演講人：日期:哮喘急性發(fā)作搶救流程CATALOGUE目錄01快速識(shí)別與評(píng)估02緊急處理措施03核心給藥方案04重癥輔助治療05特殊情況處置06搶救后處置01快速識(shí)別與評(píng)估喘息音與呼吸困難患者常出現(xiàn)高調(diào)哮鳴音，呼氣相延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸頻率加快，輔助呼吸?。ㄈ缧劓i乳突肌）參與呼吸運(yùn)動(dòng)，提示氣道痙攣和狹窄。典型癥狀確認(rèn)（喘息、氣促、胸悶）胸悶與壓迫感患者主訴胸部緊縮感或壓迫感，可能伴隨焦慮情緒，需與心源性呼吸困難（如心絞痛）鑒別，后者多無哮鳴音且與活動(dòng)相關(guān)?？人耘c痰液變化部分患者以持續(xù)性干咳為首發(fā)癥狀，發(fā)作后期可能出現(xiàn)黏稠白色痰液，若痰液變黃或綠需警惕合并細(xì)菌感染。嚴(yán)重程度分級(jí)（輕/中/重/危重）輕度發(fā)作患者可平臥，說話成句，步行時(shí)輕度氣促，血氧飽和度（SpO?）≥95%，呼氣峰流速（PEF）占預(yù)計(jì)值80%以上，需使用短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）緩解。中度發(fā)作患者喜坐位，說話斷斷續(xù)續(xù)，呼吸頻率增快（＞30次/分），SpO?90%-94%，PEF50%-79%預(yù)計(jì)值，需聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和支氣管擴(kuò)張劑。重度發(fā)作患者大汗淋漓、煩躁不安，出現(xiàn)三凹征，SpO?＜90%，PEF＜50%預(yù)計(jì)值，心率＞120次/分，需緊急靜脈給予糖皮質(zhì)激素和氧療。危重狀態(tài)（沉默肺）呼吸音消失、意識(shí)模糊或昏迷，提示廣泛氣道阻塞和呼吸衰竭，需立即氣管插管及機(jī)械通氣支持。生命體征監(jiān)測（呼吸、血氧、心率）呼吸頻率與節(jié)律監(jiān)測呼吸頻率是否＞30次/分或出現(xiàn)呼吸暫停，觀察是否存在矛盾呼吸（胸腹運(yùn)動(dòng)不同步），提示呼吸肌疲勞。02040301心率與血壓變化心動(dòng)過速（＞120次/分）反映缺氧或β?激動(dòng)劑副作用；低血壓可能提示嚴(yán)重通氣障礙或氣胸等并發(fā)癥。血氧飽和度動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)SpO?監(jiān)測，若吸氧后仍低于92%需考慮無創(chuàng)通氣或插管；注意二氧化碳分壓（PaCO?）升高可能預(yù)示呼吸衰竭。輔助檢查指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸堿失衡）、床旁胸片（排除氣胸或肺炎）、心電圖（鑒別心肌缺血或肺心病）。02緊急處理措施保持氣道通暢與合適體位半臥位或端坐體位協(xié)助患者采取半臥位或端坐體位，以減輕膈肌壓迫，降低呼吸肌耗氧量，同時(shí)利用重力作用促進(jìn)肺部通氣。01清除口腔分泌物迅速檢查患者口腔及咽喉部，清除痰液、嘔吐物等異物，避免阻塞氣道，必要時(shí)使用負(fù)壓吸引裝置輔助清理。02避免頸部過伸或過屈調(diào)整患者頭部位置，保持頸部自然中立，防止因體位不當(dāng)導(dǎo)致氣道機(jī)械性梗阻，影響通氣效率。03首選儲(chǔ)氧面罩（FiO?可達(dá)60%-90%）或高流量文丘里面罩，確保氧濃度穩(wěn)定，快速糾正低氧血癥，避免二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。高流量氧氣吸入（目標(biāo)SpO?≥94%）儲(chǔ)氧面罩或文丘里面罩持續(xù)使用脈搏血氧儀監(jiān)測SpO?，根據(jù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)調(diào)整氧流量，維持SpO?在94%-98%范圍，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者需控制在88%-92%。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血氧飽和度對(duì)長時(shí)間高流量吸氧患者，需加用溫濕化裝置，防止氣道黏膜干燥損傷，減少支氣管痙攣的誘發(fā)因素。濕化氧氣供給建立靜脈通路應(yīng)急大靜脈通路優(yōu)先選擇肘正中靜脈或頸外靜脈等大血管穿刺，確?？焖佥斪⑺幬铮ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素、氨茶堿）及補(bǔ)液，避免因外周循環(huán)衰竭導(dǎo)致藥物延遲起效。維持水電解質(zhì)平衡靜脈輸注生理鹽水或平衡液，糾正因呼吸性堿中毒或脫水導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，同時(shí)避免輸液過量加重心臟負(fù)荷。備用腎上腺素注射對(duì)極重度發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需備好腎上腺素（1:1000稀釋液），按0.01mg/kg皮下或肌注，以迅速緩解支氣管痙攣及血管性水腫。03核心給藥方案速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）霧化吸入快速緩解支氣管痙攣通過霧化吸入沙丁胺醇或特布他林等短效β2受體激動(dòng)劑，直接作用于氣道平滑肌，5-10分鐘內(nèi)起效，顯著改善通氣功能。給藥頻率與劑量初始治療推薦每20分鐘重復(fù)1次（成人2.5-5mg/次，兒童0.15mg/kg/次），嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可連續(xù)霧化或聯(lián)合氧驅(qū)動(dòng)吸入。監(jiān)測不良反應(yīng)需警惕心動(dòng)過速、震顫等副作用，尤其合并心血管疾病患者應(yīng)密切監(jiān)測心電圖和血鉀水平?？寡鬃饔脵C(jī)制應(yīng)在入院后1小時(shí)內(nèi)給藥，持續(xù)3-5天，癥狀控制后改為口服序貫治療，總療程不超過7-10天。給藥時(shí)機(jī)與療程特殊人群調(diào)整糖尿病患者需加強(qiáng)血糖監(jiān)測，兒童劑量按0.5-1mg/kg計(jì)算，避免長期使用導(dǎo)致生長抑制。甲強(qiáng)龍（40-80mg/日）或氫化可的松（100-400mg/日）靜脈注射，抑制炎癥細(xì)胞遷移和細(xì)胞因子釋放，阻斷氣道炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。早期全身糖皮質(zhì)激素靜脈給藥抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化協(xié)同支氣管擴(kuò)張異丙托溴銨（0.5mg/次）與SABA聯(lián)用可同時(shí)阻斷迷走神經(jīng)張力，尤其適用于中重度發(fā)作或?qū)ABA反應(yīng)不佳者。優(yōu)勢與局限性推薦采用氧流量6-8L/min驅(qū)動(dòng)霧化，確保藥物顆粒直徑1-5μm以達(dá)下呼吸道沉積。起效較慢（15-30分鐘），但作用持續(xù)時(shí)間長（4-6小時(shí)），青光眼或前列腺肥大患者慎用。霧化方案優(yōu)化04重癥輔助治療靜脈茶堿類藥物應(yīng)用適應(yīng)癥與劑量調(diào)整靜脈茶堿適用于對(duì)β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)不佳的中重度哮喘急性發(fā)作，需根據(jù)患者肝腎功能、年齡及合并用藥情況個(gè)體化調(diào)整劑量，維持血藥濃度在10-20μg/mL范圍內(nèi)。藥物監(jiān)測與毒性管理治療期間需密切監(jiān)測心電圖（警惕室性心律失常）及血藥濃度，出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過速等中毒癥狀時(shí)立即停藥，必要時(shí)采用活性炭灌洗或血液凈化。聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)避免與喹諾酮類抗生素、西咪替丁等肝酶抑制劑聯(lián)用，與β2激動(dòng)劑聯(lián)用可能增加低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測。鎂劑靜脈輸注指征臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)適用于FEV1<25%預(yù)計(jì)值或?qū)Τ跏贾夤軘U(kuò)張劑治療無反應(yīng)的危重發(fā)作，尤其伴隨呼吸肌疲勞、頑固性低氧血癥或即將呼吸衰竭的患者。給藥方案優(yōu)化推薦25-75mg/kg（最大2g）硫酸鎂稀釋后緩慢靜滴20-40分鐘，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)，需持續(xù)監(jiān)測血壓、腱反射及尿量以防鎂中毒。協(xié)同治療策略與高流量氧療、全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可顯著改善氣道阻力，但對(duì)已存在腎功能不全者需減量50%并延長給藥間隔。無創(chuàng)通氣支持啟動(dòng)時(shí)機(jī)終止過渡標(biāo)準(zhǔn)若2小時(shí)內(nèi)pH持續(xù)<7.25或出現(xiàn)意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)通氣，延遲插管會(huì)顯著增加病死率。參數(shù)設(shè)置要點(diǎn)初始IPAP8-12cmH2O，EPAP4-6cmH2O，根據(jù)血?dú)夥治鲋鸩秸{(diào)整，維持潮氣量6-8mL/kg，需專人監(jiān)護(hù)面罩密封性及患者耐受性。早期干預(yù)指征當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率>30次/分、輔助呼吸肌參與、PaCO2>45mmHg或SpO2<90%經(jīng)高流量吸氧未改善時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)BiPAP模式通氣。05特殊情況處置呼吸衰竭插管指征當(dāng)患者出現(xiàn)大量分泌物潴留、吞咽反射消失或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，需預(yù)防性插管避免誤吸。氣道保護(hù)能力喪失動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaCO?>50mmHg伴進(jìn)行性酸中毒（pH<7.25），表明存在通氣衰竭，需機(jī)械通氣支持。二氧化碳潴留若患者出現(xiàn)呼吸頻率下降（<10次/分）、矛盾呼吸或意識(shí)障礙，提示呼吸肌衰竭，需立即插管建立人工氣道。呼吸肌疲勞當(dāng)患者血氧飽和度持續(xù)低于90%且經(jīng)高流量吸氧或無創(chuàng)通氣仍無法改善時(shí)，需考慮氣管插管以保障氧合。嚴(yán)重低氧血癥體征鑒別治療矛盾管理影像學(xué)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測通過頸靜脈怒張、雙肺濕啰音（基底部為主）、第三心音奔馬律等體征，結(jié)合BNP>400pg/ml或NT-proBNP>1800pg/ml輔助診斷心源性哮喘。在難以鑒別時(shí)可采用"診斷性治療"，即霧化β2受體激動(dòng)劑后若癥狀無改善，則按心衰處理，但需避免過量β激動(dòng)劑加重心臟負(fù)荷。急診床旁超聲顯示左室射血分?jǐn)?shù)<40%、肺靜脈淤血或胸腔積液時(shí)，需按急性左心衰處理，給予利尿劑（呋塞米40mg靜推）及血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油泵入）。對(duì)休克患者需置入中心靜脈導(dǎo)管，維持PCWP在12-18mmHg，避免過度利尿?qū)е虑柏?fù)荷不足。合并心衰的鑒別處理過敏誘因的應(yīng)急管理確認(rèn)接觸性過敏原（如花粉、塵螨）后，立即用生理鹽水沖洗鼻腔/結(jié)膜囊，更換污染衣物，封閉空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng)。過敏原快速清除出現(xiàn)喉頭水腫或血壓<90mmHg時(shí)，立即肌注腎上腺素0.3-0.5mg（大腿外側(cè)），每5-15分鐘重復(fù)直至癥狀緩解。甲基強(qiáng)的松龍125mg靜脈推注后，以40mg/6h維持，抑制遲發(fā)相過敏反應(yīng)，需持續(xù)監(jiān)測血糖及電解質(zhì)變化。腎上腺素應(yīng)用靜脈給予H1受體拮抗劑（苯海拉明50mg）聯(lián)合H2受體拮抗劑（雷尼替丁50mg），阻斷全身過敏反應(yīng)介質(zhì)釋放?？菇M胺藥物聯(lián)用01020403糖皮質(zhì)激素沖擊06搶救后處置轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)患者經(jīng)搶救后血氧飽和度仍低于90%（吸氧狀態(tài)下），需轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行持續(xù)氧療及呼吸支持，避免多器官缺氧損傷。持續(xù)低氧血癥患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷或二氧化碳潴留（PaCO?>50mmHg），提示呼吸肌疲勞或中樞抑制，需機(jī)械通氣支持。意識(shí)障礙或呼吸衰竭出現(xiàn)血壓波動(dòng)（如收縮壓<90mmHg或>180mmHg）、心律失?；蛐菘税Y狀，需嚴(yán)密監(jiān)測心功能及循環(huán)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定010302如氣胸、縱隔氣腫、急性肺心病等，需在監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行專科干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作治療。合并嚴(yán)重并發(fā)癥04階梯式治療降級(jí)流程評(píng)估臨床穩(wěn)定性需滿足24小時(shí)內(nèi)無喘息癥狀、日間活動(dòng)不受限、PEF（呼氣峰流速）達(dá)個(gè)人最佳值80%以上，方可啟動(dòng)降級(jí)。01激素減量方案口服潑尼松從每日40-60mg開始，每3-5天遞減5-10mg，同時(shí)轉(zhuǎn)換為吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）維持；靜脈激素轉(zhuǎn)為口服時(shí)需重疊1-2天。支氣管擴(kuò)張劑調(diào)整短效β?激動(dòng)劑（SABA）按需使用頻率降低后，逐步減少長效β?激動(dòng)劑（LABA）劑量，并監(jiān)測肺功能防止反彈。生物靶向治療過渡對(duì)重度哮喘患者，在癥狀控制后3-6個(gè)月評(píng)估IgE或IL-5抑制劑是否需繼續(xù)使用，避免過早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)。020304PEF變異率<20%或FEV?（一秒用力呼氣容積）占預(yù)計(jì)值≥70%，表明氣