脊柱脊髓創(chuàng)傷評估與處理演講人：日期:目錄CATALOGUE02初步臨床評估03影像學診斷04緊急處理流程05治療策略06康復與隨訪01概述與背景01概述與背景PART定義與損傷機制外力直接作用于脊柱（如車禍撞擊、高處墜落），導致椎體骨折、脫位或韌帶撕裂，進而壓迫脊髓或神經(jīng)根。直接暴力損傷頸椎過度屈伸（揮鞭樣損傷）或旋轉(zhuǎn)時，椎間盤、韌帶等結(jié)構(gòu)承受異常應力，引發(fā)慢性退變或急性脊髓壓迫。間接應力損傷合并骨質(zhì)疏松、腫瘤或感染時，輕微外傷即可導致病理性骨折，脊髓受壓風險顯著增加。病理因素加重解剖結(jié)構(gòu)要點脊柱三柱理論神經(jīng)根與椎間孔關系脊髓血供特點前柱（椎體前2/3及椎間盤）、中柱（椎體后1/3及后縱韌帶）、后柱（椎弓、棘突及韌帶），中柱損傷常提示脊髓穩(wěn)定性破壞。脊髓前動脈供應脊髓前2/3區(qū)域，易因椎體骨折或血管損傷導致缺血性壞死，后索由脊髓后動脈供血，損傷后影響深感覺傳導。頸椎神經(jīng)根從對應椎間孔穿出，椎間盤突出或骨贅增生可壓迫神經(jīng)根，引發(fā)放射性疼痛或肌力下降。青壯年多因交通事故或運動損傷（占60%以上），老年人則常見于低能量跌倒（如骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折）。高發(fā)人群與年齡分布頸椎損傷占40%~50%，其中C5-C6最易受累；胸腰段（T12-L2）因活動度大，骨折發(fā)生率占脊柱損傷的30%。損傷節(jié)段差異完全性脊髓損傷患者中，僅5%~10%能恢復獨立行走能力，合并呼吸衰竭或壓瘡者死亡率高達15%~20%。并發(fā)癥與預后流行病學數(shù)據(jù)02初步臨床評估PART神經(jīng)功能檢查運動功能評估采用ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會）標準分級，測試關鍵肌群肌力（如屈肘、伸腕、屈髖等），記錄肌力等級（0-5級），明確損傷平面及完全性/不完全性損傷。反射與病理征檢查評估深肌腱反射（如膝跳反射、踝反射）及病理反射（如Babinski征），亢進提示上運動神經(jīng)元損傷，減弱或消失提示下運動神經(jīng)元或脊髓休克。感覺功能檢測檢查輕觸覺和針刺覺，按皮節(jié)分布評估感覺缺失范圍，重點觀察骶段保留（S4-S5）以判斷脊髓休克或完全性損傷。脊柱穩(wěn)定性測試通過X線動態(tài)屈伸位片或MRI判斷脊柱三柱結(jié)構(gòu)完整性，若中柱（椎體后部、后縱韌帶）受損需考慮手術穩(wěn)定。動態(tài)影像學評估臨床穩(wěn)定性評分保護性制動測試應用SLIC（脊柱損傷嚴重程度評分）系統(tǒng)，綜合骨折形態(tài)、后方韌帶復合體狀態(tài)及神經(jīng)功能，評分≥4分提示需手術干預。在排除脊髓壓迫后，逐步減少外固定（如頸托），觀察是否出現(xiàn)疼痛或神經(jīng)癥狀加重，以評估潛在不穩(wěn)定風險。急性脊髓損傷三聯(lián)征低血壓伴心動過緩、皮膚溫暖干燥，因交感神經(jīng)傳導中斷導致血管張力喪失，需與失血性休克鑒別。神經(jīng)源性休克表現(xiàn)隱匿性損傷征象如頸部疼痛伴吞咽困難（提示頸椎損傷）或胸腰段壓痛伴腹脹（可能合并腹膜后血腫），需高度警惕多節(jié)段損傷。包括損傷平面以下運動障礙、感覺缺失及括約肌功能障礙（尿潴留、排便失禁），提示需緊急影像學確認壓迫部位。癥狀體征識別03影像學診斷PARTX光檢查標準常規(guī)正側(cè)位攝片脊柱脊髓創(chuàng)傷患者需常規(guī)拍攝正位和側(cè)位X光片，以評估椎體排列、骨折線、椎間隙高度及椎弓根間距等關鍵解剖結(jié)構(gòu)，尤其適用于初步篩查頸椎、胸椎和腰椎的穩(wěn)定性。01動態(tài)屈伸位檢查對于疑似韌帶損傷或脊柱不穩(wěn)定的病例，需在專業(yè)醫(yī)師監(jiān)督下進行動態(tài)屈伸位X光檢查，通過對比不同體位下的脊柱曲度變化，判斷是否存在異?；顒踊虬朊撐?。特殊投照技術針對特定部位（如樞椎齒狀突）需采用張口位或斜位投照技術，避免顱骨重疊干擾，確保齒狀突骨折或寰樞關節(jié)脫位的清晰顯示。輻射劑量控制兒童或需多次復查的患者應優(yōu)化曝光參數(shù)，采用低劑量協(xié)議，并優(yōu)先考慮鉛防護，減少性腺和甲狀腺等敏感器官的輻射暴露。020304CT掃描應用利用薄層CT掃描（層厚≤1mm）結(jié)合多平面重建（MPR）和容積渲染技術（VRT），可立體呈現(xiàn)椎體粉碎性骨折、椎板斷裂或關節(jié)突交鎖的細節(jié)，為手術入路規(guī)劃提供精準依據(jù)。高分辨率三維重建01對于高能量創(chuàng)傷患者，建議行CT血管造影（CTA）同步檢查，識別椎動脈損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥，避免漏診導致遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化。血管造影聯(lián)合應用03通過CT矢狀位重建測量椎管狹窄率，量化骨折塊或骨贅對脊髓的壓迫程度，結(jié)合Hounsfield單位（HU值）分析鑒別新鮮骨折與陳舊性病變。脊髓骨性壓迫評估02針對內(nèi)固定術后患者，采用迭代重建算法或雙能CT技術，顯著降低金屬植入物產(chǎn)生的星芒偽影，提高螺釘位置和骨融合狀態(tài)的評估準確性。金屬偽影抑制技術04MRI評估要點T2加權(quán)像和STIR序列對脊髓水腫、韌帶撕裂及椎間盤突出具有極高敏感性，可清晰顯示脊髓信號異常范圍（如創(chuàng)傷性脊髓空洞癥），預測神經(jīng)功能恢復潛力。軟組織分辨率優(yōu)勢通過量化白質(zhì)纖維束的各向異性分數(shù)（FA值），客觀評估脊髓軸索損傷程度，為預后判斷提供微觀結(jié)構(gòu)依據(jù)，尤其適用于無明顯形態(tài)學改變的脊髓震蕩病例。彌散張量成像（DTI）應用結(jié)合T1WI、T2*GRE序列識別不同時期脊髓內(nèi)出血（急性期脫氧血紅蛋白呈低信號，亞急性期正鐵血紅蛋白呈高信號），指導抗凝治療決策。出血時相鑒別采用3D-CISS或FIESTA序列實現(xiàn)神經(jīng)根袖的立體成像，精準判斷創(chuàng)傷性神經(jīng)根撕脫或硬膜囊撕裂，避免傳統(tǒng)脊髓造影的侵入性操作風險。神經(jīng)根可視化技術04緊急處理流程PART優(yōu)先確保氣道通暢、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，若出現(xiàn)呼吸衰竭需緊急氣管插管或輔助通氣，同時監(jiān)測血壓和心率變化。評估生命體征處理合并的開放性傷口或骨折出血，快速補液維持血容量，避免低血壓導致脊髓灌注不足。控制出血與休克01020304立即使用頸托或脊柱板固定傷者頭頸及軀干，避免二次損傷，任何不當移動可能加重脊髓壓迫或撕裂。固定脊柱與制動快速檢查四肢運動、感覺及反射功能（如肛門括約肌張力），記錄基線數(shù)據(jù)供后續(xù)治療對比。記錄神經(jīng)功能現(xiàn)場急救措施轉(zhuǎn)運安全規(guī)范專用轉(zhuǎn)運設備必須使用脊柱固定擔架或真空夾板，保持頭頸胸腰軸線一致，避免顛簸或急剎車造成脊柱移位。02040301持續(xù)監(jiān)測與記錄轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測血氧、血壓及神經(jīng)癥狀變化，記錄時間節(jié)點和病情變化，為醫(yī)院接收提供完整信息。團隊協(xié)作搬運至少3人協(xié)同操作，一人負責頭部牽引，其余同步托舉軀干和下肢，采用“滾木”技術平移至擔架。目標醫(yī)院選擇優(yōu)先送往具備脊柱外科和ICU的多學科創(chuàng)傷中心，確保能進行急診影像學檢查和手術干預。傷后8小時內(nèi)靜脈輸注，按30mg/kg沖擊劑量后續(xù)以5.4mg/kg/h維持23小時，減輕脊髓水腫和炎癥反應。如神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）或促紅細胞生成素（EPO），可能促進神經(jīng)修復，但需結(jié)合個體化評估使用。阿片類藥物控制劇烈疼痛，避免過度鎮(zhèn)靜掩蓋神經(jīng)癥狀；預防性使用質(zhì)子泵抑制劑防止應激性潰瘍。低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓，尤其對完全性脊髓損傷患者需早期啟動，但需評估出血風險。急性期藥物干預大劑量甲基強的松龍神經(jīng)營養(yǎng)藥物鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理抗凝預防血栓05治療策略PART手術適應癥脊髓壓迫需緊急減壓當影像學顯示椎體骨折、脫位或血腫導致脊髓受壓時，需通過手術解除壓迫以挽救神經(jīng)功能，如椎板切除減壓或椎體復位內(nèi)固定術。01脊柱不穩(wěn)定需重建穩(wěn)定性若損傷導致脊柱三柱結(jié)構(gòu)破壞（如前中后柱同時受累），需通過椎弓根螺釘、Cage植入等手術恢復脊柱力學穩(wěn)定性，防止繼發(fā)神經(jīng)損傷。02進行性神經(jīng)功能惡化患者傷后出現(xiàn)肌力下降、感覺障礙加重或大小便失禁等神經(jīng)癥狀進展時，需手術探查并處理可能存在的持續(xù)性壓迫或血腫。03開放性損傷或感染風險對于開放性脊柱損傷或合并硬脊膜撕裂者，需手術清創(chuàng)、修復硬膜并預防腦脊液漏及中樞感染。04保守治療方法硬性外固定支具應用對于穩(wěn)定性脊柱骨折（如單純壓縮性骨折），采用頸托、胸腰骶支具（TLSO）等限制活動，促進骨愈合，避免繼發(fā)脊髓損傷。藥物治療與神經(jīng)營養(yǎng)支持早期大劑量甲強龍沖擊治療可減輕脊髓水腫，輔以神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B12等神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進軸突修復。牽引復位技術頸椎脫位患者可通過顱骨牽引逐步復位，恢復椎管容積，同時動態(tài)評估神經(jīng)功能變化?？祻陀柧毥槿朐诩怪€(wěn)定性允許下，早期開展被動關節(jié)活動、電刺激及體位管理，預防肌肉萎縮和深靜脈血栓。并發(fā)癥管理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥防控高位脊髓損傷（C4以上）易致呼吸肌麻痹，需氣管切開、機械通氣支持，并定期吸痰預防肺炎。對截癱患者每2小時翻身一次，使用氣墊床，局部減壓敷料保護骨突部位，已發(fā)生壓瘡者需清創(chuàng)聯(lián)合負壓引流。T6以上損傷患者可能因膀胱充盈等刺激引發(fā)高血壓危象，需立即排空膀胱或腸道，并舌下含服硝苯地平。留置導尿或間歇導尿結(jié)合尿流動力學檢查，預防泌尿系感染和腎積水，必要時行膀胱擴大術改善儲尿功能。壓瘡的預防與處理自主神經(jīng)反射異常（AD）應對泌尿系統(tǒng)管理06康復與隨訪PART個體化康復目標設定整合康復醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師及心理醫(yī)生的專業(yè)意見，設計涵蓋運動療法、水療、電刺激等綜合干預措施，以改善肌肉力量、關節(jié)活動度和神經(jīng)功能代償。多學科團隊協(xié)作并發(fā)癥預防管理針對壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥，制定預防性護理方案，如定時翻身、間歇導尿和抗凝治療，并納入康復訓練中同步執(zhí)行。根據(jù)患者脊髓損傷程度、年齡、職業(yè)及生活需求，制定階段性康復目標，如恢復坐立平衡、站立訓練或輪椅使用技巧，確保計劃符合患者實際功能恢復潛力?？祻陀媱澲贫üδ芑謴驮u估03步態(tài)分析與平衡測試對不完全性損傷患者進行三維步態(tài)分析或Berg平衡量表測試，量化步行效率與跌倒風險，為輔助器具適配提供依據(jù)。02日常生活能力（ADL）評測通過Barthel指數(shù)或FIM量表評估患者進食、穿衣、如廁等自理能力，明確康復干預對生活質(zhì)量提升的效果。01ASIA分級系統(tǒng)應用采用國際通用的美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）標準評估運動與感覺功能，量化損傷平面以下的關鍵肌群肌力和皮膚感覺