1有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測并發(fā)癥預(yù)防與處置規(guī)范本文件規(guī)定了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測過程中常見并發(fā)癥的風(fēng)險評估、預(yù)防措施、早期識別、處置原則及健康教育要求。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的注冊護士。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，標注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T524—2025醫(yī)院感染暴發(fā)控制標準YY/T1287.1-2016顱外引流系統(tǒng)第1部分：顱腦穿刺外引流收集裝置YY/T1287.2-2016顱腦外引流系統(tǒng)第2部分：腰椎穿刺腦脊液外引流收集裝置YY/T1287.3-2016顱腦外引流系統(tǒng)第3部分：顱腦外引流導(dǎo)管T/CNAS42-2024成人腦室外引流護理T/GDNAS027-2023經(jīng)腦室外引流裝置連接壓力傳感器行顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1顱內(nèi)壓intracranialpressure顱腔內(nèi)容物（腦組織、血液、腦脊液）對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。3.2腦室外引流externalventriculardrain將腦室內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)引流。3.3壓力傳感器pressuretransducer是能感受壓力信號，并能按照一定的規(guī)律將壓力信號轉(zhuǎn)換成可用的輸出的電信號的器件或裝置。3.4有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測invasiveintracranialpressuremonitoring通過將壓力傳感器或?qū)Ч苤萌腼B內(nèi)（如腦室、硬膜下、腦實質(zhì)等部位）直接測量顱內(nèi)壓的監(jiān)測技術(shù)。3.5校零zerocalibration儀器測量前調(diào)至零值進行校準的過程，本文件是將壓力傳感器校準至大氣壓水平。24縮略語下列縮略語適用于本文件。ICP：顱內(nèi)壓（IntracranialPressure）EVD：腦室外引流（ExternalVentricularDrainage）CSF：腦脊液（CerebrospinalFluid）CT：計算機斷層掃描（computedtomography）5基本要求5.1應(yīng)明確并發(fā)癥防控的目標5.1.1預(yù)防有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)的出血、感染、探頭移位、腦脊液漏等并發(fā)癥；5.1.2早期識別高危患者，建立動態(tài)風(fēng)險評估機制；5.1.3發(fā)生并發(fā)癥時，能夠快速識別、報告并實施規(guī)范化處置。5.2實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的所有操作應(yīng)遵循無菌原則。5.3建立并發(fā)癥風(fēng)險登記及追蹤制度。5.4應(yīng)根據(jù)患者病情、手術(shù)類型及監(jiān)測方式實施分級護理。5.5應(yīng)定期培訓(xùn)相關(guān)護理人員，掌握預(yù)防及應(yīng)急處置技能。6并發(fā)癥風(fēng)險評估6.1風(fēng)險評估時間：置管前、監(jiān)測前及拔管前各進行一次綜合評估，監(jiān)測中每日評估。6.2評估內(nèi)容包括：患者基礎(chǔ)疾病、顱內(nèi)病變類型、凝血功能、意識狀態(tài)、感染風(fēng)險、裝置固定狀況等。6.3高?；颊邞?yīng)采取重點防護措施，包括：嚴密觀察生命體征、加強無菌管理、每日風(fēng)險復(fù)評。7常見并發(fā)癥的預(yù)防管理7.1顱內(nèi)出血7.1.1應(yīng)在置管及監(jiān)測前評估患者凝血功能、血小板計數(shù)、血壓控制情況。凝血功能異常者應(yīng)糾正后再行操作。7.1.2置管操作應(yīng)在影像學(xué)定位下由有資質(zhì)的醫(yī)生完成，護士應(yīng)配合做好術(shù)前準備、術(shù)中協(xié)助及術(shù)后觀察。7.1.3操作及搬動患者時應(yīng)動作輕柔，避免引流管及壓力傳感器受到牽拉、打折或受壓。7.1.4保持引流裝置通暢，防止液體阻塞造成顱內(nèi)壓波動。7.1.5護理操作（如吸痰、翻身、拍背）應(yīng)提前關(guān)閉引流系統(tǒng)，操作完畢后及時恢復(fù)，防止壓力波動。7.1.6嚴格監(jiān)測血壓，控制收縮壓＜140mmHg，避免顱壓驟升。7.1.7應(yīng)動態(tài)觀察ICP數(shù)值、瞳孔及意識變化，若出現(xiàn)ICP持續(xù)升高或患者突發(fā)頭痛、惡3心、嘔吐等，應(yīng)立即匯報醫(yī)生并協(xié)助行CT復(fù)查。7.2顱內(nèi)感染7.2.1應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，操作前后均應(yīng)依照WS/T313進行手衛(wèi)生。7.2.2置管后應(yīng)保持系統(tǒng)密閉，接口處應(yīng)用無菌敷料包裹，并每日檢查有無滲液、潮濕、松脫或污染。7.2.3敷料應(yīng)保持干燥清潔，如污染或潮濕應(yīng)立即更換。7.2.4應(yīng)每日測量體溫并記錄，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙或頸強直等，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染。7.2.5應(yīng)遵醫(yī)囑在監(jiān)測開始后24小時內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，并根據(jù)CSF培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用7.2.6發(fā)現(xiàn)CSF顏色或性狀異常（渾濁、膿性或血性）時，應(yīng)立即報告醫(yī)生并留取標本送檢。7.2.7拔管時應(yīng)保持無菌操作，拔管后創(chuàng)口加壓覆蓋，并持續(xù)觀察有無滲液或感染表現(xiàn)。7.3腦脊液漏7.3.1應(yīng)確保穿刺點敷料完整，固定牢靠，防止?fàn)坷?.3.2避免因體位改變或翻身操作造成導(dǎo)管扭曲或拉脫。7.3.3如發(fā)現(xiàn)滲液，應(yīng)立即更換無菌敷料，必要時加壓包扎并匯報醫(yī)生。7.3.4應(yīng)每日觀察敷料干濕度及滲液情況，并記錄在護理文件中。7.3.5患者出現(xiàn)枕部或傷口潮濕感時，應(yīng)及時排查腦脊液漏。7.4探頭移位或斷裂7.4.1應(yīng)妥善固定導(dǎo)管及傳感器電纜線，使用醫(yī)用膠布U形固定，避免牽拉及受壓。7.4.2導(dǎo)線應(yīng)懸掛自然，不可纏繞或彎折。7.4.3每日應(yīng)檢查固定處完整性及導(dǎo)線松緊度，發(fā)現(xiàn)松動應(yīng)及時加固。7.4.4若ICP數(shù)值異常、波形紊亂或突然為零，應(yīng)立即排查導(dǎo)管位置并匯報醫(yī)生。7.4.5搬動患者、體位改變及轉(zhuǎn)運時，應(yīng)暫時關(guān)閉引流系統(tǒng)并固定導(dǎo)管，操作完畢后復(fù)核導(dǎo)管深度。7.5顱內(nèi)壓過度下降或升高7.5.1應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑設(shè)定引流系統(tǒng)高度，一般控制在側(cè)腦室平面上10～15cm。7.5.2引流袋高度調(diào)整應(yīng)緩慢進行，避免顱內(nèi)壓力驟變。7.5.3應(yīng)每小時記錄ICP值，若持續(xù)低于5mmHg或高于20mmHg，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。7.5.4避免患者劇烈咳嗽、用力排便、躁動及疼痛等誘發(fā)顱壓升高的因素。7.5.5應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，保持平穩(wěn)的神經(jīng)狀態(tài)。8并發(fā)癥的早期識別8.1護士應(yīng)至少每小時監(jiān)測一次生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及ICP變化，必要時縮短至30分鐘一次。8.2顱內(nèi)出血的早期識別要點8.2.1患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、惡心、噴射性嘔吐、意識障礙或偏癱；48.2.2瞳孔不等大或反射遲鈍；8.2.3IC數(shù)值持續(xù)上升超過20mmHg且不緩解；8.2.4引流液由清亮變?yōu)檠曰蝾伾由睢?.3顱內(nèi)感染的早期識別要點8.3.1體溫升高(≥38℃)或伴寒戰(zhàn)；8.3.2頭痛、頸強直、意識改變；8.3.3引流液混濁、呈膿性或帶絮狀物；8.3.4CSF檢驗示白細胞升高、糖下降或細菌培養(yǎng)陽性8.4腦脊液漏的早期識別要點8.4.1穿刺點或頭部敷料潮濕；8.4.2患者枕部皮膚發(fā)涼；8.4.3體位改變時液體滲出增加；8.4.4ICP值持續(xù)偏低（<5mmHg）。8.5探頭移位的早期識別要點8.5.1監(jiān)測波形消失或不規(guī)則；8.5.2ICP數(shù)值與臨床狀態(tài)不符；8.5.3外露導(dǎo)管長度變化；8.5.4傳感器連接處松脫。8.6發(fā)現(xiàn)任何上述表現(xiàn)時，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助實施相應(yīng)檢查。9并發(fā)癥的處置原則9.1總體原則9.1.1并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止相關(guān)操作并進行現(xiàn)場評估。9.1.2護士應(yīng)在2分鐘內(nèi)報告主管醫(yī)生或科室負責(zé)人，并啟動應(yīng)急處置流程。9.1.3同時監(jiān)測生命體征、血壓、SpO2及ICP變化，保持呼吸道通暢。9.1.4所有處置過程應(yīng)詳細記錄時間、措施及效果。9.29.2顱內(nèi)出血的處置9.2.1立即停止引流，保持頭部抬高30°,避免顱壓進一步升高。9.2.2監(jiān)測ICP和血壓，保持收縮壓＜140mmHg。9.2.3建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓、脫水或止血治療。9.2.4協(xié)助醫(yī)生行頭顱CT檢查評估出血范圍。9.2.5若患者出現(xiàn)意識喪失或呼吸異常，應(yīng)立即氣道管理并準備搶救。9.3顱內(nèi)感染的處置9.3.1立即送CSF標本行細菌學(xué)檢查及藥敏試驗。9.3.2遵醫(yī)囑調(diào)整或啟動經(jīng)驗性抗生素治療。9.3.3保持引流系統(tǒng)密閉，如污染嚴重需整體更換裝置。9.3.4加強口腔護理及皮膚清潔，防止繼發(fā)感染。59.3.5每日復(fù)評感染指標（體溫、白細胞、C反應(yīng)蛋白、CSF指標）。9.4腦脊液漏的處置9.4.1立即更換敷料并加壓包扎，保持傷口干燥。9.4.2根據(jù)醫(yī)生指示適當(dāng)降低引流高度或關(guān)閉引流管。9.4.3持續(xù)滲漏者需影像學(xué)檢查排除顱底缺損。9.4.4觀察ICP值及意識變化，防止繼發(fā)感染。9.5探頭斷裂或移位的處置9.5.1立即停止監(jiān)測并固定外露導(dǎo)管，防止空氣進入顱內(nèi)。9.5.2切勿擅自拔除殘殘端，應(yīng)匯報醫(yī)生處理。9.5.3記錄異常發(fā)生時間、原因及措施。9.5.4必要時重新置管并恢復(fù)監(jiān)測。9.6報告與記錄要求9.6.1所有并發(fā)癥應(yīng)于24小時內(nèi)完成報告。記錄內(nèi)容包括并發(fā)癥類型、時間、表現(xiàn)、處理措施、結(jié)果及責(zé)任人。9.6.2科室應(yīng)定期匯總分析并發(fā)癥發(fā)生率并開展質(zhì)量改進。10并發(fā)癥的監(jiān)測與隨訪10.1每日應(yīng)記錄并發(fā)癥風(fēng)險評估、觀察結(jié)果與處理措施。10.2拔管后應(yīng)繼續(xù)觀察至少24小時。10.3感染或出血患者出院后應(yīng)建立電話或門診隨訪機制，監(jiān)測神經(jīng)功能恢復(fù)情況。11健康教育11.1應(yīng)向患者及陪護人員說明有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測目的及潛在風(fēng)險。11.2指導(dǎo)其避免牽拉、觸碰監(jiān)測裝置。11.3教育其識別感染、出血、頭痛等異常癥狀并及時報告。11.4出院時應(yīng)指導(dǎo)患者保持頭部傷口清潔，遵醫(yī)囑復(fù)診。67參考文獻[1]YY/T1287.2—2016.顱腦外引流系統(tǒng)第2部分：腰椎穿刺腦脊液外引流收集裝置[S].[2]YY/T1287.3—2016.顱腦外引流系統(tǒng)第3部分：顱腦外引流導(dǎo)管[S].[3]T/GDNAS027—2023.經(jīng)腦室外引流裝置連接壓力傳感器行顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)[S].[4]LeRouxP,MenonDK,CiterioG,etal.ConsensussummarystatementoftheInternationalMultidisciplinaryConsensusConferenceonMultimodalityMonitoringinNeurocriticalCare:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheNeurocriticalCareSocietyandtheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine[J].NeurocritCare,2014,21(Suppl2):S1–S26.doi:10.1007/s12028-014-0041-5.[5]CarneyN,TottenAM,O’ReillyC,etal.GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury,FourthEdition[J].Neurosurgery,2017,80(1):6–15.doi:10.1227/NEU.0000000000001432.[6]HawrylukGWJ,AguileraS,BukiA,etal.Amanagementalgorithmforpatientswithintracranialpressuremonitoring:theSeattleInternationalSevereTraumaticBrainInjuryConsensusConference(SIBICC)[J].IntensiveCareMed,2019,45(12):1783–1794.doi:10.1007/s00134-019-05805-9.[7]GreenbergSM,ZiaiWC,CordonnierC,etal.2022GuidelinefortheManagementofPatientsWithSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2022,53(7):