演講人：日期:急診科急性支氣管哮喘發(fā)作急救方案CATALOGUE目錄01初始評估與診斷02緊急藥物治療03氧療與呼吸支持04監(jiān)測與動態(tài)評估05特殊人群管理06后續(xù)處理與出院01初始評估與診斷癥狀快速識別（如呼吸困難、喘息）呼吸困難表現(xiàn)伴隨癥狀典型喘息特征患者常表現(xiàn)為呼吸頻率增快、輔助呼吸肌參與（如胸鎖乳突肌收縮）、鼻翼扇動，嚴(yán)重時可出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。聽診雙肺可聞及高調(diào)哮鳴音，呼氣相延長，但極重度發(fā)作時可能因氣道嚴(yán)重阻塞導(dǎo)致“寂靜肺”（哮鳴音消失）。部分患者伴有咳嗽、胸悶或胸痛，夜間或清晨癥狀加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、意識模糊等缺氧表現(xiàn)。嚴(yán)重度分級標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作患者可平臥，說話成句，呼吸頻率輕度增快（＜30次/分），血氧飽和度＞95%，肺部哮鳴音散在，無輔助呼吸肌參與。中度發(fā)作患者喜坐位，說話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率明顯增快（30-40次/分），血氧飽和度90%-95%，哮鳴音響亮且廣泛，可見輔助呼吸肌活動。重度/危重發(fā)作患者端坐呼吸、大汗淋漓、單字發(fā)音或無法言語，呼吸頻率＞40次/分，血氧飽和度＜90%，哮鳴音減弱或消失，可能出現(xiàn)意識障礙或循環(huán)衰竭。既往哮喘控制情況包括接觸過敏原（如塵螨、花粉）、呼吸道感染、冷空氣刺激、劇烈運動、藥物（如阿司匹林、β受體阻滯劑）或情緒波動等。常見誘發(fā)因素合并癥篩查需排查是否存在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心力衰竭、胃食管反流等可能加重癥狀的共病。詢問患者近期用藥依從性、急救藥物使用頻率（如短效β2受體激動劑）、既往住院或插管史，評估基線控制水平。病史與誘發(fā)因素采集02緊急藥物治療短效β2受體激動劑（SABA）首選通過霧化吸入或定量氣霧劑快速緩解支氣管痙攣，顯著改善氣道通氣功能，推薦沙丁胺醇或特布他林作為一線藥物。聯(lián)合給藥策略個體化劑量調(diào)整β2受體激動劑應(yīng)用對于重癥患者，可采用連續(xù)霧化吸入或靜脈注射β2受體激動劑，需密切監(jiān)測心率及血鉀水平以避免心律失常等副作用。根據(jù)患者年齡、體重及病情嚴(yán)重程度調(diào)整單次給藥劑量和頻率，確保療效最大化同時減少藥物過量風(fēng)險。早期系統(tǒng)性給藥靜脈注射甲強龍或口服潑尼松龍可快速抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，建議在入院后1小時內(nèi)完成首劑給藥。吸入型糖皮質(zhì)激素輔助在急性期癥狀控制后，可逐步過渡至吸入型糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）維持治療，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。療程與劑量標(biāo)準(zhǔn)化成人通常采用40-80mg/天甲強龍分次靜脈注射，兒童按體重計算（1-2mg/kg/天），療程一般不超過5-7天以避免長期副作用。糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范抗膽堿能藥物輔助03不良反應(yīng)監(jiān)測警惕口干、尿潴留及青光眼加重等抗膽堿能副作用，老年患者及合并前列腺增生者需謹(jǐn)慎使用。02長效抗膽堿能藥物（LAMA）選擇對于反復(fù)發(fā)作或慢性哮喘患者，可考慮添加噻托溴銨等長效藥物，但需注意其起效較慢的特點，不推薦作為急性期單藥治療。01異丙托溴銨聯(lián)合治療與β2受體激動劑聯(lián)用可協(xié)同擴張支氣管，尤其適用于對單用β2激動劑反應(yīng)不佳的中重度患者，霧化吸入劑量為0.5mg/次。03氧療與呼吸支持高流量氧療操作設(shè)備選擇與參數(shù)設(shè)置采用高流量濕化氧療系統(tǒng)（HFNC），初始氧濃度設(shè)置為40%-60%，流量調(diào)至30-50L/min，根據(jù)患者血氧飽和度動態(tài)調(diào)整，維持SpO?≥92%。濕化溫度需恒定在37℃，避免氣道黏膜干燥。030201患者體位與監(jiān)測保持患者半臥位，持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、心率、血壓及動脈血氣分析，重點關(guān)注PaO?/FiO?比值變化。每15分鐘評估一次呼吸困難程度和輔助呼吸肌參與情況。禁忌癥管理禁用于嚴(yán)重二氧化碳潴留（PaCO?>50mmHg）或意識障礙患者。若出現(xiàn)鼻黏膜出血或氣胸等并發(fā)癥，需立即切換為儲氧面罩并處理原發(fā)問題。適用于呼吸頻率>25次/分、動用輔助呼吸肌或出現(xiàn)三凹征，且pH<7.35伴PaCO?>45mmHg的患者。首選雙水平正壓通氣（BiPAP），初始參數(shù)設(shè)置為IPAP8-12cmH?O，EPAP4-6cmH?O。無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥中重度呼吸衰竭指征通過調(diào)整觸發(fā)靈敏度和壓力上升時間減少患者呼吸做功，使用頭帶固定面罩避免漏氣。需每30分鐘評估潮氣量（目標(biāo)6-8ml/kg）及患者舒適度。人機同步性優(yōu)化若2小時內(nèi)未改善（pH持續(xù)下降或PaCO?上升>10%），或出現(xiàn)嘔吐、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。終止標(biāo)準(zhǔn)插管前評估與預(yù)案預(yù)氧合采用100%純氧3-5分鐘，準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑7.0-7.5mm）及鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚1-2mg/kg）。同步備好支氣管擴張劑霧化裝置連接呼吸機回路。機械通氣準(zhǔn)備通氣模式選擇初始采用容量控制通氣（VCV），潮氣量6-8ml/kg，PEEP設(shè)定5-8cmH?O以對抗內(nèi)源性PEEP。限制吸氣峰壓<30cmH?O，監(jiān)測平臺壓避免氣壓傷。鎮(zhèn)靜與肌松策略持續(xù)輸注瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min）聯(lián)合右美托咪定以減少人機對抗，僅在嚴(yán)重躁動時短期使用羅庫溴銨（0.6mg/kg）。每日實施喚醒試驗評估脫機可能性。04監(jiān)測與動態(tài)評估生命體征持續(xù)觀察010203呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測密切觀察患者呼吸頻率是否增快或減慢，是否存在呼吸肌輔助運動（如三凹征），評估呼吸費力程度及是否存在呼吸衰竭早期表現(xiàn)。心率與血壓動態(tài)追蹤哮喘急性發(fā)作常伴隨心動過速，需警惕嚴(yán)重缺氧或藥物副作用導(dǎo)致的心律失常；血壓波動可能反映病情惡化或β2受體激動劑過量使用。意識狀態(tài)評估通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）或簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）判斷患者是否存在二氧化碳潴留或嚴(yán)重低氧血癥引發(fā)的意識障礙。脈氧飽和度實時監(jiān)測維持SpO2≥90%（兒童≥94%），若吸氧后仍低于目標(biāo)值需考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管；注意末梢循環(huán)差患者可能出現(xiàn)監(jiān)測誤差。動脈血氣分析指征對中重度發(fā)作或初始治療無效者，需檢測pH、PaO2、PaCO2及乳酸水平，明確是否存在呼吸性酸中毒、混合型酸堿失衡或組織灌注不足。呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測適用于插管患者，動態(tài)評估通氣效率及氣道阻力變化，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)整。氧飽和度與血氣監(jiān)測123療效反饋與調(diào)整支氣管擴張劑反應(yīng)評估記錄霧化β2受體激動劑/抗膽堿藥后1小時內(nèi)的FEV1或PEF改善率，若增幅<10%需升級為靜脈給藥或聯(lián)合鎂劑治療。糖皮質(zhì)激素起效時間觀察靜脈注射甲強龍后4-6小時評估氣道炎癥緩解情況，若喘息未減輕需排查氣胸或黏液栓阻塞等并發(fā)癥。機械通氣參數(shù)優(yōu)化對需有創(chuàng)通氣的患者，根據(jù)平臺壓、內(nèi)源性PEEP及血流動力學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)整潮氣量、吸呼比和PEEP水平，避免動態(tài)過度充氣。05特殊人群管理兒童哮喘處理要點快速評估病情嚴(yán)重程度通過觀察呼吸頻率、血氧飽和度、輔助呼吸肌使用情況及意識狀態(tài)，判斷患兒屬于輕度、中度或重度發(fā)作，以制定相應(yīng)搶救措施。優(yōu)先使用吸入性支氣管擴張劑首選短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）霧化吸入，若效果不佳可聯(lián)合異丙托溴銨，每20分鐘重復(fù)一次，直至癥狀緩解。糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用口服或靜脈注射潑尼松龍/甲潑尼龍，減輕氣道炎癥反應(yīng)，防止病情反復(fù)；重癥患兒需靜脈給藥并監(jiān)測血糖及電解質(zhì)水平。氧療與無創(chuàng)通氣支持對低氧血癥患兒給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，若出現(xiàn)呼吸衰竭征兆（如三凹征、嗜睡），需考慮無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP）以避免氣管插管。孕婦安全用藥原則避免胎兒致畸風(fēng)險藥物禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及部分全身性糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），優(yōu)先選擇布地奈德霧化吸入或潑尼松龍口服。支氣管擴張劑選擇短效β2激動劑（沙丁胺醇）霧化對胎兒安全性較高，但需控制單日使用頻次，避免過量導(dǎo)致母體心動過速或子宮血流減少。監(jiān)測母胎生命體征持續(xù)胎心監(jiān)護及母體血氧飽和度監(jiān)測，若孕周≥24周且母體氧合難以維持（SpO2<90%），需多學(xué)科會診評估提前終止妊娠指征。預(yù)防性抗凝治療重癥哮喘孕婦因臥床及激素使用易形成血栓，需皮下注射低分子肝素，同時定期監(jiān)測凝血功能。并發(fā)癥應(yīng)對策略呼吸衰竭與氣管插管指征當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙、PaCO2進行性升高（>50mmHg）或頑固性低氧血癥時，需立即氣管插管并啟動機械通氣，采用低潮氣量（6-8ml/kg）策略避免氣壓傷。氣胸與縱隔氣腫識別突發(fā)胸痛伴呼吸音消失或皮下捻發(fā)音，需緊急行床旁胸片或超聲確認(rèn)，胸腔閉式引流為首選處理方式，同時調(diào)整通氣參數(shù)降低胸腔內(nèi)壓。哮喘持續(xù)狀態(tài)代謝紊亂糾正酸中毒（pH<7.2時靜脈輸注碳酸氫鈉）、低鉀血癥（因β2激動劑及激素導(dǎo)致鉀離子細(xì)胞內(nèi)移）及高乳酸血癥（組織灌注不足所致）。繼發(fā)感染防控對痰液膿性變或發(fā)熱患者采集痰培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。06后續(xù)處理與出院呼吸功能改善患者呼吸頻率恢復(fù)正常范圍（成人12-20次/分），無輔助呼吸肌參與，血氧飽和度持續(xù)穩(wěn)定在94%以上。癥狀緩解喘息、胸悶、咳嗽等主觀癥狀顯著減輕或消失，肺部聽診哮鳴音明顯減少或消失。血氣分析正常動脈血氧分壓（PaO?）和二氧化碳分壓（PaCO?）恢復(fù)至基線水平，無呼吸性酸中毒或低氧血癥表現(xiàn)?；顒幽芰謴?fù)患者可平臥休息，日常活動（如步行、進食）無呼吸困難加重表現(xiàn)。病情穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）繼續(xù)規(guī)律使用ICS（如布地奈德、氟替卡松）以控制氣道炎癥，劑量需根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度調(diào)整，并配合吸入技術(shù)指導(dǎo)。長效β?受體激動劑（LABA）對于中重度患者，建議ICS與LABA（如沙美特羅、福莫特羅）聯(lián)合使用，以維持支氣管擴張效果。短效β?受體激動劑（SABA）按需使用沙丁胺醇或特布他林作為急救藥物，但需嚴(yán)格控制頻次（每周≤3次），避免過度依賴。白三烯受體拮抗劑（LTRA）對過敏性哮喘患者可加用孟魯司特鈉，尤其適用于合并過敏性鼻炎或運動誘發(fā)哮喘者。出院用藥方案隨訪與教