腎功能衰竭患者透析護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02治療前準(zhǔn)備規(guī)范03操作規(guī)范與流程04并發(fā)癥防控措施05特殊護(hù)理支持06出院管理與教育01透析治療基礎(chǔ)01透析治療基礎(chǔ)PART透析通過半透膜實現(xiàn)血液與透析液之間的溶質(zhì)交換（彌散），同時利用跨膜壓清除多余水分（超濾）。血液中的尿素、肌酐等小分子毒素通過濃度梯度差被清除，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)則被保留。透析原理與類型區(qū)分彌散與超濾機(jī)制需借助體外循環(huán)設(shè)備，將血液引出體外經(jīng)透析器凈化后回輸，適用于急慢性腎衰竭患者，需每周3次、每次4小時的標(biāo)準(zhǔn)治療。血液透析（HD）利用患者自身腹膜作為半透膜，通過腹腔內(nèi)灌注透析液實現(xiàn)毒素清除，分為連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）和自動化腹膜透析（APD），適合居家操作且對心血管影響較小。腹膜透析（PD）絕對適應(yīng)癥包括尿毒癥癥狀（如惡心、意識障礙）、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀>6.5mmol/L）、頑固性水腫或酸中毒（pH<7.2），以及腎小球濾過率（GFR）<15ml/min的終末期腎病患者。適應(yīng)癥與禁忌癥說明相對禁忌癥嚴(yán)重低血壓或休克患者需暫緩血液透析；腹膜透析禁用于腹腔粘連、腹膜炎或近期腹部手術(shù)者，因可能影響透析液流通或增加感染風(fēng)險。個體化評估需綜合患者年齡、合并癥（如心衰、出血傾向）及血管條件（如動靜脈瘺成熟度）選擇透析方式，高齡或虛弱患者可能優(yōu)先考慮腹膜透析。血液透析方案CAPD每日需交換透析液4-5次，每次留腹4-6小時；APD通過夜間循環(huán)機(jī)進(jìn)行8-10小時治療，白天留腹一次?？偼肝鰟┝啃柰ㄟ^Kt/V尿素清除率評估，目標(biāo)值≥1.7/周。腹膜透析方案緊急透析指征急性腎損傷合并高鉀血癥或肺水腫時，需每日透析直至病情穩(wěn)定，后期逐步過渡至常規(guī)頻率。常規(guī)為每周3次、每次4小時，但需根據(jù)殘余腎功能調(diào)整。高通量透析可縮短至每次3.5小時，而夜間長時透析（6-8小時）適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。治療頻率與時長標(biāo)準(zhǔn)02治療前準(zhǔn)備規(guī)范PART血管通路評估與維護(hù)感染與血栓預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期消毒通路周圍皮膚；監(jiān)測凝血指標(biāo)，必要時使用抗凝藥物以減少血栓形成風(fēng)險?；颊呓逃c自我護(hù)理指導(dǎo)患者避免壓迫通路側(cè)肢體，禁止在通路側(cè)測量血壓或抽血，并教會其識別感染、出血等并發(fā)癥的早期癥狀。通路功能檢查通過觸診、聽診及超聲評估動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的通暢性，觀察是否存在震顫、雜音異常或血流不足等潛在問題。030201透析前需測量血壓、心率、體溫及血氧飽和度，建立基線數(shù)據(jù)以對比治療過程中的變化，尤其關(guān)注低血壓或高血壓傾向患者?；颊呱w征監(jiān)測基礎(chǔ)體征記錄結(jié)合體重變化、水腫程度及肺部聽診結(jié)果，判斷患者體液潴留情況，為超濾量設(shè)定提供依據(jù)。容量狀態(tài)評估檢測血鉀、血鈣、血磷及血氣分析結(jié)果，避免透析過程中因電解質(zhì)紊亂引發(fā)心律失?；蚣∪獐d攣。電解質(zhì)與酸堿平衡篩查透析設(shè)備安全校驗消毒與殘留檢測機(jī)器自檢與參數(shù)校準(zhǔn)預(yù)沖管路時檢查所有連接部位是否漏血或漏液，防止治療中因管路脫落導(dǎo)致失血或空氣栓塞。啟動透析機(jī)后需完成電路、液路及壓力傳感器自檢程序，確保電導(dǎo)度、溫度及超濾率等參數(shù)符合治療標(biāo)準(zhǔn)。使用化學(xué)或熱消毒后，需驗證消毒劑殘留量是否達(dá)標(biāo)，避免殘留物進(jìn)入患者血液引發(fā)不良反應(yīng)。123體外循環(huán)系統(tǒng)密閉性測試03操作規(guī)范與流程PART上機(jī)操作步驟分解患者評估與準(zhǔn)備全面評估患者生命體征、血管通路狀況及實驗室指標(biāo)，確認(rèn)無禁忌癥后，協(xié)助患者取舒適體位，消毒穿刺部位并鋪無菌巾。01管路安裝與預(yù)沖嚴(yán)格按照無菌操作連接透析管路，使用生理鹽水充分預(yù)沖管路及透析器，排除氣泡并檢查密閉性，確保無滲漏或凝血風(fēng)險。血管通路建立采用雙針法或單針雙腔導(dǎo)管穿刺，固定針柄后連接動脈端與靜脈端管路，啟動血泵初始流量控制在100-150ml/min，逐步調(diào)整至目標(biāo)值。監(jiān)測與記錄實時監(jiān)測跨膜壓、靜脈壓及血流速，記錄超濾量、抗凝劑用量及患者反應(yīng)，每30分鐘核查一次參數(shù)穩(wěn)定性。020304抗凝方案執(zhí)行要點個體化抗凝策略根據(jù)患者凝血功能、出血風(fēng)險及透析器類型選擇肝素、低分子肝素或無肝素方案，肝素首劑量需精確計算并緩慢推注?？鼓ЧO(jiān)測定期檢測活化凝血時間（ACT）或部分凝血活酶時間（APTT），調(diào)整追加劑量以維持目標(biāo)抗凝水平，避免過度抗凝導(dǎo)致出血或抗凝不足引發(fā)凝血。特殊人群處理對于高危出血患者，可采用局部枸櫞酸抗凝或魚精蛋白中和技術(shù)，同時備好止血藥物及設(shè)備以應(yīng)對緊急情況。血流速優(yōu)化超濾率控制依據(jù)患者心血管耐受性及透析充分性需求，逐步提高血流速至200-400ml/min，高齡或低血壓傾向者需謹(jǐn)慎遞增。結(jié)合干體重設(shè)定及患者容量狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整超濾率，避免短時間內(nèi)大量脫水引發(fā)低血壓或肌肉痙攣，建議每小時超濾量不超過體重的1%。透析參數(shù)動態(tài)調(diào)整電解質(zhì)與溫度調(diào)節(jié)根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度，維持電解質(zhì)平衡；低溫透析液（35-36℃）可減少低血壓發(fā)生率，但需個體化選擇。并發(fā)癥預(yù)警與干預(yù)密切觀察患者有無惡心、頭痛或寒戰(zhàn)等癥狀，及時調(diào)整參數(shù)或暫停超濾，必要時給予生理鹽水輸注或降低血流速。04并發(fā)癥防控措施PART低血壓緊急處理預(yù)案快速評估與體位調(diào)整立即暫停超濾并降低血流速，協(xié)助患者取頭低足高位，優(yōu)先保證腦部供血，同時監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度變化。病因分析與流程優(yōu)化排查誘因如過量超濾、干體重設(shè)置不當(dāng)或自主神經(jīng)功能障礙，調(diào)整透析方案并記錄事件細(xì)節(jié)用于后續(xù)治療改進(jìn)。擴(kuò)容治療與藥物干預(yù)遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時靜脈推注血管活性藥物如多巴胺，以迅速提升有效循環(huán)血量。失衡綜合征識別干預(yù)個體化透析方案設(shè)計梯度滲透壓調(diào)控技術(shù)早期癥狀監(jiān)測體系重點關(guān)注透析中后期出現(xiàn)的頭痛、惡心、定向力障礙或抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合電解質(zhì)檢測結(jié)果（如血鈉、尿素氮梯度差）進(jìn)行綜合判斷。采用鈉曲線透析或可調(diào)鈉模式，逐步降低血漿滲透壓；對于高?；颊呖深A(yù)先輸注甘露醇或高滲鹽水預(yù)防腦水腫發(fā)生。對新導(dǎo)入透析或高毒素水平患者縮短首次透析時間（2-3小時），采用低效透析器并延長治療頻率至每日1次，逐步過渡到常規(guī)方案。通路感染預(yù)防策略無菌操作標(biāo)準(zhǔn)化流程嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及穿刺部位消毒（氯己定-酒精雙重消毒），使用無菌敷料覆蓋，禁止在通路側(cè)肢體測量血壓或抽血。生物膜清除與抗菌管理定期采用抗生素封管液（如慶大霉素-枸櫞酸混合液）處理導(dǎo)管，對自體動靜脈瘺實施脈沖式?jīng)_洗以清除管壁生物膜。多維度監(jiān)測體系建立通路部位紅腫熱痛癥狀日記，結(jié)合每月血液培養(yǎng)、CRP及降鈣素原檢測實現(xiàn)感染早期預(yù)警，必要時進(jìn)行超聲或造影評估。05特殊護(hù)理支持PART營養(yǎng)與液體管理方案個性化膳食計劃根據(jù)患者腎功能水平、電解質(zhì)平衡及代謝需求，制定低磷、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白的膳食方案，嚴(yán)格控制鈉和液體攝入量以避免水腫和高血壓。液體攝入控制指導(dǎo)患者記錄每日出入量，限制水分?jǐn)z入至尿量加500ml以內(nèi)，避免透析間期體重增長超過干體重的5%。定期檢測血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，結(jié)合體重變化評估營養(yǎng)狀況，必要時通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管部位護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管患者需每日消毒換藥，觀察有無紅腫滲液，透析后加壓包扎防止出血，嚴(yán)格無菌操作以降低感染風(fēng)險。預(yù)防壓瘡護(hù)理對長期臥床患者每2小時翻身一次，使用減壓墊或氣墊床，保持皮膚清潔干燥，尤其注意骨突部位如骶尾、足跟的檢查與護(hù)理。瘙癢管理針對尿毒癥瘙癢，推薦溫水擦浴、涂抹保濕劑，避免抓撓，必要時遵醫(yī)囑使用抗組胺藥或紫外線療法緩解癥狀。皮膚完整性保護(hù)措施心理疏導(dǎo)干預(yù)流程焦慮抑郁篩查采用標(biāo)準(zhǔn)化量表定期評估患者心理狀態(tài)，識別焦慮、抑郁傾向，聯(lián)合精神科醫(yī)生制定分級干預(yù)方案。認(rèn)知行為療法開展家屬教育課程，指導(dǎo)家庭成員參與護(hù)理并給予情感支持，必要時轉(zhuǎn)介至患者互助小組增強(qiáng)社會歸屬感。通過個體或團(tuán)體輔導(dǎo)幫助患者糾正負(fù)面認(rèn)知，建立疾病應(yīng)對策略，如放松訓(xùn)練、正念冥想等改善情緒調(diào)節(jié)能力。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建06出院管理與教育PART居家監(jiān)測指標(biāo)清單體重變化監(jiān)測每日固定時間測量體重，記錄波動情況，避免短時間內(nèi)體重增長過快導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。血壓與心率管理使用家用血壓計定時測量，重點關(guān)注透析間期血壓變化，警惕低血壓或高血壓危象。水腫與尿量觀察檢查四肢、眼瞼等部位水腫程度，記錄每日尿量及顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)團(tuán)隊。實驗室指標(biāo)跟蹤定期復(fù)查血鉀、血磷、血紅蛋白等關(guān)鍵指標(biāo)，確保透析充分性和電解質(zhì)平衡。用藥依從性督導(dǎo)要點藥物分類與服用時間副作用識別與處理藥物相互作用提醒用藥記錄與反饋明確區(qū)分降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物作用，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑定時定量服用。避免含鉀藥物與磷結(jié)合劑同服，鈣劑與鐵劑需間隔服用以提高吸收率。教育患者識別低血壓、肌肉痙攣等常見藥物副作用，并掌握應(yīng)急處理措施。建立用藥日志，記錄服藥時間及