腎上腺皮質(zhì)外科疾病的診療進展2025質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)疾病。腎上腺外科相關的良性腫瘤，以及可能涉及多個條帶的腎上腺皮一、原發(fā)性醛固酮增多癥的診療進展原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryaldosteronism,PA)由腎上腺皮質(zhì)球狀為主要特征的一類疾病。PA是繼發(fā)性高血壓病的常見病因，在高血壓病患者中約占12%[1]。對于部分類型的PA患者，經(jīng)外科手術治療可達到完全緩解。2022年版WHO腎上腺皮質(zhì)腫瘤分類標準根據(jù)CYP11B2蛋白的免疫組化染色結(jié)果對PA的病理學分型進行了調(diào)整，以更好地指導手術和術后隨訪策略；2025年的PA指南亦有一定程度的更新。以下就最新的PA診療進展做一簡要介紹。根據(jù)病因的不同，臨床上將PA分為6大類：醛固酮腺瘤(aldosteroneproducing質(zhì)增生(primaryadrenalhyperplasia,PAH)、分泌醛固酮的腎上中，孤立性APA或APN具有典型的組織學表現(xiàn)(經(jīng)典型),而APDH、多發(fā)性APN或APM為非典型的組織學表現(xiàn)(非經(jīng)典型)。HISTADO分治療的單側(cè)PA中，非經(jīng)典型PA患者的生化復發(fā)率高達40%,術后需要復發(fā)率低于5%[2]。馬國棟等[4]回顧性分析了105例單側(cè)腎上腺切除的典型組。李佳渝等[5]報告的241例接受手術治療的單側(cè)PA患者中，非(二)PA指南的更新2025年7月美國內(nèi)分泌學會聯(lián)合6個國際學術組織共同發(fā)布了PA的臨床實踐指南，就PA的10個診治問題給出了意見[6]。主要更新內(nèi)容歸納如下：(1)進一步擴大了PA的篩查指征，建議對所有高血壓病患者進行PA的篩查，且放寬了藥物洗脫的標準[7];(2)對于PA篩查陽性者，若患者有手術意愿且僅存在單側(cè)PA的可能性為中等時，建議行醛固酮抑制試驗，這與2016年版指南建議對所有篩查陽性者進行確診試驗有所不同；(3)更新了腎上腺靜脈取血(adrenalvenoussampling,AVS)試驗中關鍵指標的意義及其臨界值，并強調(diào)了無創(chuàng)核素顯像替代驗的潛力；(4)對接受醛固酮受體拮抗劑(mineralcorticoidreceptantagonist,MRA)治療的患者，新版指南建議監(jiān)測腎素水平以調(diào)整MRA的治療劑量；(5)鑒于部分PA患者存在糖皮質(zhì)激素共分泌的情況[7],新版指南建議所有PA合并腎上腺腺瘤的患者接受午夜1mg地塞米進一步規(guī)范了PA的診療，尤其強調(diào)對高血壓病患者進行PA篩查的重要(三)PA外科手術策略的選擇目前外科手術治療PA的焦點為腎上腺全切除或部分切除的選擇以及腎上腺切除側(cè)別的選擇問題。腎上腺全切或部分切除，可基于PA的組織學分型進行決策，國內(nèi)指南亦有明確標準[8];而切除側(cè)別的選擇，實質(zhì)為優(yōu)度上影響了治療方案的選擇，尤其對于雙側(cè)病變或PAH的患者，患者術驗仍是金標準，其識別優(yōu)勢分泌側(cè)的靈敏度為95%,特異度為100%,但限制了其大范圍應用。探索可替代AVS的無創(chuàng)檢查方法，一直是臨床關注焦點。CXC趨化因子受體4(CXCchemokinereceptor4,CXCR4)[9]。8Gapentixafor(CXCR4)PET-CT檢查可顯示CYP11B2的高表達狀態(tài)。我院開展的相關研究納入了64例經(jīng)CT檢查證實為良性腎上腺腫物的患者，采用?8GapentixaforPET-CT檢查對腎上腺皮質(zhì)病變患者進行功能側(cè)別定位，結(jié)果顯示其靈敏度為97.8%(45/46),特異度為87.5%(14/16)[10],且8GapentixaforPET-CT檢查結(jié)果和AVS試驗結(jié)果的符合率為66.7%,顯示出替代AVS的潛能。在輔助腎上腺外科手術決策方面，我們團隊研究發(fā)現(xiàn)，68Ga-pentixaforPET斷PA(尤其是腺瘤)的陽性率高，且病灶最大標準攝取值與血鉀水平、病灶大小、手術預后相關，可有效指導PA的手術決策[11]?；谇捌谘惺荏w顯像的臨床應用專家共識》[12]于2022年3月發(fā)表，對于指導核素膽固醇(NP59)腎上腺掃描閃爍[14]等。(四)PA的其他治療新進展栓塞、經(jīng)導管腎上腺消融術等。系統(tǒng)性綜述酮增多癥患者還是APA患者，均能從超選腎上腺動脈栓塞中獲益，該治療可改善PA患者的臨床結(jié)局并糾正其生化異常[15]。對于無法耐受手術或拒絕藥物治療的APA患者，經(jīng)導管腎上腺消融術是安全的，且臨床成功率較高(74%)[16]。二、高皮質(zhì)醇血癥診療新進展高皮質(zhì)醇血癥又稱庫欣綜合征(Cushing'ssyndrome,CS),是長期過量糖皮質(zhì)激素作用于機體所引起的一系列臨床綜合征[17]。腎上腺源性皮質(zhì)癌。近年來，對結(jié)節(jié)性疾病和輕度自主皮質(zhì)醇分泌(mildautonomouscortisolsecretion,MACS)的認識愈加深(一)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性疾病病理學分類的更新2022年版WHO腎上腺皮質(zhì)腫瘤分類標準對腎上腺皮質(zhì)的結(jié)節(jié)性疾病進雙側(cè)小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)樣增生”的術語，而建議概念更新為結(jié)節(jié)性病變，體現(xiàn)了對疾病認知的質(zhì)病則以PKA通路的基因突變?yōu)橹?。概念的變更體現(xiàn)了腎上腺疾病診療MACS定義為缺乏CS的典型臨床表現(xiàn)，但出現(xiàn)下丘腦垂體腎上腺軸異常低限，24h尿游離皮質(zhì)醇和午夜唾液皮質(zhì)醇常正常，1mg隔夜地塞米松抑制試驗次日血皮質(zhì)醇水平為1.8~5g/L[17]。臨床對于MACS的爭議焦點為是否需要早期行手術治療。2022年美國內(nèi)分泌外科學會指南中，對于由單側(cè)腺瘤引起的MACS患者，推薦行腹腔鏡腎上腺切除術，以改年我國發(fā)布的《腎上腺源性高皮質(zhì)醇血癥診斷與治療中國專家共識》[17]指出，對于MACS患者，應對病情進行綜合評估，必要時需由包括內(nèi)分(三)雙側(cè)結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病手術策略的選擇雙側(cè)結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病包括雙側(cè)大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病和雙側(cè)小結(jié)節(jié)既往文獻報道，對結(jié)節(jié)較大側(cè)腎上腺行單側(cè)切除的病死率極低，且84%~100%患者的皮質(zhì)醇增多癥可獲得緩解。但經(jīng)4年隨訪，13.3%~68%的患者出現(xiàn)復發(fā)。2022年美國內(nèi)分泌外科學會指南建議，對于雙側(cè)大結(jié)節(jié)增生患者，優(yōu)先考慮行腹腔鏡單側(cè)腎上腺切研究結(jié)果顯示，在接受單側(cè)腎上腺切除的116例患者中，64例(55.2%)出現(xiàn)生化復發(fā)；其中43例(67.2%)接受了對側(cè)腎上腺切除術，二次手術與首次腎上腺切除術的中位間隔時間為24個月[19]。盡管指南建議行手術側(cè)別的選擇，指南推薦對形態(tài)學上較大的結(jié)節(jié)進行切除[18];而未推激素替代治療[17]。對于首次手術側(cè)邊的選擇，三、腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocorticalcarcinoma,ACC)診療新進展ACC是來源于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤，發(fā)病率極低，為(1~2)例/百萬人年，女性更多見(女：男為1.5~2.0:1)[20]。ACC的惡性度極高、治療手段。(一)ACC的發(fā)病機制及腎上腺皮質(zhì)干細胞起源問題2022年版WHO分類標準中，ACC的發(fā)病機制包括[2,12]:(1)Wnt/β-catenin信號轉(zhuǎn)導通路的過度活化；(2)IGF2信號轉(zhuǎn)導通路的異常激活；(3)染色質(zhì)重塑異常；(4)DNA損傷修復機制的紊亂；(5)表觀(二)ACC的診斷新進展生物學標志物[20];CT平掃圖像上，ACC往往直徑>4.0HU;增強CT圖像上，若腫物的絕對廓清率小于60%、相對廓清率小于40%,則高度懷疑為ACC[25];18F-FDGPET-CT檢查為常用的術前評 了18F-FDGPET-CT檢查和68Ga-FAPIPET-CT檢查在診斷兒童型ACC的能力后發(fā)現(xiàn)[26],FAPIPET-CT檢查在檢出傳統(tǒng)型ACC和骨骼ACC組織內(nèi)亦存在CXCR4分子的高表達[2具[29]。(3)除傳統(tǒng)內(nèi)分泌激素檢查外，類固醇激素全套檢查中的激素對263例腎上腺腫物患者進行血清類固醇激素檢測，發(fā)現(xiàn)血清中11-脫11-脫氧皮質(zhì)醇的價值最高，但需要考慮性別和功能狀態(tài)對類固醇激素檢(三)腎上腺皮質(zhì)癌的病理學診斷2022年版WHO分類標準中關于腎上腺皮質(zhì)癌的病理學診斷標準并未發(fā)生變化，但強調(diào)了血管侵犯在腫瘤診斷和預后中的作用[2];此外，還增加了除Weiss評分外的其他分類標準，且對使用范圍進行了說明。例如，Weiss評分及改良的Weiss評分適用于經(jīng)典型ACC;網(wǎng)狀纖維染色適用于經(jīng)典型、嗜酸細胞型、黏液樣型ACC;Lin-Weiss-Bisceglia適用于經(jīng)典型、嗜酸細胞型ACC;Helsinki標準適用于經(jīng)典型或嗜酸細胞型ACC[3]。新版WHO分類標準強調(diào)使用Ki-67指數(shù)及有絲分裂象對腫瘤進行危險分層。除上述診斷標準外，新版WHO分類標準還強調(diào)了IGF2等免疫組化染色在診斷ACC中的作用[2]。綜上所述，新的診斷標準及預后標志物的產(chǎn)生，提升了診斷的準確性和規(guī)范性，有助于輔助制訂治療決策。(四)腎上腺皮質(zhì)癌治療進展一可能治愈ACC的手段[20]。美國內(nèi)分泌學會和歐洲內(nèi)分泌協(xié)作組均認為，對于確診ACC的患者，均應在高質(zhì)量的多學科中心接受治療；無論采用何種手術方式，均建議進行完整包膜的整塊鏡下切緣陰性(RO切除),從而提高生存率[18,20,24]。ACC的治療首選開放手術，但手術方式的選擇應基于能否實現(xiàn)完整的RO切除且不造成整切除；腹腔鏡手術會增加局部復發(fā)和腹膜后播散的風險[32];歐洲內(nèi)分泌協(xié)會聯(lián)合腎上腺腫瘤研究網(wǎng)發(fā)布的指南建議，開放手術仍是ACC的標準治療方式；對于腫瘤最大徑<6cm、不伴局部侵犯的ACC,如果術者經(jīng)驗豐富，腹腔鏡手術也是可選擇的手術方式[24]。但過去9年間的薈萃分析結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)手術方式切除腫瘤并未出現(xiàn)顯著的不良結(jié)局[20]。鑒于關于機器人輔助腹腔鏡ACC切除的報道不多，故國內(nèi)外指南均未提及該手術方式。術后輔助藥物治療方面，目前唯星)化療為推薦治療方案。最新指南建議，對于R1切除或RO切除術后評估為中?；蚋呶Ｕ?，均應開始輔助治療，建議EDP化療，治療時間為2~5年[20]。治療期間需密切監(jiān)測米托坦的血藥濃度及不良反應[24]。對于RO切除術后評估為低危的患者(ENSAT分期為I或Ⅱ期，且Ki-67≤10%),推薦行主動監(jiān)測。目前術后輔助放療的推薦證據(jù)級別較低，對于存在顯微鏡下或肉眼可見切除不完整的患者，法手術的ACC患者，米托坦單藥或米托坦聯(lián)合EDP化案[20]。二線及三線治療方案包括鏈脲佐卡培他濱、帕博利珠單抗、卡博替尼、替莫期腎上腺皮質(zhì)癌患者的總緩解率為20.5%,中位無進展生存期為4.1個月，總體生存期為18.5個月[33]。米托坦聯(lián)合EDP化療方案治療晚期ACC的總體客觀腫瘤緩解率為23.2%,無進展生存期為5個月，總體生存期為17.1個月[20]。由于ACC的治療效果差，NCCN指南和ENSAT指南均推薦患者早期入組臨床試驗，以期改善ACC患者的預后。前瞻性研究結(jié)果顯示，18例ACC患者經(jīng)卡博替尼治療4個月時，13例(72.2%,95%CI:46.5%~90.3%)處于無進展生存狀態(tài)，