罕見(jiàn)遺傳性凝血因子缺陷癥的診斷2024(全文)

摘要

罕見(jiàn)遺傳性凝血因子缺陷癥(RCD)是一類(lèi)除凝血因子恤、IX及VWF外

的遺傳性凝血因子缺陷病，常呈常染色體隱性遺傳，發(fā)病率在1/2000000

至1/500000。RCD臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，主要以出血為主，但也可發(fā)生

血栓或者無(wú)臨床表現(xiàn)。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)及診斷這類(lèi)疾病對(duì)臨床治療具有重要意義。

罕見(jiàn)遺傳性凝血因子缺陷癥(rarecoagulationdisorders,RCD)及罕

見(jiàn)遺傳性出血病均定義為除凝血因子VID、IX及血管性血友病因子(von

WillebrandFactor,VWF)外的遺傳性凝血因子缺陷疾病，包括纖維蛋

白原缺陷癥(FactorIdeficiency,FID1凝血酶原缺陷癥(Factor口

deficency,FUD)、凝血因子V缺陷癥(FactorVdeficency,FVD\

凝血因子VII缺陷癥(FactorVHdeficency,FVHD)、凝血因子X(jué)缺陷癥

(FactorXdeficency,FXD)、凝血因子X(jué)I缺陷癥(FactorXI

deficency,FXID\凝血因子X(jué)III缺陷癥(FactorXindeficency,F

XDID)、凝血因子V和VH!聯(lián)合缺陷癥(FactorVandVIDdeficency,F

V+VIDD)及維生素K依賴(lài)性凝血因子缺陷癥(vitaminK-dependent

coagulationfactordeficient,VKDFD),雖然這些罕見(jiàn)凝血因子缺陷疾

病僅占遺傳性凝血因子缺陷癥的3%?5%,但由于我國(guó)人口基數(shù)甚大，臨

床與檢驗(yàn)工作者必須對(duì)這些疾病有清楚的認(rèn)識(shí)，才能避免導(dǎo)致疾病的誤診

和漏診。

研究顯示，RCD在人群中的發(fā)病率從1/2000000至1/500000不等，

其中FVD缺陷癥的發(fā)病率相對(duì)較高，為1/500000,而FXm缺陷癥的發(fā)

病率最低，僅為1/2000000。但RCD發(fā)病率受人口種族構(gòu)成影響較大，

且高近親婚配率可導(dǎo)致RCD發(fā)病率顯著上升。RCD為單基因疾病,通常

表現(xiàn)為隱性遺傳，但異常纖維蛋白原血癥及FXI缺陷癥可能表現(xiàn)為常染色

體顯性遺傳［1,2］。

一、臨床表現(xiàn)

RCD患者的臨床表現(xiàn)以出血為主，亦有患者以血栓為臨床表現(xiàn)，有些RCD

患者無(wú)明顯臨床癥狀。因此，RCD患者臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性較大。歐洲罕見(jiàn)

出血病工作組對(duì)489例遺傳性罕見(jiàn)出血病患者進(jìn)行研究顯示，患者的臨床

出血表現(xiàn)與纖維蛋白原缺乏、凝血酶原缺乏、FV和VID聯(lián)合缺乏、FX缺乏

及FXIII缺乏的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相關(guān)因子的活性水平呈顯著相關(guān)，而與FV缺

乏、FW缺乏的相應(yīng)因子活性水平相關(guān)性較差，與FXI缺乏的水平幾乎不相

關(guān)［3］。

(—)以出血為主要表現(xiàn)的罕見(jiàn)凝血因子缺陷癥

1.遺傳性凝血因子X(jué)缺陷癥：FX在凝血過(guò)程中起重要作用，缺陷導(dǎo)致出血

的風(fēng)險(xiǎn)比其他各單個(gè)凝血因子缺陷導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，且研究顯示FX

缺乏程度與患者臨床出血嚴(yán)重度直接相關(guān)。FX缺陷患者通常表現(xiàn)為重度

甚至致命性出血，如顱內(nèi)出血或新生兒的臍帶殘端出血。純合突變導(dǎo)致的

遺傳性FX缺陷癥的發(fā)病率約為1/1000000,呈常染色體隱性遺傳

［4］o

2.遺傳性凝血因子xm缺陷癥：Fxm缺陷癥是最罕見(jiàn)的凝血因子缺乏癥之

-,發(fā)病率約為1/2000000,呈常染色體隱性遺傳［5］。患者往

往在嚴(yán)重出血及傷口愈合困難時(shí)才被確診發(fā)現(xiàn)。而女性患者常常是在多次

無(wú)法解釋的流產(chǎn)后被確診Fxm缺乏癥，遲發(fā)性臍帶殘端出血是新生兒F

XDI缺陷最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)［6］。幾乎所有FXin活性小于300IU/L

的患者均有臨床出血癥狀。

3.遺傳性FV和VID聯(lián)合缺陷癥（F5F8D）:發(fā)病率約為1/1000000,呈常

染色體隱性遺傳?；颊弑憩F(xiàn)為FV及FVID活性同時(shí)下降至正常對(duì)照的

5%~30%（10%~20%較常見(jiàn)\F5F8D患者通常表現(xiàn)為輕至中度出血，

常表現(xiàn)為易發(fā)淤斑、鼻出血及拔牙后出血難止。

（二）以出血及血栓為表現(xiàn)的罕見(jiàn)凝血因子缺陷癥

根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道顯示，纖維蛋白原（FI1凝血酶原（FH1凝血因

子v（Fv）、vn（FVHIxi（FXI）缺陷患者臨床上不僅有出血表現(xiàn),也

可能有血栓表現(xiàn)。

反復(fù)流產(chǎn)、圍產(chǎn)期出血等。除臨床出血表現(xiàn)，異常纖維蛋白原血癥患者也

可發(fā)生動(dòng)脈及靜脈血栓，僅少數(shù)異常纖維蛋白原血癥患者合并其他致栓危

險(xiǎn)因素如FVleiden突變、懷孕、凝血因子替代治療等。近期對(duì)于異常

纖維蛋白原血癥患者與慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性研究顯示，異

常纖維蛋白原血癥患者體內(nèi)的纖維蛋白結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致患者體內(nèi)對(duì)纖溶

系統(tǒng)的抵抗增加，最終導(dǎo)致患者在急性血栓發(fā)生后發(fā)展為慢性血栓栓塞性

肺動(dòng)脈高壓［10］。目前對(duì)于異常纖維蛋白原血癥患者發(fā)生血栓機(jī)制

有2種假設(shè):(1)異常的纖維蛋白原與凝血酶結(jié)合受損，導(dǎo)致體內(nèi)凝血酶

上升從而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)［11］；(2)含功能異常纖維蛋白原的纖維蛋

白凝塊可能對(duì)組織纖溶原激活介導(dǎo)的纖溶酶的敏感性下降，導(dǎo)致纖溶下降,

從而使患者血栓風(fēng)險(xiǎn)增加［12］。

2.遺傳性凝血酶原缺陷癥：遺傳性凝血酶原缺陷癥是最罕見(jiàn)的凝血因子缺

陷癥之一，發(fā)病率約為1/2000000。拉丁/西班牙裔的凝血酶原缺陷癥患

者較多。凝血酶原是體內(nèi)調(diào)節(jié)凝血平衡的重要因子，既參與了體內(nèi)的促凝

過(guò)程也參與了抗凝過(guò)程。因此，凝血酶原缺陷導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)既有出血也

有血栓，也可能無(wú)臨床表現(xiàn)，異質(zhì)性非常大。通常情況下，患者由于攜帶

純合或復(fù)合雜合凝血酶原突變而導(dǎo)致的FII水平＜10%時(shí),臨床表現(xiàn)為嚴(yán)

重出血，若凝血酶原完全缺失的患者則基本無(wú)法存活。攜帶雜合突變導(dǎo)致

患者FII水平在40%~60%時(shí)，可能表現(xiàn)為手術(shù)或拔牙時(shí)的偶發(fā)出血。另

外，凝血酶原突變也可能導(dǎo)致血栓表現(xiàn)，目前有多項(xiàng)研究報(bào)道凝血酶原異

常與血栓發(fā)生相關(guān)。2012年，Miyawaki等［13］報(bào)道了凝血酶原

596位氨基酸突變Arg596Leu與血栓發(fā)生柜關(guān)；2013年、2016年有研

究相繼報(bào)道了在該位點(diǎn)又發(fā)現(xiàn)了不同的突變Arg596Gln及Arg596Trp,

均與血栓發(fā)生相關(guān)［14,15］，上海瑞金醫(yī)院對(duì)267例中國(guó)血栓患者

進(jìn)行易栓癥基因篩查也發(fā)現(xiàn)攜帶Arg596Gln突變是導(dǎo)致患者血栓發(fā)生的

原因［16］。對(duì)凝血酶原Arg596位突變導(dǎo)致血栓發(fā)生的機(jī)制研究發(fā)

現(xiàn)，突變的凝血酶原由于對(duì)抗凝血酶(antithrombin,AT)產(chǎn)生抵抗,

使AT對(duì)凝血酶原的抑制作用降低，導(dǎo)致患者體內(nèi)循環(huán)的凝血酶原上升，

從而使患者存在易栓風(fēng)險(xiǎn)。另外，上海瑞金醫(yī)院近期報(bào)道了凝血酶原

Arg541Trp突變也與血栓發(fā)生相關(guān)［17］。近期還有研究顯示，凝血

酶原Try510Asn突變雖然導(dǎo)致攜帶該突變患者的凝血酶原活性下降至

12.1%，但患者并無(wú)臨床異常出血表現(xiàn)［18］。由此可見(jiàn)，凝血酶原

缺陷癥患者的臨床菸見(jiàn)異質(zhì)性非常大，可表現(xiàn)為出血、血栓及無(wú)癥狀，需

要引起臨床重視。

3.遺傳性凝血因子V缺陷癥遺傳性FV缺陷癥的發(fā)病率約為1/1000000,

臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性非常大，從無(wú)臨床癥狀到表現(xiàn)為危及生命的嚴(yán)重出血均

有。當(dāng)FV嚴(yán)重缺乏時(shí)，患者通常在出生或新生兒期就有出血表現(xiàn)，然而，

FV活性水平與患者的臨床表現(xiàn)并沒(méi)有很好的相關(guān)性。FV缺陷癥患者的出

血主要以黏膜出血為主，如鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、口腔出血，其次是術(shù)后出

血，而致命性出血如中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、消化道出血、關(guān)節(jié)出血及反復(fù)流

產(chǎn)在FV缺陷癥患者中很少見(jiàn)。由于FV在促凝及抗凝中均具有重要作用，

因此，F(xiàn)V功能異常不僅可導(dǎo)致出血也可導(dǎo)致血栓發(fā)生。除了常見(jiàn)的

Arg506Gln(FVLeiden)外,還有些FV突變與血栓風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),如

Arg306Thr及Arg306Gly突變，可使突變的FVa只能被部分抑制，導(dǎo)致

血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。近期研究顯示，Trpl920Arg及Ala2086Asp的純合突變

均可影響FVa的滅活，導(dǎo)致攜帶突變的患者血栓風(fēng)險(xiǎn)上升［19,20］o

4.遺傳性凝血因子vn缺陷癥：遺傳性凝血因子VH缺陷癥是罕見(jiàn)凝血因子缺

陷癥中最常見(jiàn)的一種，發(fā)病率約為1/500000,約占到罕見(jiàn)凝血因子出血

疾病的38%。FVn缺陷以出血表現(xiàn)為主,研究顯示FVn缺陷癥患者出血程

度異質(zhì)性較大，與FW活性水平并無(wú)很好的相關(guān)性，近期對(duì)50例中國(guó)人

群發(fā)現(xiàn)的遺傳性凝血因子vn缺陷癥患者的調(diào)查也證實(shí)FVn缺陷癥臨床表現(xiàn)

異質(zhì)性較大［21］。FVn缺陷癥的雜合子患者通常無(wú)出血表現(xiàn)，而n

型Fvn缺陷癥患者通常有匕H交輕度的出血表現(xiàn)。但值得注意的是，近年研

究顯示，F(xiàn)Vn缺陷可導(dǎo)致靜脈血栓和動(dòng)脈血栓發(fā)生［22］。有3%~4%

的FVD缺陷癥患者，甚至是FVn嚴(yán)重缺乏患者被報(bào)道發(fā)生血栓事件，尤其

是靜脈血栓事件。FVn缺陷患者的動(dòng)脈血栓發(fā)生率遠(yuǎn)低于靜脈血栓，且靜

脈血栓發(fā)生部位較不尋常，如視網(wǎng)膜中央靜脈、大腦靜脈、門(mén)靜脈和脾靜

脈等。FVn缺陷導(dǎo)致的血栓發(fā)生可以是自發(fā)性的也可以是伴隨其他危險(xiǎn)因

素，自發(fā)性血栓很少。通常情況下FVn缺陷導(dǎo)致血栓發(fā)生伴相關(guān)危險(xiǎn)因素，

如產(chǎn)后、手術(shù)、替代治瘋尤其是FVHa)或伴隨其他易栓因素如FVleiden、

凝血酶原20210A變異、FVIII活性水平升高、抗磷脂抗體存在等。研究顯

示，F(xiàn)Vn的Arg304Gln(FVHPadua)及Ala294Val突變與血栓發(fā)生相關(guān)，

這兩個(gè)突變均為口型FVD缺陷癥，患者表現(xiàn)為FVH活性下降，但FVn抗原水

平為正?；蜉p微下降，而臨床上有輕度血栓表現(xiàn)［23,24］。機(jī)制研

究表明，這兩個(gè)突變導(dǎo)致血栓的機(jī)制可能是突變使FVHa催化結(jié)構(gòu)域內(nèi)的0

-片層結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致FVHa與組織因子(tissuefactor,TF)結(jié)合增強(qiáng),

從而使FVHa-TF外源性凝血激活途徑增強(qiáng)，使患者處于易栓狀態(tài)。

5.遺傳性凝血因子X(jué)I缺陷癥：遺傳性FXI缺陷癥患者的臨床表現(xiàn)異質(zhì)

性大，與FXI的活性及抗原水平相關(guān)性不大，因此臨床無(wú)法根據(jù)FXI活性

來(lái)預(yù)測(cè)FXI缺陷患者的臨床出血表型［25］。而且，F(xiàn)XI患者臨床有

出血表現(xiàn)，也有發(fā)生血栓的報(bào)道。但基于小鼠模型的研究認(rèn)為，由于FXI

缺乏可以降低凝血酶生成及血凝塊的穩(wěn)定性，因此FXI缺乏是血栓發(fā)生的

保護(hù)因素［26］。研究顯示，F(xiàn)XI缺乏患者發(fā)生血栓通常是由于合并

其他危險(xiǎn)因素，如替代治療，尤其是輸注血漿來(lái)源的也有報(bào)道顯示，

FXIe

FVleiden攜帶者如果伴有FXI活性升高則增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

(三)無(wú)異常出血趣!的罕見(jiàn)凝血因子缺陷癥

FXII缺陷的患者通常無(wú)臨床出血表現(xiàn)，因此往往被臨床忽視。FXII缺乏，

APTT時(shí)間可明顯延長(zhǎng)，但這并不能作為體內(nèi)出血的預(yù)測(cè)指標(biāo),因?yàn)轶w內(nèi)

激活途徑并不是以FXII激活為主。

二、實(shí)驗(yàn)診斷

對(duì)于罕見(jiàn)遺傳性單個(gè)凝血因子缺陷癥的實(shí)驗(yàn)診斷主要包括篩選試驗(yàn)及確

診試驗(yàn)。

(-)篩選試驗(yàn)

凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)及活化部分凝血酶時(shí)間

(activatedpartialthromboplastintime,APTT)為主要篩選試驗(yàn)。通

常情況下，PT延長(zhǎng)，APTT正常提示FVD缺陷；APTT延長(zhǎng)，PT正常，排

除FVDI,FIX缺乏后,則提示FXI或FXII缺陷;PT及APTT均延長(zhǎng)，則可能

凝血酶原、FV、FX缺陷或凝血因子V和VID鐵合缺陷［27］。除了

PT及APTT,凝血酶時(shí)間(thrombinclottingtime,TT)延長(zhǎng)可以用來(lái)

輔助診斷纖維蛋白原缺陷。

(二)確診試驗(yàn)

基于PT凝固法檢測(cè)主要用于F口、FV、FVD和FX,基于APTT凝固法檢

測(cè)主要用于FXI及FXnz也可以用于檢測(cè)FII、FV和FX,基于蛇毒活化

的一期凝固法實(shí)驗(yàn)可以用于檢測(cè)FII和FX［28］，單個(gè)罕見(jiàn)遺傳性

凝血因子活性降低是相應(yīng)遺傳性凝血因子缺陷癥診斷的重要依據(jù)，而遺傳

性凝血因子V和皿!聯(lián)合缺陷時(shí)，可出現(xiàn)FV及FVHI活性同時(shí)下降。值得關(guān)

注的是，由于凝血酶原時(shí)間測(cè)定試劑中可能含一些肝素中和試劑以及試劑

中所用的組織因子及磷脂來(lái)源不同，可能對(duì)狼瘡抗凝物質(zhì)或抗Xa藥物敏

感性不同，這些影響因素都可能導(dǎo)致使用PT凝固法檢測(cè)某些病例的凝血

因子水平受到影響［28］。而APTT試劑由于所使用的接觸激活劑有

所不同（如鞅花酸、二氧化硅、高嶺土）,可能影響試劑對(duì)接觸因子FXI及

FXII等檢測(cè)的敏感性，同時(shí)APTT試劑由于使用的磷脂不同,對(duì)待檢樣本

中的狼瘡抗凝物質(zhì)檢測(cè)敏感性不同，從而影響待檢樣本中的凝血因子活性

水平檢測(cè)。因此，推薦實(shí)驗(yàn)室對(duì)應(yīng)用于凝血因子檢測(cè)的PT及APTT試劑

應(yīng)先判斷狼瘡抗凝物質(zhì)對(duì)其檢測(cè)結(jié)果的影響［28］。另外，實(shí)驗(yàn)室檢

測(cè)人員應(yīng)關(guān)注患者服藥情況,避免因服用影響凝血因子檢測(cè)的藥物，如華

法林、抗FXa或凝血酶抑制劑藥物等造成凝血因子活性檢測(cè)結(jié)果的偏差。

對(duì)于纖維蛋白原缺乏，Clauss法測(cè)定纖維蛋白原活性，同時(shí)測(cè)定纖維蛋白

原的抗原水平可以判斷纖維蛋白原缺陷的類(lèi)型。FXID缺陷通常用凝塊溶

解試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，以5M/L尿素作為溶解劑，但此方法為定性試驗(yàn)，僅可

檢出Fxm<5%的患者，當(dāng)Fxm>5%時(shí)，可導(dǎo)致漏檢，現(xiàn)已有Fxni活

性檢測(cè)試劑盒可以用于檢測(cè)Fxm活性。

（三）總體凝血功能檢測(cè)

常規(guī)的凝血檢測(cè)項(xiàng)目（如PT、APTT）只能反映凝固反應(yīng)過(guò)程的早期階段

（凝固判讀終點(diǎn)僅約5%的凝血酶生成），不能反映機(jī)體的整體凝血潛力。

對(duì)于某些遺傳性凝血因子缺陷癥患者，其凝血因子水平與臨床出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)

有很好相關(guān)性，臨床對(duì)于這些患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及臨床的治療效果監(jiān)測(cè)

都迫切需要了解患者的整體凝血情況。凝血酶生成實(shí)驗(yàn)（thrombin

generationassay,TGA)對(duì)罕見(jiàn)凝血因子缺陷癥患者的輔助診斷及治療

有一定價(jià)值。TGA是一個(gè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)待測(cè)標(biāo)本中凝血酶產(chǎn)生總潛力的試驗(yàn)?zāi)?/p>

血酶在血栓與止血過(guò)程中發(fā)揮核心作用，運(yùn)用TGA實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶的含

量可以有效地評(píng)價(jià)出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。該試驗(yàn)分為：(1)啟動(dòng)階段：

血凝塊的初步形成。此時(shí)只有極少量的凝血酶形成，凝血酶的活性相對(duì)較

弱。(2)增殖階段：凝血酶的爆發(fā)性形成。此時(shí)凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶的

速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其被滅活的速度，當(dāng)曲線上升至峰值時(shí)，兩者的速度相等。

(3)消亡階段：凝血酶被血漿中的c(2-巨球蛋白滅活的速度逐漸超過(guò)凝血

酶形成的速度?；谄錂z測(cè)原理，TGA對(duì)遺傳性凝血因子缺陷癥的出血風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估具有一定優(yōu)勢(shì)。研究表明，針對(duì)凝血酶原缺陷、FV缺陷或者FX缺

陷時(shí),當(dāng)凝血酶生成面積低于正常對(duì)照的＜20%，患者有嚴(yán)重出血傾向。

此外，TGA目前已廣泛應(yīng)用于出血病患者替代治療的療效評(píng)估，對(duì)于因子

缺陷患者圍手術(shù)期的管理或具有潛在價(jià)值。

(四)分子診斷

分子診斷是遺傳性罕見(jiàn)單個(gè)凝血因子缺陷癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。本研究涉及的

罕見(jiàn)凝血因子缺陷癥多為單基因疾病，致病基因明確，各單一凝血因子缺

陷有其相應(yīng)的編碼基因。相應(yīng)基因的變異可導(dǎo)致相應(yīng)凝血因子蛋白的表達(dá)

下降或者表達(dá)的蛋白功能異常。而凝血因子V和皿1聯(lián)合缺陷是由涉及FV

及FVID細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸相關(guān)的蛋白基因MCFD2及LMAN1發(fā)生突變所導(dǎo)致。

除一些FXI缺乏及部分低纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥為常染色

體顯性遺傳外，遺傳性凝血因子缺陷癥通常的遺傳模式為常染色體隱性遺

傳。相應(yīng)基因的錯(cuò)義突變是導(dǎo)致遺傳性罕見(jiàn)凝血因子缺陷癥最常見(jiàn)的原因，

50%~80%患者由基因錯(cuò)義突變導(dǎo)致。纖維蛋白原基因(FGA、FGB、FGG),

F5基因，F(xiàn)13A基因變異中有20%~30%為插入或缺失突變，而其他罕見(jiàn)

凝血因子基因突變中發(fā)現(xiàn)的插入或缺失突變＜15%。剪接位點(diǎn)突變及無(wú)義

突變大約占5%~15%,而3'端非編碼區(qū)及5'端非編碼區(qū)突變的發(fā)生率最

低,通常＜5%。目前多使用基于PCR擴(kuò)增后的一代測(cè)序，可以檢測(cè)出相

應(yīng)的突變。瑞金醫(yī)院團(tuán)隊(duì)對(duì)于一些意義未明的突變，體外表達(dá)突變蛋白后

進(jìn)行功能研究，輔之計(jì)算機(jī)模擬，對(duì)突變蛋白的功能改變進(jìn)行深入研究。

三、發(fā)病機(jī)制研究

(-)凝血因子V和VID聯(lián)合缺陷

FV及FVID聯(lián)合缺陷患者雖然表現(xiàn)為FV及FVDI活性均下降，但是合并兩個(gè)

凝血因子缺陷卻并未導(dǎo)致患者出現(xiàn)比相似程度的單獨(dú)FVID缺陷更為嚴(yán)重的

出血表現(xiàn)。瑞金醫(yī)院血栓止血團(tuán)隊(duì)對(duì)部分F5F8D患者血漿樣本進(jìn)行研究

發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)5F8D患者血漿中的TFPIa顯著下降，TFPIa可以通過(guò)抑制TF/F

Vila、FXa及早期形成的凝血酶原酶來(lái)發(fā)揮其抗凝功能，同時(shí)也能通過(guò)延

緩FV的激活來(lái)抑制凝血酶生成，而FV可攜帶TFPIa在血液中循環(huán)。研

究者在F5F8D患者乏血小板血漿中補(bǔ)充FV后發(fā)現(xiàn)其凝血酶生成反而降低,

可見(jiàn)FV在F5F8D患者中可輔助TFPIa發(fā)揮抗凝功能,且FV功能發(fā)揮為

TFPIa濃度依賴(lài)型。因此，F(xiàn)5F8D患者中較低的FV水平合并較低的TFPIa

水平可使患者體內(nèi)發(fā)揮最佳促凝活性。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)1-去氨基-8D-

精氨酸加壓素治療時(shí)，F(xiàn)5F8D患者FVDI水平提高有利于預(yù)防出血。新鮮冰

凍血漿由于含F(xiàn)V可使患者體內(nèi)FV水平上升，從而使FV通過(guò)TFPIa發(fā)揮

抗凝效應(yīng)，因此并不適用于F5F8D患者治療，可能導(dǎo)致患者有潛在的出

血風(fēng)險(xiǎn)[29]。在這一發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)上，該病的治療目前更新為少量出血

用1-去氨基-8D-精氨酸加壓素,嚴(yán)重出血用凝血因子VID制劑治療

[30]e

（二）凝血酶原異常導(dǎo)致的血栓

遺傳性凝血酶原缺陷癥罕見(jiàn)，絕大多數(shù)凝血酶原缺陷癥患者表現(xiàn)為出血,

目前有少數(shù)報(bào)道凝血酶原突變?cè)斐傻难ɑ蛘邿o(wú)異常出血表現(xiàn)，對(duì)這些突

變的功能研究有助于闡明凝血酶原的結(jié)構(gòu)及功能調(diào)控關(guān)鍵位點(diǎn)。

瑞金醫(yī)院團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床上發(fā)現(xiàn)的一名攜帶純合凝血酶原突變Arg382His導(dǎo)

致的異常凝血酶原血癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該患者臨床表現(xiàn)為孕期嚴(yán)重出

血，需要輸注凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行治療，但產(chǎn)后28d卻發(fā)生了肺栓塞及

深靜脈血栓，以低分子肝素合并新鮮冰凍血漿進(jìn)行治療。對(duì)患者血漿樣本

進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其存在纖溶亢進(jìn)，而凝血酶生成實(shí)驗(yàn)提示患者的蛋白C途徑

及TAFI途徑的活化均受損。為進(jìn)一步闡明凝血酶原Arg328位點(diǎn)功能，

研究者對(duì)該突變進(jìn)行體外蛋白表達(dá)后進(jìn)行功能實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，突變凝血

酶原活化成凝血酶過(guò)程嚴(yán)重受損且突變的凝由酶對(duì)蛋白C及TAFI的活化

亦受損,同時(shí)對(duì)纖維蛋白原及PAR1裂解功能也受損,而對(duì)FXI的活化功

能未受影響。該研究通過(guò)患者樣本及體外細(xì)胞表達(dá)實(shí)驗(yàn)證實(shí)Arg382位點(diǎn)

是凝血酶原exosite-1區(qū)域的關(guān)鍵位點(diǎn)，與凝血酶及其相關(guān)底物的作用密

切相關(guān)，由于凝血酶在促凝及抗凝過(guò)程中均發(fā)揮重要作用。因此，該關(guān)鍵

位點(diǎn)突變影響了凝血酶在促凝及抗凝中發(fā)揮的平衡作用，導(dǎo)致患者臨床既

有出血又有血栓發(fā)生［31］。

近期還有研究發(fā)現(xiàn),凝血酶原Arg541Trp突變與血栓發(fā)生相關(guān),該研究

在3個(gè)不相關(guān)家系中發(fā)現(xiàn)Arg541Trp突變?；颊叩难獫{進(jìn)行凝血酶生成

實(shí)驗(yàn)顯示凝血酶生成較正常對(duì)照顯著增加，提示為高凝狀態(tài)。通過(guò)對(duì)突變

蛋白的表達(dá)及進(jìn)一步的功能實(shí)驗(yàn)表明，該位點(diǎn)突變導(dǎo)致AT對(duì)其的滅活能

力減弱，同時(shí)該突變使凝血酶對(duì)PC的活化過(guò)程受損，導(dǎo)致攜帶該突變的

患者體內(nèi)APC生成減少表現(xiàn)為抗凝功能減弱，使患者血栓風(fēng)險(xiǎn)上升

［17］e該研究提出了除凝血酶原596位突變外的新血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的

遺傳因素。另外，對(duì)凝血酶原Try510Asn突變的機(jī)制研究顯示,雖然攜

帶該突變導(dǎo)致患者的凝血酶原活性下降至12.1%，但患者并無(wú)臨床異常出

血表現(xiàn)。機(jī)制研究顯示，該突變導(dǎo)致凝血