第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁健康保險從業(yè)人員考試及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.健康保險產(chǎn)品中，針對特定疾病提供保障的險種被稱為（）。

（）A.意外傷害保險

（）B.意外醫(yī)療險

（）C.重大疾病保險

（）D.殘疾保險

2.以下哪項(xiàng)不屬于健康保險理賠的“三醫(yī)”管理范疇？（）

（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

（）B.藥品管理

（）C.診療項(xiàng)目管理

（）D.病歷管理

3.根據(jù)中國銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》，健康保險產(chǎn)品的主要分類不包括（）。

（）A.醫(yī)療費(fèi)用保險

（）B.重大疾病保險

（）C.生存保險

（）D.意外傷害保險

4.病歷資料中，對疾病診斷起決定性作用的部分是（）。

（）A.醫(yī)囑記錄

（）B.檢查檢驗(yàn)報(bào)告

（）C.病例摘要

（）D.主訴與現(xiàn)病史

5.以下哪種情況不屬于健康保險的“如實(shí)告知”義務(wù)范疇？（）

（）A.投保人是否吸煙

（）B.投保人既往病史

（）C.投保人職業(yè)類別

（）D.投保人身高體重

6.健康保險核保中，屬于“除外承?！钡那闆r是（）。

（）A.投保人年齡超出最高承保年齡

（）B.投保人患有輕微慢性病

（）C.投保人酒駕導(dǎo)致事故

（）D.投保人因感冒住院

7.健康保險理賠中，屬于“定額給付型”保險金支付的是（）。

（）A.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

（）B.住院津貼

（）C.手術(shù)費(fèi)報(bào)銷

（）D.門診費(fèi)用補(bǔ)償

8.根據(jù)國際疾病分類（ICD-10），糖尿病屬于（）。

（）A.心血管疾病

（）B.內(nèi)分泌疾病

（）C.呼吸系統(tǒng)疾病

（）D.神經(jīng)系統(tǒng)疾病

9.健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，保證續(xù)保條款的核心目的是（）。

（）A.降低保險公司賠付率

（）B.限制投保人續(xù)保權(quán)利

（）C.維持參保人持續(xù)保障

（）D.提高產(chǎn)品費(fèi)率彈性

10.以下哪項(xiàng)不屬于健康保險費(fèi)用審核的“合理醫(yī)療原則”范疇？（）

（）A.檢查項(xiàng)目必要性

（）B.藥品劑量合理性

（）C.診療方案適配性

（）D.住院時間經(jīng)濟(jì)性

11.健康保險產(chǎn)品中，屬于“免賠額”條款作用的是（）。

（）A.降低保費(fèi)水平

（）B.減少理賠次數(shù)

（）C.控制不合理支出

（）D.提高保障額度

12.根據(jù)中國《保險法》，健康保險合同中，保險公司解除合同的條件不包括（）。

（）A.投保人未如實(shí)告知健康狀況

（）B.投保人欠繳保費(fèi)超過一定期限

（）C.保險金額超出實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用

（）D.投保人故意制造保險事故

13.健康保險理賠中，屬于“先賠后補(bǔ)”模式的是（）。

（）A.門急診費(fèi)用報(bào)銷

（）B.住院醫(yī)療費(fèi)用

（）C.重大疾病賠付

（）D.外購藥品費(fèi)用

14.健康保險產(chǎn)品中，與“等待期”條款相關(guān)的主要風(fēng)險是（）。

（）A.保險公司經(jīng)營風(fēng)險

（）B.投保人道德風(fēng)險

（）C.醫(yī)療費(fèi)用通脹風(fēng)險

（）D.診療技術(shù)更新風(fēng)險

15.健康保險核保中，屬于“標(biāo)準(zhǔn)體”承保的是（）。

（）A.患有嚴(yán)重心臟病投保者

（）B.長期服藥高血壓患者

（）C.健康狀況良好者

（）D.有家族遺傳病史者

16.健康保險理賠中，屬于“既往癥”條款排除的是（）。

（）A.投保前已確診的疾病

（）B.投保后首次發(fā)作的疾病

（）C.投保前穩(wěn)定控制的慢性病

（）D.投保前未確診的亞健康狀態(tài)

17.健康保險產(chǎn)品中，屬于“共保”模式的是（）。

（）A.保險公司與醫(yī)院聯(lián)合經(jīng)營

（）B.多家保險公司分?jǐn)傎r付

（）C.投保人自行墊付費(fèi)用

（）D.保險公司代醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用

18.根據(jù)中國《個人所得稅法》，健康保險理賠獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償（）。

（）A.全部免征個稅

（）B.部分抵扣應(yīng)納稅所得額

（）C.全部納入應(yīng)納稅所得額

（）D.僅門診費(fèi)用可抵扣

19.健康保險理賠中，屬于“醫(yī)療必要原則”要求的是（）。

（）A.不得使用非醫(yī)保藥品

（）B.優(yōu)先選擇昂貴診療方案

（）C.必須使用進(jìn)口醫(yī)療器械

（）D.可根據(jù)個人喜好選擇醫(yī)院

20.健康保險產(chǎn)品中，屬于“免賠額遞減”設(shè)計(jì)的是（）。

（）A.投保年度內(nèi)累計(jì)免賠額降低

（）B.單次醫(yī)療費(fèi)用免賠額提高

（）C.住院天數(shù)增加免賠額

（）D.輕癥免賠額高于重癥

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

21.健康保險理賠中，需要審核的病歷材料通常包括（）。

（）A.醫(yī)療費(fèi)用清單

（）B.病歷首頁

（）C.檢查檢驗(yàn)報(bào)告

（）D.醫(yī)生診斷證明

（）E.投保人身份證復(fù)印件

22.健康保險產(chǎn)品中，常見的費(fèi)用審核要點(diǎn)包括（）。

（）A.診療項(xiàng)目與疾病診斷相關(guān)性

（）B.藥品使用適應(yīng)癥符合性

（）C.醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保目錄

（）D.住院時間與病情嚴(yán)重程度匹配性

（）E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核

23.健康保險核保中，屬于“增額承?！钡那闆r是（）。

（）A.投保人患有輕度糖尿病

（）B.投保人長期吸煙

（）C.投保人職業(yè)風(fēng)險較高

（）D.投保人既往有賠付記錄

（）E.投保人年齡接近標(biāo)準(zhǔn)體上限

24.健康保險合同中，屬于“如實(shí)告知”義務(wù)的內(nèi)容包括（）。

（）A.投保人家庭成員健康狀況

（）B.投保人既往手術(shù)史

（）C.投保人飲酒習(xí)慣

（）D.投保人駕車記錄

（）E.投保人職業(yè)暴露史

25.健康保險理賠中，屬于“合理醫(yī)療原則”審核的內(nèi)容包括（）。

（）A.檢查項(xiàng)目必要性

（）B.藥品劑量合理性

（）C.診療方案適配性

（）D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級限制

（）E.投保人自費(fèi)比例

26.健康保險產(chǎn)品中，屬于“免賠額”條款設(shè)計(jì)目的的是（）。

（）A.降低道德風(fēng)險

（）B.控制醫(yī)療費(fèi)用支出

（）C.提高參保人就醫(yī)積極性

（）D.減少保險公司賠付壓力

（）E.增加產(chǎn)品費(fèi)率競爭力

27.健康保險理賠中，屬于“既往癥”條款排除的是（）。

（）A.投保前已確診的疾病

（）B.投保后首次發(fā)作的疾病

（）C.投保前穩(wěn)定控制的慢性病

（）D.投保前未確診的亞健康狀態(tài)

（）E.投保人遺傳性疾病

28.健康保險核保中，屬于“標(biāo)準(zhǔn)體”承保的是（）。

（）A.健康狀況良好者

（）B.有輕微既往病史者

（）C.職業(yè)風(fēng)險一般者

（）D.年齡在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)者

（）E.經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越者

29.健康保險產(chǎn)品中，常見的“等待期”設(shè)計(jì)目的包括（）。

（）A.防止逆向選擇

（）B.降低保險公司賠付率

（）C.鼓勵參保人長期持有

（）D.增加產(chǎn)品費(fèi)率穩(wěn)定性

（）E.減少理賠糾紛

30.健康保險理賠中，屬于“醫(yī)療必要原則”要求的是（）。

（）A.不得使用非醫(yī)保藥品

（）B.優(yōu)先選擇昂貴診療方案

（）C.必須使用進(jìn)口醫(yī)療器械

（）D.可根據(jù)個人喜好選擇醫(yī)院

（）E.檢查項(xiàng)目需與疾病診斷相關(guān)

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.健康保險理賠中，所有醫(yī)療費(fèi)用都需要經(jīng)過保險公司審核。

32.投保人未如實(shí)告知既往病史，保險公司有權(quán)解除合同且不退還保費(fèi)。

33.健康保險產(chǎn)品中的“免賠額”條款會降低產(chǎn)品的實(shí)際保障水平。

34.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級越高，健康保險理賠審核就越嚴(yán)格。

35.健康保險理賠中，病歷首頁必須包含患者性別、年齡、診斷名稱等信息。

36.健康保險核保中，標(biāo)準(zhǔn)體承保意味著投保人沒有任何健康風(fēng)險。

37.健康保險產(chǎn)品中的“保證續(xù)?！睏l款意味著保險公司必須無條件接受續(xù)保申請。

38.健康保險理賠中，門診費(fèi)用通常比住院費(fèi)用更容易獲得賠付。

39.健康保險合同中，保險公司解除合同的通知必須在收到理賠申請后30日內(nèi)發(fā)出。

40.根據(jù)中國《保險法》，健康保險產(chǎn)品不得設(shè)置免賠額條款。

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

41.健康保險理賠中，屬于“______”原則要求的是檢查項(xiàng)目必須與疾病診斷相關(guān)。

42.健康保險產(chǎn)品中，與“______”條款相關(guān)的主要風(fēng)險是投保人故意制造保險事故。

43.健康保險核保中，屬于“______”承保的是健康狀況良好且無既往病史的投保人。

44.健康保險理賠中，屬于“______”條款排除的是投保前已確診的疾病。

45.健康保險合同中，保險公司解除合同的條件必須在合同條款中明確約定。

46.健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，保證續(xù)保條款的核心目的是維持參保人______。

47.健康保險理賠中，屬于“______”模式的是先墊付費(fèi)用后報(bào)銷。

48.健康保險核保中，屬于“______”的情況是投保人患有嚴(yán)重心臟病。

49.健康保險產(chǎn)品中，與“______”條款相關(guān)的是醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保目錄。

50.健康保險理賠中，屬于“______”要求的是不得使用非醫(yī)保藥品。

五、簡答題（共25分，第51題8分，第52題9分，第53題8分）

51.簡述健康保險理賠中“合理醫(yī)療原則”的主要內(nèi)容及其意義。

52.結(jié)合實(shí)際案例，分析健康保險核保中“既往癥”條款的應(yīng)用場景及潛在風(fēng)險。

53.健康保險產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，常見的費(fèi)用審核要點(diǎn)有哪些？如何通過審核控制理賠風(fēng)險？

六、案例分析題（共20分）

案例背景：某投保人張某，30歲，職業(yè)為程序員，投保了一份保額50萬元的百萬醫(yī)療險。理賠時提交了以下材料：

（1）門診病歷：顯示張某因“急性腸胃炎”就診，醫(yī)生開具了抗生素及止瀉藥；

（2）費(fèi)用清單：總計(jì)800元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)600元，自費(fèi)藥200元；

（3）補(bǔ)充材料：張某自述近一周因工作壓力大，飲食不規(guī)律導(dǎo)致發(fā)病。

問題：

（1）根據(jù)健康保險理賠流程，該案例需要進(jìn)一步審核哪些材料？為什么？

（2）分析該案例可能存在的理賠風(fēng)險點(diǎn)，并提出相應(yīng)的審核措施。

（3）總結(jié)健康保險理賠審核中“合理醫(yī)療原則”的應(yīng)用要點(diǎn)。

參考答案及解析

一、單選題

1.C

解析：重大疾病保險是針對特定疾病提供保障的險種，符合題干描述。A選項(xiàng)是意外傷害保險，B選項(xiàng)是意外醫(yī)療險，D選項(xiàng)是殘疾保險，均不符合題意。

2.D

解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品管理和診療項(xiàng)目管理屬于“三醫(yī)”管理范疇，病歷管理不屬于該范疇。

3.C

解析：根據(jù)《健康保險管理辦法》，健康保險產(chǎn)品主要分為醫(yī)療費(fèi)用保險、重大疾病保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險等，生存保險不屬于健康保險范疇。

4.C

解析：病例摘要是對整個病例的核心內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對疾病診斷起決定性作用。

5.D

解析：如實(shí)告知義務(wù)主要涉及投保人的健康狀況、職業(yè)、吸煙習(xí)慣等可能影響風(fēng)險評估的信息，身高體重不屬于如實(shí)告知范疇。

6.C

解析：酒駕導(dǎo)致的事故屬于投保人故意行為，保險公司有權(quán)拒絕賠付。A、B、D選項(xiàng)均屬于可承?；蜉p微風(fēng)險情況。

7.B

解析：住院津貼是定額給付型保險金，根據(jù)住院天數(shù)或天數(shù)計(jì)算賠付，無需報(bào)銷實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。

8.B

解析：根據(jù)ICD-10分類，糖尿病屬于內(nèi)分泌疾病。

9.C

解析：保證續(xù)保條款的核心目的是確保參保人能夠持續(xù)獲得健康保障，避免因健康狀況變化被拒保。

10.D

解析：合理醫(yī)療原則主要審核檢查項(xiàng)目必要性、藥品劑量合理性、診療方案適配性等，住院時間經(jīng)濟(jì)性不屬于該范疇。

11.C

解析：免賠額條款通過設(shè)置一定金額的門檻，控制不合理支出，降低道德風(fēng)險。

12.C

解析：根據(jù)《保險法》，保險公司解除健康保險合同的條件包括未如實(shí)告知健康狀況、欠繳保費(fèi)等，但保險金額超出實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不屬于解除條件。

13.D

解析：外購藥品費(fèi)用通常需要先墊付后報(bào)銷，屬于“先賠后補(bǔ)”模式。

14.B

解析：等待期條款的主要目的是防止投保人僅因預(yù)期發(fā)生疾病而投保，屬于控制道德風(fēng)險的措施。

15.C

解析：健康狀況良好者屬于標(biāo)準(zhǔn)體承保范疇，其他選項(xiàng)均涉及不同程度的風(fēng)險因素。

16.A

解析：既往癥條款排除的是投保前已確診的疾病，屬于已存在健康風(fēng)險的排除情況。

17.B

解析：共保模式是指多家保險公司分?jǐn)傎r付責(zé)任，降低單家公司的風(fēng)險。

18.B

解析：根據(jù)《個人所得稅法》，健康保險理賠獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可部分抵扣應(yīng)納稅所得額，具體比例按政策規(guī)定執(zhí)行。

19.A

解析：合理醫(yī)療原則要求檢查項(xiàng)目必須與疾病診斷相關(guān)，避免過度醫(yī)療。

20.A

解析：免賠額遞減設(shè)計(jì)是指投保年度內(nèi)累計(jì)免賠額隨著年度賠付金額增加而降低，鼓勵參保人長期持有。

二、多選題

21.ABCD

解析：病歷材料包括醫(yī)療費(fèi)用清單、病歷首頁、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)生診斷證明，E選項(xiàng)不屬于病歷材料范疇。

22.ABCD

解析：費(fèi)用審核要點(diǎn)包括診療項(xiàng)目與疾病診斷相關(guān)性、藥品使用適應(yīng)癥符合性、醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保目錄、住院時間與病情嚴(yán)重程度匹配性，E選項(xiàng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核，不屬于費(fèi)用審核范疇。

23.CE

解析：增額承保是指對標(biāo)準(zhǔn)體投保人給予一定優(yōu)惠條件，C、E選項(xiàng)屬于低風(fēng)險因素，A、B、D選項(xiàng)屬于較高風(fēng)險因素。

24.ABCDE

解析：如實(shí)告知義務(wù)包括家庭成員健康狀況、既往手術(shù)史、飲酒習(xí)慣、駕車記錄、職業(yè)暴露史等可能影響風(fēng)險評估的信息。

25.ABC

解析：合理醫(yī)療原則審核內(nèi)容包括檢查項(xiàng)目必要性、藥品劑量合理性、診療方案適配性，D、E選項(xiàng)屬于其他審核要點(diǎn)。

26.ABDE

解析：免賠額條款設(shè)計(jì)目的包括降低道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高費(fèi)率競爭力，C選項(xiàng)與鼓勵就醫(yī)積極性無關(guān)，E選項(xiàng)屬于產(chǎn)品設(shè)計(jì)考量而非條款目的。

27.ACD

解析：既往癥條款排除投保前已確診的疾病、投保前穩(wěn)定控制的慢性病、投保前未確診的亞健康狀態(tài)，B選項(xiàng)屬于首次發(fā)作疾病，不屬于排除情況。

28.ABCD

解析：標(biāo)準(zhǔn)體承保是指健康狀況良好且無既往病史的投保人，C、D選項(xiàng)屬于標(biāo)準(zhǔn)體范疇，A、B選項(xiàng)屬于輕微風(fēng)險因素。

29.AB

解析：等待期設(shè)計(jì)目的包括防止逆向選擇、降低賠付率，C、D、E選項(xiàng)屬于等待期帶來的其他影響。

30.AE

解析：合理醫(yī)療原則要求檢查項(xiàng)目需與疾病診斷相關(guān)，不得使用非醫(yī)保藥品，B、C、D選項(xiàng)不屬于合理醫(yī)療原則范疇。

三、判斷題

31.√

32.√

33.√

解析：免賠額條款意味著部分醫(yī)療費(fèi)用需要由投保人自行承擔(dān)，降低產(chǎn)品的實(shí)際保障水平。

34.×

解析：理賠審核嚴(yán)格程度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級無直接關(guān)系，主要取決于費(fèi)用合理性及合規(guī)性。

35.√

36.×

解析：標(biāo)準(zhǔn)體承保意味著投保人健康風(fēng)險較低，但并非完全沒有健康風(fēng)險。

37.×

解析：保證續(xù)保條款意味著保險公司必須接受續(xù)保申請，但可能存在續(xù)保費(fèi)率調(diào)整等限制。

38.×

解析：門診費(fèi)用通常需要符合醫(yī)保報(bào)銷比例要求，且部分情況需要經(jīng)過審核，未必更容易賠付。

39.×

解析：保險公司解除合同的通知必須在收到理賠申請后15日內(nèi)發(fā)出，具體時限按合同約定或法規(guī)執(zhí)行。

40.×

解析：健康保險產(chǎn)品可以設(shè)置免賠額條款，但需符合監(jiān)管要求。

四、填空題

41.合理醫(yī)療

42.道德風(fēng)險

43.標(biāo)準(zhǔn)

44.既往癥

45.合同條款

46.持續(xù)保障

47.先賠后補(bǔ)

48.增額承保

49.醫(yī)保目錄

50.合理醫(yī)療

五、簡答題

51.答：

①合理醫(yī)療原則要求醫(yī)療檢查、治療、藥品使用必須與疾病診斷相關(guān)，不得過度醫(yī)療。

②主要包括：