《中醫(yī)內科學》積聚教案一、教學基本信息課程名稱：中醫(yī)內科學授課對象：中醫(yī)專業(yè)本科三年級學生（已完成《中醫(yī)基礎理論》《中醫(yī)診斷學》《中藥學》《方劑學》學習，掌握氣血津液病證基本診療邏輯）授課學時：2學時（90分鐘）授課類型：理論精講+案例研討課對應教材：全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》（田德祿、蔡光先主編）中“氣血津液病證”章節(jié)的“積聚”內容二、教學目標（一）知識目標掌握積聚的定義（以腹內結塊、或痛或脹為主要臨床表現(xiàn)的病證，積屬有形、固定不移、痛有定處，聚屬無形、聚散無常、痛無定處）、核心病機（氣機阻滯、瘀血內結，病久累及脾腎）及診斷要點（癥狀特點、病史、輔助檢查）。理解積聚的病因（情志失調、飲食不節(jié)、感受外邪、久病體虛）與病機演變（聚證從氣滯為主→日久成瘀轉積證；積證從瘀血內結→耗傷氣血→虛實夾雜）。熟悉積聚的辨證分型（聚證：肝氣郁結證、食滯痰阻證；積證：氣滯血阻證、瘀血內結證、正虛瘀結證）及各證型的治法、代表方劑，了解積聚的預防調護措施。（二）能力目標能夠結合患者癥狀、舌苔、脈象及病史，區(qū)分積證與聚證，并對積聚進行辨證分型，準確匹配治法與方藥。初步具備鑒別積聚與痞滿、鼓脹等相似病證的能力，能針對臨床案例提出“攻補兼施”的中醫(yī)診療思路。（三）情感態(tài)度與價值觀目標認識中醫(yī)對積聚“分期論治、虛實兼顧”的診療優(yōu)勢，樹立“緩治其本、急治其標”的辨證施治理念，理解慢性腫塊性疾病“長期調理、防惡變”的重要性。培養(yǎng)對慢性病患者的耐心與關懷意識，重視積聚早期干預，強化“未病先防、既病防變”的中醫(yī)治未病思想。三、教學重難點（一）教學重點積聚的核心區(qū)別（積屬有形、固定不移、痛有定處，病屬血分；聚屬無形、聚散無常、痛無定處，病屬氣分）及共同臨床表現(xiàn)（腹內結塊、或痛或脹）。積聚的核心病機（氣機阻滯、瘀血內結）與“攻補兼施”的治療原則（聚證初期以理氣散結為主，積證需兼顧活血化瘀與扶正補虛）。積聚各證型的辨證要點、治法及代表方劑（如聚證肝氣郁結證用逍遙散，積證瘀血內結證用膈下逐瘀湯）。（二）教學難點積聚病機的演變規(guī)律（聚證日久成積的病理轉化過程，如肝氣郁結日久→氣滯血瘀→形成積塊；積證日久→耗傷氣血→正虛瘀結）。積聚與相似病證的鑒別（如痞滿以脘腹痞悶為主、無結塊；鼓脹以腹大如鼓、皮色蒼黃為主，結塊多為伴隨癥狀）。臨床中積聚虛實夾雜證型的辨證與方藥加減（如瘀血內結兼氣虛者，需在活血化瘀基礎上兼顧益氣；正虛瘀結兼痰濁者，需在扶正補虛中佐以化痰散結）。四、教學方法與工具（一）教學方法講授法：系統(tǒng)講解積聚的定義、病因病機、診斷、辨證論治，結合“積聚病機轉化示意圖”梳理邏輯，突出“積與聚的區(qū)別”及“攻補兼施”治則。案例分析法：選取《中醫(yī)內科學》經典案例及臨床真實案例（如“中年女性，腹脹伴左下腹結塊3月，情緒波動時加重”），引導學生拆解辨證思路，區(qū)分積證與聚證。對比教學法：通過表格對比積證與聚證、積聚與痞滿/鼓脹的核心區(qū)別，強化診斷鑒別能力?；佑懻摲ǎ簢@“積聚患者如何把握‘攻’與‘補’的時機”“老年積證患者的調護重點”等問題展開討論，激發(fā)學生思考。（二）教學工具多媒體課件（PPT，含積聚患者腹部結塊示意圖、病機轉化流程圖、辨證分型表格、經典方劑組成）、《中醫(yī)內科學》教材（學生自備）、案例材料手冊（提前打印分發(fā)給學生）、板書用“積聚診療框架圖”（現(xiàn)場書寫或提前繪制）。五、教學過程設計（一）導入新課：從臨床現(xiàn)象到病證認知（8分鐘）情境提問：“同學們，若遇到一位患者——反復腹脹，有時摸到腹部有‘硬塊’，情緒不好時‘硬塊’更明顯，偶爾還會腹痛，這種‘腹內結塊、或痛或脹’的癥狀，在中醫(yī)里屬于什么病證？大家知道這種病證還分‘有形’和‘無形’嗎？”史料引入：簡要介紹中醫(yī)對積聚的認知歷史（如《黃帝內經》稱“積”為“癥瘕”，《難經》明確“積者，陰氣也，聚者，陽氣也”，《金匱要略》提出“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，輾轉痛移”），說明積聚涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學“腹部腫瘤、肝脾腫大、腹腔積液、腸梗阻”等疾病中以“腹內結塊”為主要表現(xiàn)的類型。定義導入：總結學生回答，引出“積聚”的定義——以腹內結塊、或痛或脹為主要表現(xiàn)的病證，其中“積”屬有形、固定不移、痛有定處，病在血分；“聚”屬無形、聚散無常、痛無定處，病在氣分，今天我們深入學習其中醫(yī)診療體系。（二）核心內容講解（62分鐘）模塊1：積聚的病因病機（15分鐘）病因分析（結合生活與臨床實例）情志失調：長期郁怒傷肝，或憂思傷脾，導致肝氣郁結、脾氣不暢，氣機阻滯日久成瘀（舉例：職場人士長期焦慮，出現(xiàn)腹脹、腹部結塊，情緒波動時癥狀加重）。飲食不節(jié)：過食肥甘厚味、生冷寒涼，損傷脾胃，痰濕內生，阻滯氣機；或飲食不規(guī)律，氣血生化不足，臟腑失養(yǎng)（舉例：長期暴飲暴食者，出現(xiàn)腹脹、食后加重，甚至摸到腹部硬塊）。感受外邪：外感寒濕之邪，侵襲脾胃，脾失健運，濕濁內停，阻滯氣機；或邪毒侵襲，日久入絡，瘀血內結（舉例：長期居住潮濕環(huán)境者，出現(xiàn)腹脹、腹部結塊，伴畏寒、大便溏?。?。久病體虛：慢性疾病（如胃痛、脅痛）日久不愈，耗傷氣血，臟腑功能失調，氣機阻滯、瘀血內結（舉例：慢性肝病患者，日久出現(xiàn)肝脾腫大，形成積塊）。病機梳理（結合示意圖）核心病機：氣機阻滯、瘀血內結（聚證初期以氣滯為主，無明顯血瘀；積證以瘀血內結為主，常伴氣滯）。病機演變：①聚證：肝氣郁結/食滯痰阻→氣機不暢→聚散無常（初期實證，日久氣滯成瘀→轉為積證）；②積證：氣滯血阻→瘀血內結→日久耗傷氣血→正虛瘀結（從實到虛，或虛實夾雜）；病位：主要在肝、脾，涉及腎（脾腎陽虛則痰濕難化，腎陰虧虛則瘀血難消）。模塊2：積聚的診斷與鑒別診斷（12分鐘）診斷要點癥狀特點：聚證：腹內結塊聚散無常，或左或右，或上或下，伴腹脹、腹痛，痛無定處；積證：腹內結塊固定不移，按之有形，伴腹痛，痛有定處，日久可伴消瘦、乏力、貧血；病史：多有情志失調、飲食不節(jié)、慢性病史，病程較長，逐漸加重。輔助檢查：中醫(yī)：舌脈（聚證苔薄白、脈弦；積證初期舌紫暗有瘀斑、脈澀，后期舌淡苔薄、脈細弱）；西醫(yī)：腹部B超、CT（明確結塊位置與性質）、血常規(guī)（判斷是否貧血）、腫瘤標志物（排除惡性腫瘤）。鑒別診斷（表格對比）|病證|核心癥狀|結塊特點|病機特點|輔助檢查差異||--------|-------------------------|-------------------------|-------------------------|-----------------------------||聚證|腹內結塊，或痛或脹|無形，聚散無常，痛無定處|氣機阻滯（病在氣分）|腹部B超多無明顯器質性改變||積證|腹內結塊，腹痛固定|有形，固定不移，痛有定處|瘀血內結（病在血分）|腹部B超/CT可見實質性腫塊或腫大臟器||痞滿|脘腹痞悶不舒，無結塊|無明顯結塊，僅覺脹滿|脾胃氣機失調，升降失常|無特異性，胃鏡多示慢性炎癥||鼓脹|腹大如鼓，皮色蒼黃，青筋暴露|結塊多為伴隨癥狀，以腹脹為主|肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中|腹部B超/CT示腹腔積液，肝脾腫大|模塊3：積聚的辨證論治（25分鐘）辨證要點辨積與聚：聚證屬氣分，結塊無形、聚散無常；積證屬血分，結塊有形、固定不移。辨虛實：聚證初期多實（氣滯、食滯），日久可虛；積證初期多實（氣滯血阻、瘀血內結），后期多虛（正虛瘀結）或虛實夾雜。辨病位：病在肝（結塊在脅下，伴情緒抑郁）、病在脾（結塊在脘腹，伴食少、乏力）。分型論治（結合案例與方劑）聚證：肝氣郁結證癥狀：腹內結塊聚散無常，腹脹脅痛，情緒抑郁，噯氣呃逆，苔薄白，脈弦。病機：肝氣郁結，氣機阻滯。治法：疏肝解郁，行氣散結。方劑：逍遙散（方解：柴胡、白芍疏肝柔肝；當歸、白術、茯苓健脾養(yǎng)血；薄荷、生姜理氣和中；脅痛明顯加香附、郁金，噯氣加沉香、旋覆花）。案例：患者，女，32歲，腹脹伴脅下“結塊”1月，情緒差時結塊明顯，噯氣后緩解，苔薄白，脈弦。辨證為肝氣郁結證，予逍遙散加減，服藥2周后腹脹減輕，結塊消失。聚證：食滯痰阻證癥狀：腹內結塊，按之柔軟，腹脹腹痛，噯腐吞酸，惡心嘔吐，苔白膩，脈滑。病機：食滯脾胃，痰濕內生，阻滯氣機。治法：消食導滯，化痰散結。方劑：六磨湯（方解：木香、沉香、檳榔行氣導滯；大黃、枳實、烏藥消食化痰；惡心嘔吐加半夏、陳皮，腹脹加厚樸、萊菔子）。積證：氣滯血阻證癥狀：腹內結塊固定不移，按之脹痛，脅肋不適，舌紫暗有瘀斑，脈澀。病機：氣滯血瘀，脈絡阻滯。治法：理氣活血，通絡消積。方劑：柴胡疏肝散合失笑散（方解：柴胡疏肝散疏肝理氣；失笑散活血化瘀；結塊明顯加三棱、莪術，脅痛加延胡索、川楝子）。積證：瘀血內結證癥狀：腹內結塊堅硬，固定不移，疼痛劇烈，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。病機：瘀血內結，脈絡阻塞。治法：活血化瘀，軟堅散結。方劑：膈下逐瘀湯（方解：桃仁、紅花、當歸、川芎活血化瘀；香附、烏藥、枳殼理氣止痛；三棱、莪術軟堅散結；疼痛劇烈加乳香、沒藥，面色晦暗加丹參、赤芍）。積證：正虛瘀結證癥狀：腹內結塊堅硬，形體消瘦，乏力懶言，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈細弱。病機：久病體虛，氣血不足，瘀血內結。治法：益氣養(yǎng)血，活血化瘀。方劑：八珍湯合化積丸（方解：八珍湯益氣養(yǎng)血；化積丸活血化瘀、軟堅散結；乏力明顯加黃芪，消瘦加熟地、枸杞子，結塊堅硬加鱉甲、牡蠣）。模塊4：積聚的預防與調護（10分鐘）預防措施情志調攝：保持心情舒暢，避免長期郁怒、憂思，通過散步、聽音樂等方式緩解壓力（防肝氣郁結）。飲食調理：規(guī)律飲食，避免暴飲暴食、過食生冷油膩；多食山藥、薏米、陳皮等健脾理氣食物，忌辛辣刺激、腌制食物（防食滯痰濕）。起居有常：規(guī)律作息，避免熬夜，適度運動（如太極拳、慢跑），增強體質（防久病體虛）。早期干預：有慢性肝病、胃病者，定期復查（如腹部B超、胃鏡），早期發(fā)現(xiàn)結塊，及時治療。護理要點病情觀察：密切監(jiān)測結塊大小、位置、疼痛變化，及患者體重、食欲、精神狀態(tài)，及時調整治療方案（如結塊增大、疼痛加重需警惕惡變）。飲食護理：聚證患者忌產氣食物（如豆類、紅薯）；積證患者予高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬果），忌堅硬、難消化食物，必要時予半流質飲食。情志護理：積聚病程長，患者易焦慮、悲觀，需多溝通鼓勵，幫助樹立治療信心；避免患者情緒激動，防止氣機阻滯加重。用藥護理：告知患者中藥需長期服用（聚證1-2個月，積證3-6個月），不可隨意停藥；服用活血化瘀藥（如桃仁、紅花）時，觀察有無出血傾向（如牙齦出血、便血），出現(xiàn)異常及時停藥。（三）案例分析與互動（10分鐘）案例呈現(xiàn)：分發(fā)案例材料——患者，男，55歲，主訴“右上腹結塊伴疼痛2月，加重1周”?，F(xiàn)癥：右上腹結塊固定不移，按之堅硬，疼痛劇烈，面色晦暗，乏力，食欲差，舌紫暗有瘀斑，脈細澀。既往有慢性乙肝病史10年。分組討論：5-6人一組，圍繞“該患者屬于積證還是聚證？辨證分型、病機、治法、方劑是什么？護理重點有哪些”展開討論，限時7分鐘。分享與點評：每組派1名代表發(fā)言（2分鐘/組），教師點評總結：患者屬積證（結塊固定、堅硬），辨證為瘀血內結證（舌紫暗有瘀斑、脈細澀），病機為瘀血內結、脈絡阻塞，治法為活血化瘀、軟堅散結，方劑選用膈下逐瘀湯，加鱉甲、牡蠣軟堅；護理需重點觀察結塊大小與疼痛變化，予高蛋白飲食，避免情緒激動，定期復查肝功能與腹部B超。（四）課堂小結與作業(yè)布置（10分鐘）小結（5分鐘）：用思維導圖回顧核心內容——積聚的定義（積與聚的區(qū)別）、病因（情志/飲食/外邪/體虛）、核心病機（氣機阻滯、瘀血內結）、各證型的辨證論治、預防調護，強調“聚證以理氣為主，積證需攻補兼施，早期干預防惡變”。作業(yè)布置（5分鐘）：基礎作業(yè)：整理積聚各證型（聚證2型、積證3型）的癥狀、病機、治法、方劑，繪制對比表格，字數(shù)不少于300字。拓展作業(yè)：選取上述案例，為患者撰寫完整的中醫(yī)診療方案（含診斷、辨證分析、治法、方藥、用法用量、調護建議），字數(shù)不少于600字；并思考“若患者后期出現(xiàn)消瘦、乏力，應如何調整方藥”。六、板書設計積聚（中醫(yī)內科學）一、定義與區(qū)別定義：腹內結塊、或痛或脹積證：有形、固定、痛定處（血分）聚證：無形、聚散、痛無定處（氣分）二、病因病機病因：情志失調、飲食不節(jié)、感受外邪、久病體虛核心病機：氣機阻滯、瘀血內結病位：肝、脾→腎（日久）演變：聚證（氣滯）→積證（血瘀）→正虛瘀結三、辨證論治1.聚證-肝氣郁結：脅脹噯氣→疏肝解郁→逍遙散2.聚證-食滯痰阻：噯腐苔膩→消食化痰→六磨湯3.積證-氣滯血阻：脹痛瘀斑→理氣活血→柴胡疏肝散合失笑散4.積證-瘀血內結：堅硬劇痛→活血軟堅→膈下逐瘀湯5.積證-正虛瘀結：消瘦乏力→益