

孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

24.手冊〃記錄或“艾滋病檢測

非

結(jié)果報告單〃為依據(jù)。

住在孕期未接受HIV抗體檢

測，僅分娩時才接受該檢測

僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)

的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)“圍產(chǎn)保

25.院婦數(shù)

健手冊〃記錄或“艾滋病檢

分測結(jié)果報告單〃填寫。

在孕期未接受HIV抗體檢

僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)

測，僅分娩時才接受該檢測，

26.娩婦數(shù)

且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。

指非住院分娩的所有HIV抗

HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)

27.體陽性產(chǎn)婦人數(shù)。

指非住院分娩的所有活產(chǎn)

非住院分娩活產(chǎn)數(shù)

28.數(shù)。

HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)指非住院分娩的HIV抗體陽

29.數(shù)性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)。

由三級保健網(wǎng)絡常規(guī)上報數(shù)

據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩

轄區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)

30.與非住院分娩的產(chǎn)婦人數(shù)總

和。

由三級保健網(wǎng)絡常規(guī)上報數(shù)

據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩

轄區(qū)活產(chǎn)總數(shù)

31.與非住院分娩的活產(chǎn)數(shù)總

和。

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）:

編號：□□□□□□—□□□—□□□□一

□□□

表2-1、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女根本情況登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)J醫(yī)院（婦幼保健院）

一、根本情況

姓名：身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□.

出生日期?□□口□年□□月□□日（加出生日期不詳，實足年齡?□□歲）

民淡：□漢、口壯、□滿、□回、□苗'□維吾爾、□彝、口土家、□蒙古、□藏、□其他

文化程度：□文盲/半文盲、□小學、□初中、□高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、□大?；虼髮W、□碩士及以上、口不

詳

職業(yè)：

□學生（研究生、大學、中學）、□教師、口保育員及保姆、口餐飲食品業(yè)、□商業(yè)效勞、□醫(yī)務人員、□工人、

□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、口漁（船）民、□干部職員、□離退人員、□家務及待業(yè)、□其他、二］不詳

婚姻狀況：□未婚、□巳婚（□初婚、□再婚）、□同居、□離婚、□喪偶

孕產(chǎn)情況：□□孕次、□□產(chǎn)次、□□現(xiàn)有子女數(shù)

現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（虬街道）村（門牌號）

戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）

工作單位：聯(lián)系（非必填）：

孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：口本縣區(qū)、口本市其他縣區(qū)、口本省其他地市、口外省、口港澳臺、口外籍—（國家）

二、艾滋病病毒感染相關情況

確認艾滋病病毒感染時期：□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、口引產(chǎn)、□孕期保健、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后、□其他

確認艾滋病病毒感染時間：□□□□年□□月

最可能的艾滋病病毒感染途徑：

□注射毒品、□性傳播、□采血（漿）、□輸血/血制品、□母嬰傳播、□職業(yè)暴露、□不詳、□其他

相關危險行為（多項選擇）：

□與HIV感染配偶或男友的性生活、□多性伴、□商業(yè)性行為、□注射吸毒、□有償采供血、口輸血或使用比制品、

匚紋身或穿耳等身體刺傷、口意外傷害、□職業(yè)暴露、口醫(yī)源性感染、□不詳、□其他

三、丈夫/性伴情況

姓名：出生日期：□□匚］□年□□月□□日（如出生日期不詳，實足年齡：匚］□歲）

民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、□土家、□蒙古、□藏、□其他

文化程度：□文盲/半文盲、□小學、□初中、□高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、□大?；虼髮W、□碩士及以上、口不

詳

職業(yè)：

□學生（研究生、大學、中學）、口教師、□保育員及保姆、□餐飲食品業(yè)、□商業(yè)效勞、□醫(yī)務人員、□工人、

□農(nóng)民工、□農(nóng)民、□牧民、口漁（船）民、□干部職員、口離退人員、口家務及待業(yè)、□其他、□不詳

HIV檢測情況：□不詳、□未檢測、□檢測，結(jié)果：□不詳、□陰性、□陽性，確認感染的時間：□□匚|□年□□月、□不詳

最可能的艾滋病病毒感染途徑：

□注射毒品、□異性傳播、□同性傳播、□采血（漿）、口輸血/血制品、□母要傳播、□職業(yè)暴露、□不詳、□其他

相關危險行為（多項選擇）：

□無危險行為、□多性伴、□媒娼、□同性性行為、□注射吸毒、□有償果供血、□輸血或使用血制品、

匚紋身或穿耳等身體刺傷、□意外傷害、□職業(yè)暴露、□醫(yī)源性感染、□不詳、□其他

四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播效勞情況

本次接受預防艾滋病母嬰傳播效勞的時猴：□婚前檢查、□人工流產(chǎn)、口弓產(chǎn)、□孕前、□孕期、□產(chǎn)時、□產(chǎn)后

艾滋病檢測前咨詢情況：口未咨詢、口咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：□未咨詢、口咨詢

報告單位（蓋章）:報告醫(yī)生：______________________________

聯(lián)系：填報日期：□口口口年口口月口口日

備注（非必填）：

編號了□□□□□□—□□□—□□□□一口￡

表2-11、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）

省（自治區(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼俁健院）

姓名：身份證號：UULILILILIULILJLILlLILILILJLILILr

一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況

本次妊娠末次月經(jīng)時間：□□inF□□月□匚］日，預產(chǎn)期：口口□□年□□月□口日，初檢孕周：□□周

口分娩、口自然流產(chǎn)r」人工終止妊娠，終止妊娠孕周：□□周、□其他_________________

妊娠結(jié)局:、

□未失訪中已失訪，失訪時期：□□孕周或產(chǎn)后I~Im

是否失訪:巧妊娠高血壓疾病、□胎膜早破、□滯產(chǎn)、□產(chǎn)后出血、

孕產(chǎn)期異常情況（多項選擇）:□因發(fā)生、□早產(chǎn)、中重度貧血一.一

妊娠合并糖尿病、P妊娠合并心臟病、□妊娠合并肝病、□妊娠梅毒、□其他

分娩方式:陰道產(chǎn)、□擇期剖宮產(chǎn)、□急診剖宮_產(chǎn)、不詳

分薪前就□□□［_>□□月□口口口____口__時__匚___r_n__,分匚L□孕周HZ天，總產(chǎn)程□□小

分娩地點:市級及以上級助產(chǎn)機構(gòu)、國（區(qū)）級助產(chǎn)機構(gòu)、口鄉(xiāng)（街道）級助產(chǎn)機構(gòu)、匚康目□

產(chǎn)科操作（多項選擇）：□無、匚_畫一切、二人工破膜、口胎吸或產(chǎn)鉗、□宮內(nèi)頭皮監(jiān)測、□不詳、□

會羽裂傷：L無、I度裂傷、二］n度裂傷、口比度裂傷

分娩胎數(shù)：.單胎、胎、［后胎、口其他（多胎請另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關內(nèi)容）

孕產(chǎn)婦結(jié)局:二|存活:死亡，死亡原因______、手評

國產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸:口活產(chǎn)、胎、.□死產(chǎn)、口七天內(nèi)死亡、□不詳;

國產(chǎn)兒異常情況（多項選擇）:匚尻、□早產(chǎn)或低出生體重、□圍產(chǎn)期肺炎、□新生兒窒息、□出生缺陷、□其他_

隨訪情況：孕就隨訪口口次

二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應用情況:r口用藥、醫(yī)用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦相關檢測情況”）

開始用藥時間：□孕期，□□孕周1、時、六后

孕期:用藥、口用藥，用藥方案:□二）,漏服情況：□未邈艮、□漏服

產(chǎn)時:未用藥、?藥，用藥方案:jn漏服情況：一未漏服、口漏

保用藥、藥，用藥方案：I漏服、_扇服

產(chǎn)后:..........................一JOJLJ漏服情況：L

停止用藥情況：「侏停藥、口巳停藥,停藥o時u間nn孕o期工口￥周、「儼時、》后門天

三、孕產(chǎn)婦相關檢測情況：口進行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用"/"表示）、□未進行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情

況”）

相關檢測檢測結(jié)果檢測結(jié)果檢測結(jié)果檢測結(jié)果

檢測孕周/時間□□孕周孕周孕晚期匚一孕周/□產(chǎn)時產(chǎn)后口周

白細胞計數(shù)（x107D

總淋巴細胞計數(shù)（x107L）

血小板計數(shù)（x107D

血紅蛋白（g/L）

血糖（anol/L）

谷丙轉(zhuǎn)氨晦（ALT）（u/L）

谷草轉(zhuǎn)氨酸（AST）（u/L）

總膽紅素（T.BIL）（umol/L）

血肌肝（Umol/L）

血尿素氮（mmol/L）

CD4細胞計數(shù)（個/血）

CD8細胞計數(shù)（個/血）

病毒載量（拷貝/mt）門口nuinnirirn.r「inn

匚快向匚畫L檢測麗7匚7匚尊詞

檢測方法：□梅毒螺旋體被動顆粒凝集試瞼（TPPA）、□快速血漿反響素試驗（RPR）、□其他

TPPA檢洌結(jié)果:陰性、二］陽性、上］I不:確定、口不詳

梅毒

RPR檢洌結(jié)果:陰性、心性、于」不確定、國詳

滴度：［檢測、|1:8以下、口1:8~1:64、□1:64^1:128.口1:128~1:256、口1:256

以上

其他檢測結(jié)果：陰性、口陽性、「不確定、?不詳

外表抗原（HBsAg）未檢測、檢次,檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、二不確定、不詳

乙肝

e抗原（HBeAg）未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、二不確定、不詳

HCV-IgG未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

丙肝

HCV-IgM未檢測、檢測，檢測時間：孕周槍測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

四、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒根本情況及月藥情況）

姓名：_____________性別：口男、口*出生日期：［隹□□月□□日

出生體重：口□□口克出名身長：口□□厘米陵訪情況：已失訪

存活情況：□存活、口丸亡，死亡原因_______________一，死亡時間：L□tinra用□□月□□日

預防接種情況:□未接種、□乙型肝炎疫苗第二￥、口卡介苗、n不詳

五、新生要兒抗艾滋病病毒藥物應用情況?未用藥（跳至“報告單位（蓋變）處”）

開始用藥時間：口口口口生口口!停止用藥時間：riT~i匚

］口「漏服情況：□未漏服丁:漏服

用藥方案：n廣廣廣廣「十/S□月□□日

報告單位（蓋章）:報告醫(yī)生:_______________________________

聯(lián)系：填報日期：□□□口年□□月匚T□百

備注（非必填）:

母親編號：□□□□□□—□□□一□□

兒童編號：□□□□□□—□□□一□□□□—

表2-m、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密〕

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣

（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

母親姓名：身份證

號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□?

兒童姓名：_________________性別：□男、□女出生日期：□□口□年□□月□□日

民族：□漢、□壯、□滿、□回、□苗、□維吾爾、□彝、口土家、□蒙古、口藏、□其他

現(xiàn)住址（詳城）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系（非必填）：

隨訪日期：□口□□年□□月□□日兒童月齡：□□月隨訪人姓名：.

一、感染婦女情況

（-）隨訪情況:隨訪、未隨訪、二］已失訪，失訪原因

（二）存活情況:存活、」死亡,死亡原因_________、□不詳

（三）轉(zhuǎn)介效勞:未提供、Z1提供,轉(zhuǎn)介原因,轉(zhuǎn)介機構(gòu)________

（四）避孕情況:未避孕、一不詳

□避孕，避孕方法（可多項選擇）：□平安套、□宮內(nèi)節(jié)育器、□口服避孕藥、口不

詳、□其他_____

開始應用避孕方法時間：□□□□年□□月

二、兒童情況

（一）隨訪情況：□隨訪、□未隨訪、□巳失訪，失訪原因

（二）存活情況：□存活、□死亡，死亡原因,死亡時間：□□□□年□□月

B

（三）轉(zhuǎn)介效勞：□未提供、□提供，轉(zhuǎn)介原因1,轉(zhuǎn)介機構(gòu)1

—轉(zhuǎn)介原因2,轉(zhuǎn)介機構(gòu)2

（四）生長發(fā)育：體重：□不詳、□□.□口千克，年齡別體重評價：□下□中

□±

身長：□不詳、厘米，年齡別身長評價：□下口中

上

身長別體重評價：□下□中

（五）喂養(yǎng)方式：□純母乳喂養(yǎng)、□人工喂養(yǎng)、□混合喂養(yǎng)、□其他

（六）輔食添加：□未添加、□巳添加，□□月齡開始添加

（七）疾病情況（多項選擇）：□未發(fā)現(xiàn)、□病理性黃疸、口上呼吸道感染、□病理性腹瀉、口肺炎、

貧血、

□佝僂病、口中重度營養(yǎng)不良、□不詳、□其他

（A）相關病癥（多項選擇）：□未發(fā)現(xiàn)、□間歇或持續(xù)性發(fā)熱、□持續(xù)性咳嗽、□皮疹、

二|全身性淋巴結(jié)腫大、口口、咽部念珠菌感染、□肝脾腫大、□不詳、

二其他___

（九）預防接種情況:

卡介苗：=未接種、接種、□不詳

乙型肝炎疫苗：未接種、接種，（第一1仆/Q3針）、二］不詳

脊做灰質(zhì)炎疫苗:二］未接種、接種，（第一1/Q2/Q3劑）、二）不詳

麻疹疫苗：□未接種、口接種、」不詳

百白破混合制劑：□未接種、□接種，（第口1/02/E］3針）、二|不詳

其他：□未接種、口接種，、□不詳

（十）HIV檢測：口未檢測（跳至（十三）應用復方新諾明預防卡氏肺擔子蟲肺炎處）

□已檢測，檢測時間：□□□□年口□月口□日

（十一）HIV檢測結(jié)果：□陰性、□陽性、□不確定、□不詳、□其他

（十二）HIV檢測方法（多項選擇）：DDNAPCR或其他早期診斷、口抗體脩查、□抗體確認試驗、□不

詳、

□其他___________________________________

（十三）應用復方新諾明預防卡氏肺宛子蟲肺炎（PCP）：

□未應用、□應用，開始時間：□□口□年□□月□□日

是否停藥：□否、□是，停止時間：□□□□年口□月

日，

停止原因__________________________

（十四）備注（非必填）；________________________________________________________________________

報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：

聯(lián)系：填報日期：□□口□年□□月

B

四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡〔保密〕填卡說明

（一）本登記卡中，未標明“非必填〃的工程均為必須填寫項（跳轉(zhuǎn)工程除外）。

（二）本登記卡中，未標明“多項選擇〃的選擇題，一律為“單項選擇〃。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。

假設月份或日期缺乏2位時，那么月份或日期的第1位填“0”。月份、日期

均不詳時，填寫“07”月“01”日；年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”

日。

（四）編號:

第一局部，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標準執(zhí)行;

第二局部，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機構(gòu)編碼，由當?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制;

第三局部，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；

第四局部，3位,個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)填報順序依次

編碼。

每個婚檢婦女、每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應一個唯一的編號。

（五）?。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、

二、三局部內(nèi)容一致。

表2-I艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女根本情況登記卡

一、根本情況

姓名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢史女的姓名，與身份證（或戶口

本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。

身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。

如果確